产科急救应急预案汇总.pdf

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1、产科急救应急预案产科急救应急预案目的目的：加强产科急救管理，有效控制孕产妇死亡率和婴儿死亡率，确保母婴安全。适用范围适用范围：本预案适用于我院危重孕产妇的急救应急工作。应急原则应急原则：预防为主，常备不懈，统筹协调，分级负责，反应及时，措施果断。组织结构及职责组织结构及职责：产科急救应急领导小组：组长：副组长：组员：产科急救应急领导小组职责：1、负责医院产科急救的领导和指挥。2、负责产科急救应急措施的重大决策。产科急救应急办公室：主任：副主任：成员：产科急救应急办公室职责：1、制定产科急救的对策、措施及应急预案。2、建立及完善产科急救原则及流程。3、组织协调产科急救工作。4、组织预案演练和负责

2、产科急救体系日常管理。5、负责将会诊及抢救的危重孕产妇情况及时上报。产科急救应急专业小组：组长：副组长：组员：产科急救应急专业小组职责：1、负责本院危重、疑难孕产妇的抢救工作。2、根据孕产妇死亡及急救中诊治、抢救的薄弱环节，及时制定相应的改进措施并指导落实。3、及时完善各种抢救记录。产科急救应急流程：院内产科急救流程：1、首诊医师积极处置，同时立即报告二线医师或科主任，必要时报告应急办，由应急办组织各专业协同制定治疗方案。2、应急办到达现场后负责组织抢救：妇产科负责产科情况，由现场产科最高职称总指挥产科抢救；麻醉科负责术中患者安全；药房负责组织急救应急药品；检验室、B 超室负责随时提供抢救需要

3、的各种辅助检查。由产科总指挥指定一名医师负责记录病情并随时及患者家属沟通，指定一名护士负责记录口头医嘱及计算出入量等；请上级专家会诊时，由现场产科最高职称负责汇报病史。其它护士负责液体通道通畅，医疗物质供应及执行医嘱等；应急办负责现场协调及院内外联络。院前产科急救流程：1、妇产科接到出诊电话，询问并记录：地点、发病时间、初步诊断、目前病情、需求、联系电话等。2、不需产科现场处理的由住院医师及助产士出诊接产妇回院，需要产科现场紧急处理的由总住院医师和助产士出诊。如病情危重需要支援的，在积极抢救的情况下同时报告应急办，必要时可协助转上级医院。3、应急办在处置的同时立即报告应急领导小组，根据急救工作

4、状况进行人员、物资、设备调配。产科急救保障措施产科急救保障措施：1、医疗保障：妇产科负责实施医疗急救，应急办负责人员、物资协调，其他科室以妇产科工作为中心，协助医疗急救，保障药品、物资供应，做好妇产科急救的辅助检查准备。2、通讯及交通保障：各小组成员确保 24 小时开机，听候调遣，应急办负责急救车辆调配。3、物资保障：妇产科负责产科急救药品和器械的准备和保管；麻醉科负责麻醉急救药品和器械的准备和保管，检验科负责组织血源，药房负责急救应急药品供给，产房负责急救车内急救用品齐备。4、制度保障：实行问责制，全院医护人员及急救应急专业小组成员须严格服从应急办调遣，对不听从调遣或履行职责不力造成不良后果

5、的，医院予以相应处罚。产科抢救流程产科抢救流程1、脐带脱垂抢救规程2、甲状腺危象抢救规程3、前置胎盘的处理原则4、胎盘早剥处理原则5、羊水栓塞抢救规程6、产后失血性休克的抢救规程7、抢救规程8、心衰的治疗9、重症肝炎合并妊娠的处理原则10、妊娠期急性脂肪肝治疗原则11、围产期心衰抢救规程12、围产期心肺脑复苏抢救规程13、糖尿病酮症酸中毒的抢救规程14、急性胎儿宫内窘迫抢救规程15、新生儿心肺复苏抢救规程16、子宫破裂抢救规程17、子痫的紧急处理18、子痫抢救规程1 1、子痫的紧急处理、子痫的紧急处理1.要点：尽快控制抽搐、加强护理，防治并发症，及时终止妊娠。2.控制抽搐：安定 1025%葡萄

6、糖液 30 静脉推注（2 分钟以上）。25%硫酸镁 1025%葡萄糖液 30 静脉推注（10 分钟以上），继之用 25%硫酸镁 4050 葡萄糖液500-1000 静脉滴注。如抽搐未能及时控制时，可用冬眠一号 1/3 量加于25%葡萄糖液 20 中静脉推注（5 分钟推完），下余 2/3 量加于 5%葡萄糖50 中静滴。3.护理：安置病人于安静避光房间，专人护理。卷有纱布的压舌板随时备用。维持呼吸道通畅、吸氧。记出入量，留置导尿管。禁饮食、头侧卧，防治呕吐物吸入。记录血压、脉搏、呼吸每 15 分钟一次。胎儿未娩出前安置胎儿监护仪或 10 分钟听胎心率一次。各种操作均应轻柔，以减少刺激。注意颅内水

7、肿、梗塞、出血、心衰、酸中毒、电解质紊乱、尿毒症等并发症。4.及时终止妊娠：剖宫产：不能在短时间内分娩，可在控制抽搐后行剖宫产。经阴分娩：胎头低、宫口近开权，可考虑经阴分娩。2 2、子痫抢救规程、子痫抢救规程1.一般处理：平卧，侧头，置开口器，避免声、光刺激，清理呼吸道，给氧。了解病史，记录生命体征，导尿并记尿量。2.开放静脉通路：控制抽搐：冬眠一号半量、安定、鲁米那静脉点滴或入壶；解痉：硫酸镁 5g 冲击，20g 维持；扩容：白蛋白、血、低右；降压：肼苯哒嗪12.525、酚妥拉明 2040 静脉点滴3.预防感染：首选青霉素或头孢类4.监测血生化，纠正酸中毒及血电解质紊乱5.产科处理：临产：缩

8、短第二产程，若血压控制不良，剖宫产未临产：控制抽搐 2 小时后，行剖宫产术6.处理并发症：肾衰：应用利尿剂；心衰：应用强心剂；脑水肿、脑疝：应用甘露醇、速尿快速脱水并保持脑部低温；颅内出血：应用止血剂，必要时开颅3 3、产后失血性休克抢救规程、产后失血性休克抢救规程1.根据不同病因采用相应措施：如子宫收缩不良应用宫缩剂、按摩子宫等。2.开放两条以上的静脉通路。3.组成抢救小组，人员包括产科医师、产科护士、麻醉科医师。持续导尿、记尿量；持续心电监护；持续低流量吸氧；急查血常规、血凝四项、血生化；配血备血等。4.迅速补液，20 分钟内补液 1000，后40 分钟补液 1000，好转后6 小时内再补

9、 1000，按先晶体后胶体补液原则进行。5.血维持在 30%左右，孕产妇死亡率最低，故输血应维持血在 30%左右为宜，最好输新鲜全血。6.血管活性药物应用：多巴胺 20+5%葡萄糖 250 静脉点滴，根据血压情况调整滴速；酚妥拉明 20+5%葡萄糖 250 静脉点滴，根据血压情况调整滴速。7.其他药物应用：如阿托品、654-2、东莨菪碱。如有电解质紊乱表现，给予纠正。8.应用足量有效抗生素预防感染。9.护肾：在补足液体的情况下若每小时尿量小于 17，予速尿 20 入壶；必要时加倍给予。10.护心：若有心衰表现，给予西地兰 0.4 静注（慢）。11.必要时果断行子宫切除术。4 4、抢救规程、抢救

10、规程1.高凝阶段：凝血时间缩短，凝血酶原时间缩短，纤维蛋白原增多。应用肝素、潘生丁、阿司匹林、右旋糖酐、抑肽酶2.消耗性低凝期：血小板小于 100109，凝血时间延长，纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长。补充凝血因子、输新鲜血、输纤维蛋白原及凝血酶原复合物，补充 13.继发性纤溶期：3P 试验阴性，凝血酶原时间延长，定量大于 20，优球蛋白溶解时间缩短，凝血酶原时间延长，2 聚体阳性。给予 6-氨基己酸、止血环酸、止血芳酸、新凝灵、立止血等治疗。4.改善器官功能：给氧、抗休克、利尿、纠正酸中毒5.去除病因，处理原发病5 5、羊水栓塞抢救规程、羊水栓塞抢救规程1.抗过敏：地塞米松 20-40 静脉

11、滴注或氢化考地松 300-400 静脉滴注2.解除肺动脉高压：罂粟碱 30-90 静脉入壶；阿托品 1-2 静脉入壶；氨茶碱 250-500 静脉滴注3.加压给氧4.纠正休克：补充血容量、输血、输液，多巴胺 20-80、阿拉明 20-80、酚妥拉明 20-40 静脉滴注5.抗心衰营养心肌：西地兰 0.4 静脉滴注，、辅酶 A、细胞色素 C6.纠正：高凝阶段：肝素 50、潘生丁200-400、阿司匹林 0.75、右旋糖酐、抑肽酶 2-4 万 U 静脉滴注消耗性低凝期：补充凝血因子、输新鲜血、输纤维蛋白原、20-40 静脉滴注纤溶阶段：6-氨基己酸 4-6g、止血芳酸 100-300、立止血 1、

12、新凝灵 600。7.纠正肾衰：速尿 40 静推；利尿酸 50100 静推；甘露醇 250 静脉滴注8.选用广谱抗生素：首选头孢类9.产科处理：第一产程：抑制宫缩，迅速剖宫产终止妊娠第二产程：助产，缩短第二产程，禁用宫缩剂产后：检查修补产道损伤，剥离胎盘，必要时子宫切除6 6、脐带脱垂抢救规程、脐带脱垂抢救规程1、缓解脐带压迫脐先露采取臀高头低位，脐带对侧的侧俯卧位。脐带脱垂可采取脐带还纳术。充盈膀胱或者经阴道上推先露，以缓解对脐带的压迫，直至剖宫产将胎儿娩出。2、提高胎儿对缺氧的耐受性给氧。静脉点滴葡萄糖及维生素 C。3、分娩方式的选择：宫口开全，先露已降至盆底：立即阴道助产；宫口未开全，先露

13、未达盆底，不具备助产条件者，立即就地行剖宫产手术。4、术后常规给予抗生素预防感染。7 7、甲状腺危象抢救规程、甲状腺危象抢救规程1.请内科医生会诊，共同用药或转院治疗。2.药物治疗：丙硫氧嘧啶：一次口服或经胃管给药600-1200，以后每日维持量 300-600，分三次口服。碘溶液：每 6 时一次，每日 20-30 滴。普萘洛尔：口服 20-30，每 6 时一次，紧急情况下可采用静脉注射 1-5（单次应用），降低周围组织对甲状腺素儿茶酚胺的反应。地塞米松 10-30，静脉滴注。3.对证治疗：包括吸氧、物理降温、口服阿司匹林及静脉补液、纠正水电解质紊乱、强心剂等8 8、围产期心衰抢救规程、围产期

14、心衰抢救规程1.半卧位给氧，持续心电监护，持续导尿，计出入量。2.应用血管活性药物：硝酸甘油、消心痛、多巴胺、酚妥拉明等治疗3.强心、利尿：西地兰 0.4，速尿 20-404.应用镇静剂：度冷丁 50-100 肌注、吗啡 5-10 肌注5.产科处理：短时间内可经阴道分娩则缩短第二产程，行阴道助产；无产兆或短时间内无法经阴道分娩者，宜采用剖宫产术终止妊娠，采用硬膜外麻醉，产后腹部加压沙袋。6.选择广谱足量有效抗生素控制感染，纠正心律失常，纠正酸中毒，监测血气、生化，控制输液量及速度，限盐。9 9、围产期心肺脑复苏抢救规程、围产期心肺脑复苏抢救规程1.开放气道、清除喉头血液、分泌物、呕吐物2.人工

15、呼吸：面罩、加压给氧、气管插管、呼吸机3.重建循环：心前区捶击、胸外心脏按压4.开放静脉通路，行药物治疗：肾上腺素能药、碱性药5.经上述处理 5 分钟无效，急诊剖宫取胎6.保持脑灌注：应用血管活性药物，补液7.心电监护，请内科会诊，协助抢救。1010、糖尿病酮症酸中毒的抢救规程、糖尿病酮症酸中毒的抢救规程1、补液，纠正低血容量，常用生理盐水或 5%葡萄糖溶液。2、小剂量胰岛素持续静滴：血糖13.9 加入生理盐水，每小时 5。血糖13.9 加入 5%葡萄糖溶液，酮体转阴后，改皮下注射。3、纠正水电解质紊乱及酸中毒。4、持续胎心监护。1111、急性胎儿宫内窘迫抢救规程、急性胎儿宫内窘迫抢救规程1、

16、积极寻找母儿双方原因：如心衰、呼吸困难、贫血、脐带脱垂等。2、及早纠正酸中毒，静脉补液加 5%碳酸氢钠 250。3、尽快终止妊娠：若宫内窘迫达严重阶段必须尽快结束分娩。宫颈尚未完全扩张，宫缩过强致胎儿窘迫情况不严重者，应立即停止滴注催产素或用抑制宫缩的药物，嘱产妇左侧卧位，吸氧（5 升/分，面罩供氧）观察 10 分钟，若胎心率变为正常，可继续吸氧观察；若无显效，应行剖宫产手术。宫口开全，胎先露部已达坐骨棘平面以下 3 者，吸氧同时应尽快助产，经阴道娩出胎儿。1212、子宫破裂抢救规程、子宫破裂抢救规程1.先兆子宫破裂：立即给以抑制子宫收缩药物（肌注哌替啶 100，或静脉全身麻醉），立即行剖宫产

17、术。2.子宫破裂：在输血、输液、给氧、抢救休克的同时，尽快手术治疗。若破口整齐、距破裂时间短、无明显感染者或患者全身情况差不能耐受大手术者，可行修补术，并行输卵管结扎术。破口大、不整齐，有明显感染者应行子宫次全切除术。若破口大、撕伤超过宫颈者，应行子宫全切术。3.术后给予足量有效抗生素。严重休克者应尽可能就地抢救，若必须转送，应输血、输液、包扎腹部后方可转送。13、前置胎盘的处理原则前置胎盘的处理原则1、一旦诊断明确或者高度可疑，应立即住院，在确保母亲安全的前提下，期待胎儿生存，降低婴儿死亡率。2、给予补血、止血，及时做好输血及手术准备。（根据出血量多少、有无休克、孕龄、胎位、胎儿是否存活及宫

18、口开大的程度，选择处理方法）3、期待疗法：多用于部分性或边缘性前置胎盘，阴道出血不多，胎儿存活者。住院观察，绝对卧床休息。每日氧气吸入 3 次，每次 20-30 分钟。给予补血药物纠正贫血。应用宫缩抑制剂：硫酸镁、沙丁胺醇等防止早产。宫颈内口环扎术：根据颈管长度选用，防止子宫颈口扩大，有助延长孕龄。缝合时，加用宫缩抑制剂，采用硬膜外麻醉。期待至妊娠 36 周，主动终止妊娠。终止妊娠前，应用地塞米松促胎肺成熟。4、终止妊娠：终止妊娠指征：孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿是否成熟，均应立即终止妊娠。胎龄达 36 周以后，胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。终止妊娠方式：剖宫产术：为前置胎盘的

19、主要分娩方式，子宫切口的选择以避开胎盘为原则。胎儿娩出后，子宫体部注射催产素或麦角新碱，切口边缘以卵圆钳钳夹止血。胎盘未及时娩出者，迅速徒手剥离胎盘。若胎盘剥离面出血，可用明胶海绵上放凝血酶或巴曲酶，快速置出血部位，再加沙垫压迫10 分钟4若剥离困难，胎盘粘连或植入并出血多者，应选择切除子宫。5若局部渗血，用可吸收线局部“8”字缝合，或宫腔及下段填纱 24 小时后阴道抽出。6以上方法无效，可行子宫动脉、髂内动脉结扎术，或行子宫全切术或次全子宫切除术。阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、流血不多，估计在短时间内能结束分娩者。决定阴道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎头下降压迫胎盘止血，并可促进

20、子宫收缩加速分娩。若破膜后胎先露下降不理想，仍有出血，应立即改行剖宫产术。1414、胎盘早剥处理原则、胎盘早剥处理原则1.一般处理：输液、备血、给氧、抢救休克等应急措施。严密观察病情变化，测血压、记尿量、完善各项辅助检查，根据病情补充血容量、输血等。2.及时终止妊娠经阴道分娩：经产妇，轻型病例，一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者，可经阴道分娩。先行破膜，使羊水缓慢流出，用腹带包裹腹部，起到压迫胎盘，使之不再继续剥离的作用。必要时静脉滴注催产素，缩短产程。产程中严密观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩情况及胎心。有条件可行全程胎心监护剖宫产：重型胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者。轻

21、型胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者。重型胎盘早剥，产妇病情恶化，虽胎儿已死亡，但不能立即经阴道分娩者。破膜后产程无进展者。并发症及处理：产后出血：胎儿、胎盘娩出后，及时宫体注射催产素并按摩子宫。剖宫产术中发现子宫胎盘卒中，配以热盐水纱垫湿热敷子宫，若不奏效，可行子宫动脉上行支结扎或用可吸收线大“8”字缝合卒中部位浆肌层。若不能控制出血或发生，应行子宫切除术及凝血功能障碍：重型早剥及胎死宫内者，出现皮下注射部位出血、尿血、咯血及呕血等，提示发生，应立即采取应对措施急性肾功能衰竭：易发生在有重度妊高征，出现失血性休克并发的患者。记尿量、补充血容量，每小时尿量小于17 时，应给20%甘露醇

22、250 快速滴注，或速尿 40 静推。严密监测肾功能，必要时行透析疗法。1515、心衰的治疗心衰的治疗1.半卧位或坐位，高流量吸氧（6-8 分）或者加压供氧。2.镇静剂：吗啡 10 肌肉注射，或杜冷丁 50 肌肉注射。3.洋地黄药物的应用：对充血性心衰效果好，如心瓣膜病、先心、高血压心脏病；对阵发性室上速和快速性心房颤动或扑动并发心衰时有明显疗效，对肺心病、心肌炎等心衰疗效较差。4.对低排高阻型心衰，给予强心利尿；多采用快速洋地黄类药物，如西地兰0.2-0.4 加入 25%葡萄糖20,缓慢静脉注射，4-6小时后重复给药，总量不超过 0.8-1.0。然后改用口服维持，及此同时可给予速尿 20-4

23、0，静脉注射，对合并肺水肿者，效果更好。5.发生急性肺水肿时，可给地塞米松 10-20 静脉注射，解除支气管的痉挛，缓解肺水肿。6.及时终止妊娠。7.产后 72 小时内，应密切观察产妇的心率、呼吸、脉搏、血压、体温，每 4 小时一次；心功能-级每 2 小时一次，严防心衰及感染的发生。8.产后 4 小时内要绝对卧床休息，其后继续保证充分休息，根据心功能情况，产后至少 2 周后方可出院。9.应用广谱抗生素预防感染，自临产至产后 1 周，无感染方可停药，尤其是预防亚急性感染性心内膜炎的发生。主要用要为青霉素等。10.心功能级-者可以哺乳，但应避免劳累，心功能-者，不宜哺乳，及时退奶。11.不宜再妊娠

24、者，产后心功能良好且稳定者，可于产后 1 周行绝育手术，如有心衰，带心衰控制后再手术。12.产后如果心率超过 100 次/分，仍需继续应用强心药。16、重症肝炎合并妊娠的处理原则1.应请肝病科医生协同处理。2.预防及治疗肝性脑病：饮食及热量：低蛋白、低脂肪、高碳水化合物饮食，限制蛋白入量（小于 20 日）。增加碳水化合物，保障热量供给，维持在 1800 日以上。补充大量维生素。必要时补充新鲜血浆和白蛋白。抑制肠道内产生和吸收毒性物质：口服新霉素、甲硝唑、乳果糖。脱氨药的应用：精氨酸或谷氨酸钠静脉点滴。支链氨基酸的应用：6-合氨基酸 250 每日 12 次静点。肝得健 20 静脉滴注，每日 2

25、次。其他：10%葡萄糖 250 胰高血糖素 12 胰岛素 850%葡萄糖 25010%氯化钾 10 辅酶 A5020 静脉点滴。预防肝细胞坏死、促进肝细胞再生：促肝细胞生成素静脉点滴。3.调节免疫功能：如胸腺肽。4.维持水电解质、酸碱平衡。5.预防和治疗：动态观察血小板、纤维蛋白原的变化。肝素应用的问题：重症肝炎在应用肝素时，必须补充新鲜血液、血浆、抗凝血酶；宜小计量应用；在临产或分娩结束 12 小时内不宜应用，以免发生创面大出血。在治疗中复方丹参的作用较肝素缓和、安全。6.积极治疗并发症（如感染、出血、肾衰等）。7.产科处理：早孕发病者首先治疗肝炎，病情好转后应尽早行人工流产术。中孕发病时，

26、因手术危险性大，一般不宜终止妊娠；但个别重症患者，经保守治疗无效，病情继续发展，亦可考虑终止妊娠。晚期妊娠发病者，宜积极保肝治疗 24 小时后尽早终止妊娠。分娩方式选择剖宫产术，应做好输血准备，备好新鲜血、新鲜冰冻血浆、浓缩红细胞、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等。产后注意观察阴道出血量、子宫收缩情况。抗生素预防感染，选用肝损小的抗生素，如青霉素、头孢类。回奶时避免应用雌激素。1717、妊娠期急性脂肪肝治疗原则、妊娠期急性脂肪肝治疗原则1.此病凶险，处理难度大，应请肝病科医生协同处理。2.一般治疗：卧床休息。给予高碳水化合物、低脂肪、低蛋白饮食。纠正低血糖、水电解质紊乱及酸中毒。3.使用保肝药物和

27、维生素 C、K、辅酶 A 等。4.成分输血纠正凝血因子的消耗，大量冷冻新鲜血浆可补充凝血因子，输人体血清白蛋白纠正低蛋白血症，降低脑水肿发生率。也可根据情况给予浓缩红细胞悬液、血小板及新鲜血液。5.肾上腺皮质激素的应用，短时间使用可保护肾小管上皮，宜用氢化可的松每日 200300 静滴。6.换血及血浆置换。7.其他（纠正及治疗并发症）。8.使用 H2 受体阻滞剂，维持胃液5 避免发生应激性溃疡。9.肾功能衰竭，利尿剂无效时可行透析疗法、人工肾等治疗。10.纠正休克，改善微循环障碍。11.产科处理：一旦确诊或高度怀疑时，无论病情轻重、病程早晚、均应尽快终止妊娠。剖宫产适用于短期内无分娩可能者。术

28、中宜采用局部或硬膜外麻醉，不应全麻以免加重肝脏损害。若胎死宫内，宫颈条件差，短期内不能经阴分娩者也应行剖宫产术。若剖宫产时发生凝血障碍，出血不止，经缩宫剂等保守治疗无效宜行子宫全切术。术后禁用镇静、止痛剂。若宫颈条件好，胎儿较小，估计短期内分娩者亦可考虑经阴道分娩（或引产）。产后应注意休息，不宜哺乳。1818、新生儿心肺复苏抢救规程、新生儿心肺复苏抢救规程1.初步复苏处理：置复温床、擦干羊水、摆好体位、暂缓断脐，清理呼吸道（口、鼻、咽部羊水、黏液）进行触觉刺激。2.评价呼吸：无自主呼吸：正压纯氧 1530 秒；无药物抑制，评价心率；有药物抑制，给予纳洛酮后评价心率。有自主呼吸，评价心率，心率大

29、于100 次/分，评价肤色；心率小于100次/分，同无自主呼吸处理。3.评价心率：心率小于 60 次/分，行气管插管加压给氧、心外按摩 30 秒。心率 60100 次/分，面罩加压给氧。以上处理后，再次评价心率。心率小于 80 次/分，开始用药，大于 100 次/分，继续给氧，评价肤色。心率大于 100 次/分，观察自主呼吸。4.评价肤色：红润或周围性青紫，继续观察。紫绀，继续给氧。5.药物治疗：心率小于 80 次/分，开始用药，肾上腺素（1：100000.10.3 静脉滴注或气管内给药）必要时每 5 分钟重复给药；再次评价心率，大于 100 次/分，停止给药；小于 100 次/分，根据情况给予碳酸氢钠、扩容剂。