动火安全作业票2022年10月最新版.pdf

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1、动火安全作业票动火安全作业票NO：00000001申请单位申请单位动火地点及动火部位动火地点及动火部位动火内容动火内容动动 火火 人人动动 火火 人人动火人证书编号动火人证书编号动火人证书编号动火人证书编号申请时间申请时间年年月月日日时时分分作业级别作业级别特级特级 一级一级二级二级监护人签字监护人签字监护人签字监护人签字关联的其它特殊作业关联的其它特殊作业关联的作业证编号关联的作业证编号气体分析时间气体分析时间月月日日时时分分月月日日时时分分月月日日时时分分代表性气体代表性气体分析结果分析结果/%/%分分 析析 人人风险辨识结果风险辨识结果动火作业时间动火作业时间自自年年月月日日时时分始分始

2、 至至年年月月日日时时分止分止序号序号安安全全措措施施是否涉及是否涉及确认人确认人1 1已制定作业实施方案和相应的安全风险管控措施已制定作业实施方案和相应的安全风险管控措施是是 否否2 2动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗、置换合格，达到动火条件动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗、置换合格，达到动火条件是是 否否与动火设备相连续的所有管线已断开，加盲板（与动火设备相连续的所有管线已断开，加盲板（）块，未采取水封或仅关闭阀门的）块，未采取水封或仅关闭阀门的3 3是是 否否方式代替盲板方式代替盲板动火点动火点 10m10m 范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在

3、受范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受4 4限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃是是 否否溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业动火点周围及附近的孔洞动火点周围及附近的孔洞、容井、地沟、容井、地沟、水封设施、污水井等已消除易燃物，并已、水封设施、污水井等已消除易燃物，并已5 5是是 否否采取覆盖采取覆盖、铺沙等手段进行隔离、铺沙等手段进行隔离6 6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，

4、已采取防火隔绝措施在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施是是 否否7 7用于连续检测的移动式可燃气体检测仪己配备到位用于连续检测的移动式可燃气体检测仪己配备到位是是 否否8 8配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求是是 否否动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾爆炸动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾爆炸9 9是是 否否的危险作业的危险作业动火点动火点 30m30m 内垂直空间来排放可燃气体；内垂直空间来排放可燃气体；15m15m 内垂直空间未

5、排放可燃液体；内垂直空间未排放可燃液体；10m10m 范围内范围内1010及动火点下方米同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，及动火点下方米同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10m10m 范围内未见有可燃性粉尘清范围内未见有可燃性粉尘清是是 否否扫作业扫作业电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠按他，电焊回路线已接在焊件上，把电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠按他，电焊回路线已接在焊件上，把1111是是 否否线未穿过下水井或其它设备搭接线未穿过下水井或其它设备搭接1212高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员佩戴必要的个体防护装备高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员佩戴必要的个体防护

6、装备是是 否否乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防团火装置；乙炔气瓶、氧气瓶与火源乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防团火装置；乙炔气瓶、氧气瓶与火源1313是是 否否间的距离不应小于间的距离不应小于 10m10m，两气瓶相互间距不应小于，两气瓶相互间距不应小于 5m5m1414现场配备灭火器（现场配备灭火器（）台，灭火毯（）台，灭火毯（）块，消防蒸汽带或消防水带（）块，消防蒸汽带或消防水带（）是是 否否1515其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区是是 否否其它安全措施：其它安全措施：1616编

7、制人签字：编制人签字：安全交底人安全交底人申请单位负责人确认：申请单位负责人确认：第第一一联联存存根根第第二二联联作作业业人人持持有有第第三三联联监监护护人人持持有有第第四四联联作作业业所所在在单单位位接受交底人接受交底人作业单位负责人确认意见：作业单位负责人确认意见：签字：签字：年年月月日日时时分分签字：签字：年年月月日日时时分分生产技术工程部（生产设备总监）确认意见：生产技术工程部（生产设备总监）确认意见：安全环保监察部（安全总监）确认意见：安全环保监察部（安全总监）确认意见：签字：签字：年年月月日日时时分分签字：签字：年年月月日日时时分分(特殊、一级动火）批准意见：特殊、一级动火）批准意

8、见：动火前，申请单位当班带班值班长或班长验票：动火前，申请单位当班带班值班长或班长验票：签字：签字：年年月月日日时时分分签字：签字：年年月月日日时时分分作业部门签字作业部门签字完工验收完工验收完工时间：完工时间：年年月月日日时时分分申请部门签字申请部门签字安全交底和风险告知确认卡安全交底和风险告知确认卡作业单位作业内容作业时间年月日时分至月日时分作业单位负责人作业人员签字（含监护人员）：基 本 要 求作业前，申请单位负责人和作业单位负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其它注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可进行作业。作业许可范围及作业环境：作业风险辨识结果：防范措施（工艺、设备、个体防护等）：安全交底和风险告知内容应急处置措施：其他注意事项：申请单位负责人确认签字：我单位作业人员已了解所存在的各类安全风险，且已做好各项防范措施和应急处置措施，以及其它需要注意事项的应急处置措施等。作业单位负责人签字：时间：年月日