安全监理新用表格.docx

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1、D-a1 施工总包单位资格报审表工程名称：编号；致：（监理单位）现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：上海市建设工程施工中标通知书企业营业执照、资质证书、安全生产许可证项目经理岗位证书、安全生产考核证书专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书其他：施工单位项目经理日 期审查意见：安全监理人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a2 施工分包单位资格报

2、审表工程名称：编号；致：（监理单位）经我单位审查，拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：企业营业执照、资质证书、安全生产许可证项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书审查意见：施工单位项目经理日 期审核意见：安全监理人员日期项目监理机构总

3、监理工程师日期说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须有该项目的上级单位盖红章有效。D-a3 施工单位特种作业人员报审表工程名称：编号；致：（监理单位）经我单位审查，下列特种作业人员的特殊作业人员的特种作业操作证齐全有 效。请予以审查。姓 名工 种操作证号有效期限工作单位附：特殊作业操作证份特种作业人员身份证份施工单位项目经理日 期审核意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期说明：工作单位应填写施工总包单位或施工单位名称，审核时应抽查证书原件。D-a4 施工组织设计（专项施工方案）报审表工程名称：编号：致：（监理单位）我单位已完成了工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案

4、/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。附：施工组织设计（质量计划）审批表施工组织设计修改审批表施工组织设计中的安全技术措施专项施工方案应急救援预案专家组论证审查报告审查意见：施工单位项目经理日 期审核意见：专业监理工程师日期项目监理机构总监理工程师日期说明：本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。D-a5 危险性较大工程确认报审表工程名称：编号：致：（监理单位）根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。危险

5、性较大工程名称工程规模/数量部 位计划施工日期是否需经专家组论证审查是否 是否是否 是否 是否 是否 是否 是否施工单位项目经理日 期审核意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期D-a6 大型机重机械和自升式架设设施确认报审表致：（监理单位）根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型机重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型机重机械和自升式架设设施清单。大型机重机械和自升使用号房/工程规模/数量计划施工日期自管或租赁式架设设施名称/型号部位施工单位项目经理工程名称：编号：日期审核意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期D

6、-a7 大型起重机械和自升式架设设施验收核查表致：（监理单位）根据专项施工方案，用于号房/部位的（大型机重机械和自升式架设设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以审查。附：产品合格证设备间管卡和上海市建设机械编号牌上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证建筑机械安装质量检测报告建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料其他：施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员工程名称：编号：日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期D-a8 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表致：（监理单位）现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。附：安全防护、文明施工措施费用使用计划施工

7、单位项目经理日期审查意见：安全监理人员工程名称：编号：日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期D-a9 安全防护、文明施工措施费用支付申请表致：（监理单位）我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了安全防护、文明施工措施，按照合同规定，建设单位应在年月日支付该措施费用共计人民币万元，请予以审查。附：安全防护、文明施工措施费用使用明细单安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录施工单位项目经理日期审查意见：工程名称：编号：安全监理人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期致：（监理单位）现将报送，请予以备案。附：安全生产管理制度安保体系认证证书施工单位与建设单位签订的安全生

8、产协议书施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书其他：施工单位项目经理日期D-a10备案登记表工程名称：编号：备案意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期D-a11 监理工程师通知回复单致：（监理单位）我单位接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了工作，请予以复查。详细内容：施工单位项目经理日期复查意见：工程名称：编号：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期D-a 工程复工报审表致：达华工程管理（集团）有限公司 （监理单位）我单位接到编号为D-b3 的工程暂停令后，已按要求完成了各项整改工作，请予以复查并签发工程复工指令。详细内容：1、石灰膏已进场；2、台秤已设置；3、井架（

9、提升机）已进行检测；4、砌块已送至实验室复检；5、因近二日为双休日，故空心砖及墙体的拉结筋的抗拉拔试验，定于下周一送检检测；6、现工地新增质检员安全员一名；工程名称：淮北外商康复中心编号：0017、楼层防护已做；8、提升机料台标示牌已挂设；9、各级配电箱均已按要求提高、施工机械已设接地线。施工单位项目经理日期复查意见：项目监理机构总监理工程师日期D-b1安全监理联系单工程名称：编号：致：（建设单位/施工总包单位）事由：内容：抄报：（建设单位）抄送：（施工总包单位）项目监理机构监理人员日期D-b2 监理工程师通知单工程名称：编号：致：（施工总包单位）事由：内容：整改期限：抄报：（建设单位）项目监

10、理机构监 理 人 员日 期D-b3工程停工令工程名称：编号：D-b3-001致：（施工总包单位） 事由抄报：（建设单位）项目监理机构总监理工程师日 期D-b4 安全监理工作月报工程名称第期工程形象进度（重点描述危险性较大工程施工进度）危险性较大工程专项方案的实施情况及存在安全事故隐患施工单位安全生产管理情况安全监理工、措施和效果签发的安全监理文件和指令下月安全监理计划其他总监理工程师安全监理人员日期D-c1 安全监理巡视检查记录工程名称编号巡视检查项目：抽查总包单位组织的安全生产检查项目监理机构组织的安全生产检查检查施工单位安全生产管理制度落实情况抽查施工现场特种作业人员持证上岗情况抽查施工单

11、位安全防护、文明施工措施费用使用情况检查总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工措施费用情况其他：巡视检查记录：存在问题：处理意见：项目监理机构监 理 人 员日期D-c2 危险性较大工程巡视检查记录工程名称编号危险性较大工程名称及巡视检查项目：巡视检查情况：执行工程建设强制性标准条文按专项方案实施施工施工单位专职安全生产管理人员到岗工作其他：存在问题：处理意见：项目监理机构监 理 人 员日期D-c3 大型起重机械和自升式架设设施检查记录工程名称编号总包单位设备名称安装单位检查内容：使用部位型号/编号拆除单位安装前加节升降前拆除前产品合格证：有无 产品说明书：有无设备间管卡：有无 上海市建设机械

12、编号牌：有无专项施工方案：监理已审批监理未审批进场设备与专项施工方案相符性：符合不符合分包单位资格报审：监理已审批监理未审批特种作业操作证：齐缺设备基础与专项施工方案相符性：符合不符合安全技术交底：已未检查内容：专项施工方案：监理已审批监理未审批设备附着点位置强度与专项施工方案相符性：符合不符合特种作业人员操作证：齐缺安全技术交底：已未检查内容:专项施工方案: 监理已审批监理未审批分包单位资格报审: 监理已审批监理未审批特种作业操作证：齐缺安全技术交底: 已未施工单位检查记录: 有无存在问题和处理意见:项目监理机构监 理 人 员日期D-c4施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录工程名称

13、施工单位年月序项目考核内容号安全管理文明施工脚手架基坑、模板应得施工单位分自评分监理审核扣减分扣减分记录建筑施1 工安全检查标准施工现2 场安保体系运行3 重大危险源监控4 民工权益保护5 安全资金投入“三宝”、“四口”40施工用电物料提升机与施工升降机塔吊起重吊装施工机具安全目标危险源控制策划法规、标准安保计划组织机构、权限教育培训文件控制安全物资采购、验收30分包控制施工过程控制事故应急救援安全检查纠正、预防措施内部审核安全评估安全记录监控方案、有效实施应急预案、操作性20临时建（构）筑物验收工人权益保护综合保险办理5劳动用工管理维权告示牌公示安全设施、设备和安全技术的可靠性5安全资金投入管理6一票否决项