急诊科急性上消化道出血患者护理常规.docx

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1、急诊科急性上消化道出血患者护理常规急性上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、 胃、十二指肠、胆道等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术 后的空肠病变出血。出血的病因可为上消化道疾病或全身性 疾病。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃 疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。（一）病因.上胃肠道疾病（1）食管疾病和损伤：反流性食管炎、食管憩室炎、 食管癌、食管消化性溃疡；食管物理性损伤，如食管贲门黏 膜撕裂综合征，器械检查、食管异物或放射性损伤：食管化 学性损伤，如强酸、强碱或其他化学品引起的损伤。（2）胃、十二指肠疾病：消化性溃疡，急性胃黏膜损 害，慢性胃炎，胃黏膜脱垂，胃癌或其他肿瘤

2、，胃手术后病 变如吻合口溃疡、吻合口或残胃黏膜糜烂、残胃癌，胃血管 异常如血管瘤、动静脉畸形，其他病变如急性胃扩张、胃扭 转、重度钩虫病等。（3）空肠疾病：胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠Crohn 病。1 .门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂，如肝硬化，门静脉阻塞。2 .上胃肠道邻近器官或组织的疾病(1)胆道出血：胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动 脉瘤破入胆道。(2)胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿溃破入 十二指肠。(3)其他：主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入食管、胃 或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。3 .全身性疾病如血液病、尿毒症、血管性

3、疾病、结缔 组织病、应激性溃疡、急性感染性疾病等。(二)临床表现典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围 循环衰竭。1 .呕血上消化道出血的特征性症状：呕吐物的颜色主 要取决于是否经过胃酸的作用。出血量小，在胃内停留时间 较长，呕吐物多呈棕褐色咖啡渣样；出血量大、出血速度快、 在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。通常幽门以 上大量出血表现为呕血。2 .黑便或便血 黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短 的影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白中铁与肠内硫化物 作用形成硫化铁所致出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪 便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。3 .失血性周围循环衰竭 出血量大

4、、速度快时可出现不 同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿 少以及意识改变。少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环 衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。4 .其他临床表现（1）贫血和血常规变化：急性大量出血后均有失血性 贫血。（2）发热：大量出血后，多数患者在24小时内出现低 热，持续几日至一周。发热的原因可能由于血容量减少、周 围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。（3）氮质血症：大量出血后，肠道中血液的蛋白质消 化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血 症。（三）急救措施上消化道出血的急诊诊治过程分为三个阶段，分别是紧 急治疗期、病因诊断期和加强治疗期。紧

5、急治疗期：患者 入院648小时，治疗目标是控制急性出血、维持患者生命 体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估，治疗手段以 药物治疗为主。病因诊断期：入院48小时内，急性出血 得到控制，患者血流动力学稳定的情况下，行急诊内镜检查 以明确病因并进行相应的内镜下治疗。无法行内镜检查的患 者，可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗。加强治疗 期入院后37天，治疗目标是病因治疗，预防早期再出血 的发生。病因明确后，可根据不同病因采取不同的治疗手段。 临床推荐采用以药物联合内镜治疗为主的综合治疗方法。1 .体位与保持呼吸道通畅大出血时取平卧位并将下肢 略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或

6、误吸：必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕 吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧。2 .建立静脉通道 危重大出血和老年患者应建立中心静 脉通道，便于快速补液输血。3 .快速补液、输血纠正休克(1)通常主张先输液，存在以下情况考虑输血：收缩 压低于90nlmHg,或较基础收缩压下降超过30mmHg；血红蛋 白低于70g/L,血细胞比容低于25%；心率增快，超过120 次/分钟。(2)病情危重紧急时，输液输血同时进行。(3)对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多， 以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行 中心静脉压监测，指导液体输入量。(4)血容量充足的指征：收缩压90120

7、mniHg；脉搏( 100 次/分钟:尿量40ml/h、jfl Na*140mmol/L；神志清 楚或好转，无明显脱水貌。4 .止血措施（1）药物治疗：生长抑素：对上消化道出血的止血 效果较好。短期使用几乎没有严重不良反应，但价格较贵。 垂体后叶素：食管、胃底静脉曲张破裂出血时常用药物, 但患高血压病、急性冠脉综合征或孕妇不宜使用。（2）三腔二囊管压迫止血适用于食管胃底静脉曲张破 裂出血。用气囊压迫食管胃底曲张静脉，其止血效果肯定, 但患者痛苦、并发症多，早期再出血率高，宜用于药物不能 控制出血时暂时使用，以争取时间准备其他治疗措施。（3）内镜直视下止血消化性溃疡出血约80%不经特殊处 理可自

8、行止血。内镜止血适用于有活动性出血或暴露血管的 溃疡。治疗方法包括激光光凝、高频电凝、微波、热探头及 注射疗法。食管胃底静脉曲张破裂出血可在内镜直视下注射 硬化剂至曲张的食管静脉：亦可用圈套结扎曲张静脉；或同 时使用两种方法，这两种方法多能达到止血目的，可有效防 止早期再出血，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重 要止血手段。该治疗方法的并发症主要有局部溃疡、出血、 穿孔、瘢痕狭窄等。（4）血管介入技术：食管胃底静脉曲张破裂大出血内 科治疗无效时可考虑经颈静脉肝内门体静脉分流术。胃、十 二指肠出血也可以选择性栓塞出血动脉进行止血。（5）手术治疗：消化道出血内科治疗无效时，可考虑外科手术。1

9、.一般护理绝对卧床休息，头偏向一侧避免误吸，保 持呼吸道畅通，必要时吸氧。保持皮肤及肛周的清洁，及时 清除排泄物，更换污染的衣物与被服，避免不良刺激。2 .急救护理 严密监测患者生命体征，每1530分钟 测量脉搏、血压1次。迅速建立两条静脉通道，快速输液 输血扩充血容量，遵医嘱使用止血剂。活动性出血期间禁 食。严格遵医嘱用药，熟练掌握所用药物的药理作用、注 意事项及不良反应。观察呕血、黑便的颜色、次数、量、 性状，估计出血量及程度，准确记录24小时出入量。3 .三(四)腔二囊管的应用与护理 熟练的操作和插管 后的密切观察及细致护理是达到预期止血效果的关键。(1)插管：插管前仔细检查，确保食管引

10、流管、胃管、 食管囊管、胃囊管通畅并分别做好标记，检查两气囊无漏气 后抽尽囊内气体，备用。经鼻腔或口腔插管至胃内，插管至 65cll1时抽取胃液，检查管端确在胃内，并抽出胃内积血。先 向胃囊注气约150200ml,至囊内压约50nlmHg (6. 7kPa) 并封闭管口，缓缓向外牵引管道，使胃囊压迫胃底部曲张静 脉。如单用胃囊压迫已止血，则食管囊不必充气。如未能止 血，继向食管囊注气约100ml至囊内压约40mlnHg (5. 3kPa) 并封闭管口，使气囊压迫食管下段的曲张静脉。管外端以绷 带连接0.5kg沙袋，经牵引架作持续牵引，将食管引流管、 胃管连接负压吸引器或定时抽吸，观察出血是否停

11、止，并记 录引流液的性状、颜色及量经胃管冲洗胃腔，以清除积血, 可减少氨在肠道的吸收，以免血氨增高而诱发肝性脑病。（2）拔管：出血停止后，放松牵引，放出囊内气体， 保留管道继续观察24h,未再出血可考虑拔管。对昏迷患者 亦可继续留置管道用于注入流质食物和药液。拔管前口服液 状石蜡2030ml,润滑黏膜及管、囊的外壁，抽尽囊内气体， 以缓慢、轻巧的动作拔管。气囊压迫一般以34天为限， 继续出血者可适当延长。（3）护理：留置管道期间，定时做好鼻腔、口腔的清 洁，用液状石蜡润滑鼻腔、口唇。床旁置备用三（四）腔二 囊管、血管钳及换管所需用品，以便紧急换管时用。留置气 囊管给患者以不适感，有插管经历的患

12、者尤其易出现恐惧或 焦虑感，故应解释操作的目的和过程，安慰和鼓励，取得患 者配合。（4）并发症预防与气囊压迫使食管胃底黏膜长时间受 压、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。a.防创伤：留置三（四）腔二囊管期间，定时测量气囊 内压力，以防压力不足而不能止血，或压力过高而引起组织 坏死。气囊充气加压1224h应放松牵引，放气1530分 钟如出血未止，再注气加压，以免食管胃底黏膜受压时间过 长而发生糜烂、坏死。b.防窒息：当胃囊充气不足或破裂时，食管囊和胃囊可 向上移动，阻塞于喉部而引起窒息，一旦发生应立即抽出囊 内气体，拔出管道。对昏迷患者尤应密切观察有无突然发生 的呼吸困难或窒息表现。必要

13、时约束患者双手，以防烦躁或 神志不清的患者试图拔管而发生窒息等意外。C.防误吸：三腔管无食管引流管腔，必要时可另插一管 进行抽吸。床旁备弯盘、纸巾，供患者及时清除鼻腔、口腔 分泌物，并嘱患者勿咽下唾液等分泌物。4.心理护理患者发生大出血时精神高度紧张，恐惧心 理严重，有濒死感。医护人员首先要情绪稳定，做到抢救快 而不乱，安置好患者，稳定家属情绪。用抢救成功的病例来 安慰患者，消除其紧张、焦虑、恐惧等心理问题，树立战胜 疾病的信心。（五）健康宣教.疾病预防指导注意规律饮食和饮食卫生；进营养丰富、易消化的食物;避免过饥或暴饮暴食;避免粗糙、刺激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料；应戒烟戒 酒。避免长期精神紧张过度劳累。生活起居有规律，劳逸 结合，保持乐观情绪，保证身心休息。在医生指导下用药， 以免用药不当。1 .疾病知识指导患者及家属应学会早期识别出血征象及应急措施：柏油样大便是上消化道大出血的征兆，患 者应尽早到消化专科就诊。但是食用动物血、炭粉、铁剂及 钺剂等相关药物（如铁之缘、硫酸亚铁口服液、胶体果胶钺 等）也可造成粪便颜色变黑，停止食用几天，大便颜色即恢 复正常。若出现头晕心悸等不适或呕血黑便时，立即卧床 休息，保持安静，禁食呕吐时取侧卧位以免误吸，安慰患者 消除紧张情绪，立即送医院治疗。