检查表格【范本模板】.pdf

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1、2018年扬尘污染专项治理月行动检查表（一)市、县行业主管部门:检查时间：年月日检查内容检查内容检查情况检查情况(工作方案、工作方案、文件、文件、会议记录、会议记录、工作汇报、新闻报道、照片、处罚文工作汇报、新闻报道、照片、处罚文书、台账等）书、台账等）(一）建立长效机制情况一）建立长效机制情况1.成立扬尘污染防控机构情况2.工作安排部署情况3。联合执法机制建立情况（二）工作责任落实情况工作责任落实情况1.制定扬尘污染防治工作方案情况2.建立项目清单、工作台账情况3。日报、周报、月报等信息上报情况（三（三)检查、抽查等监督管理开展情况检查、抽查等监督管理开展情况1.每周开展检查(包括夜查晨查）

2、次数2。参加检查人数3发现扬尘污染问题数及查处情况等说明：检查组要收集有关材料（工作方案、有关文件名及文号、会议记录、工作汇报、新闻报道、照说明：检查组要收集有关材料（工作方案、有关文件名及文号、会议记录、工作汇报、新闻报道、照片、处罚文书等片、处罚文书等,可以是文件原件、或电子版、照片等可以是文件原件、或电子版、照片等)，并在检查情况栏内简要填写。，并在检查情况栏内简要填写。1 房建、市政、拆迁工程施工现场检查表（二）工程所在(市、县）：河南省安阳林州市项目名称项目地址建设单位施工单位监理单位监管部门序号序号林州碧水源水处理有限公司北京久安建设投资集团有限公司河南荣达项目管理有限责任公司林州

3、市第二污水处理工程S22南林高速引路与翟阳路交叉口西南侧项目负责人项目负责人项目负责人责任人检查内容及要求检查内容及要求一、内业资料检查一、内业资料检查123456789制定施工扬尘污染防治实施方案及扬尘预警响应预案及扬尘预警响应预案现场施工扬尘治理目标、措施以及组织以及组织 机构、人员和职责施工扬尘治理 费用计取和使用费用计取和使用 情况扬尘治理明白书、建设工程项目扬尘污染防治承诺书作业人员扬尘防治入场教育培训情况作业人员扬尘防治入场教育培训情况施工现场扬尘防治设施平面布置图施工现场扬尘防治设施平面布置图施工现场出入车辆冲洗台账施工现场出入车辆冲洗台账施工扬尘防治日常检查、整改台账施工现场扬

4、尘防治数据监测记录施工现场扬尘防治数据监测记录检查情况检查情况赵晓飞彭建云梁方荣处理建议处理建议二、实体检查二、实体检查 2 10在施工现场出入口公示施工现场负责人、环保监督员、扬尘污染控制措施、举报电话等信息施工现场周边应连续设置硬质围挡,安全、安全、牢固，牢固，无间断、无间断、敞开和破损现敞开和破损现象，围挡高度及喷淋装置设置符合要求象，围挡高度及喷淋装置设置符合要求在施工现场出口处设置车辆冲洗装置并配套设置排水、泥浆沉淀设施，1112施工车辆不得带泥上路行驶，施工现场道路以及出口周边的道路不得存留建筑垃圾和泥土13施工现场出入口、主要道路、加工区等采取硬化处理措施。确因生态和耕种等原因不

5、能硬化的,应采取其他有效措施进行抑尘施工工地内堆放的水泥、灰土、砂石等易产生扬尘污染的物料以及工程以及工程渣土渣土、建筑土方应采取遮盖、密闭或者其他抑尘措施城市建成区内禁止现场搅拌混凝土和配置砂浆，和配置砂浆，特殊情况必须采取封闭特殊情况必须采取封闭等有效扬尘防治措施等有效扬尘防治措施各施工阶段的扬尘防治措施到位，并符合标准要求各施工阶段的扬尘防治措施到位，并符合标准要求建筑垃圾、生活垃圾应集中、分类堆放，严密遮盖,及时清运及时清运施工现场严禁焚烧塑料、垃圾、露天熔融沥青等有毒有害物质和废弃物，不得使用煤、碳、木料等污染严重的燃料委托具有运输资格的运输单位运送渣土及建筑垃圾,出场前达到100%

6、密闭和冲洗干净和冲洗干净暂未开工的建设用地,应对裸露地面进行覆盖；超过三个月未开工的，应采取绿化、铺装或者遮盖等防尘措施拆迁工地 应应采取湿法作业，现场应配备应配备相关的设备、水源。作业面以外应采取覆盖、遮盖措施，防治产生扬尘。建筑垃圾应及时清运规模以上施工现场应安装在线监测和视频监控，并与当地行业主管部门联网，主要扬尘点应采取，主要扬尘点应采取 2424小时视频监控小时视频监控三员到位情况（监督员、网格员、管理员)14151617181920212223具体要求按照城市房屋建筑和市政基础设施工程及道路扬尘污染防治标准执行具体要求按照城市房屋建筑和市政基础设施工程及道路扬尘污染防治标准执行检查

7、人：被检查人：检查日期：年月日 3 交通施工工地扬尘污染防控检查表(三）项目所在（市、县）：项目名称项目地址建设单位施工单位监理单位序号序号检查内容及要求检查内容及要求“六个百分之百”扬尘防治标准落实情况(施工作业面周边百分之百围挡、物料堆放百分之百覆盖、出入车辆百分之百冲洗、施工现场地面百分之百硬化、拆迁工地百分之百湿法作业、渣土车辆百分之百密闭运输)工作台账建立情况（施工现场出入车辆冲洗台账、施工扬尘防治日常检查及整改台账）施工工地开复工验收制度落实情况施工工地扬尘污染防治费用落实情况负责人负责人负责人处理建议处理建议检查情况检查情况1234567长度200米以上施工工地在线监控监测设备安

8、装、联网情况施工工地“三员”到位情况（监督员、网格员、管理员）管控期间，各施工场地落实重污染天气下应急响应措施情况。具体要求按照河南省公路水运工程施工扬尘污染防治标准执行具体要求按照河南省公路水运工程施工扬尘污染防治标准执行检查人：被检查人：检查日期：年月日 4 水利施工工地扬尘污染防控检查表（四)工程所在(市、县)：检查时间检查人员施工场地参建单位月日时分(项目名称、地点）（项目法人、监理单位、施工单位）发现问题影像证据（可附图片资料)被检查人签字：5 建筑垃圾扬尘防治检查表(五）市（县）：督查项目督查项目督查依据督查依据督查内容督查内容建立城管、住建、园林等部门源头管控责任链关于加强城市建

9、筑垃圾源头管控做好扬尘污染防治有关工作的通知建筑垃圾产生核准手续齐全（产生（豫建 201788号)量、清运公司、消纳场）源头排放台账完善扬尘污染防治方案、建筑垃圾处置方案与工程安全备案同步备案，并通过行政审批系统办理督查情况督查情况处理建议处理建议源头排放扬尘防治建立城管、水利、公路、国土等部门联动机制,促进城区工程项目建筑垃圾排放核准程序规范化公安厅建设厅交通厅关于进一步加强城市工程运输（渣土）车管理工作的通知（豫公明发2016344号）、建筑垃圾清运车辆扬尘防治导则（豫建设标 201758号)、关于进一步强化建筑垃圾扬尘治理的通知（豫建墙 20185号）清运车辆台账明细（清运公司和车辆数)

10、清运车辆全自动密闭运输车辆安装卫星定位装置并纳入建筑垃圾大数据平台监管清运扬尘防治健全公安、城管、交通、环保等单位常态化联合执法机制并建立联合执法记录台账（执法次数、违规车辆及“三方惩处”情况）建设规范的消纳场和资源化处置设施消纳处置扬尘防治河南省2018年扬尘污染防治工作推进方案、关于印发建筑垃圾扬尘及土壤污染防治攻坚战推进方案的通知(豫建墙20188 号）、建筑垃圾消纳场建设技术导则完善的消纳场管理制度及扬尘防治和安全防控预案消纳场设施齐全，四周设置安全围挡（墙）、推平碾压设备、自动喷淋设施、监控、出入口道路硬化设置专职扬尘防治人员并建立完善扬尘防治台账检查人：被检查人：检查日期：年月日

11、6 道路扬尘防治检查表(六）市（县）：督查项目督查项目督查内容督查内容道路名称及位置道路名称及位置存在问题存在问题处理建议处理建议绕城区高速公路高速公路路面清扫以机械化为主，人工为辅，绕城区高速公路每两日至少清扫一次，清扫保洁台账绕城区国省干线公路清扫保洁方案制定情况、每日清扫的次数、道路机械化清扫保洁情况等清扫保洁方案制定情况、城市道路机械化清扫保洁情况、“以克论净”检查情况等检查人：被检查人：检查日期:年月日 7 露天矿山开采项目检查表（七）市（县）:采矿权人采矿许可证号开采矿种发证机关面积生产规模有效期限污染治理情况规范（是/否)达标（是/否）一矿一策（是/否）责令停产(是/否）属于“三

12、区两线”范围（是/否）矿山地质环境保护和土地复垦方案编制(是/否）矿山环境保护矿山地质环境恢复基金缴存（是/否)开展矿山地质环境恢复治理(是/否)备注注：1.持证露天矿山指截止 2018年 3 月底采矿许可证有效的矿山，办理延续中的矿山需单独说明。2。在备注栏内需说明位于“三区两线”的露天矿山属于哪一类，如，自然保护区内。3。发证机关指采矿许可证颁发单位，属于部、省颁发的，填部或省即可，属于市县颁发的需要填写市县局名称.检查人:被检查人:检查日期：年月日 8 2018 年城市清洁行动检查表（八)市、县市、县:检查项目检查项目检查内容检查内容1、领导重视：制定实施方案、召开工作会议、纳入年度综合

13、目标考核内容.2、落实资金：有专项经费、工作经费、奖励经费等。3、广泛宣传：采取广播、电视、报纸等多种形式广泛宣传清洁行动。4、加强督查考核：市对县(市、区），县(市、区）对乡镇、街道办进行日常督查和年度检查,并将督查考核结果进行通报。5、完善制度：制定和完善各项环境卫生管理制度，加强工作督查.6、加强人员密集地区公共厕所的建设和维护，实施“门前三包”制度，城乡结合部、背街小巷、城中村等区域生活垃圾清除及流动摊点、夜市摊点的卫生管理情况,保持市容和社区卫生整洁美观。7、组织开展卫生大扫除，全面清洗公共设施、绿化隔离带等积尘浮尘，彻底清除护栏下和道牙石周边泥土、下水道的淤泥;全面清理整治各类卫生

14、死角、盲点,清理积存垃圾,杜绝垃圾乱堆乱放,城市建成区禁止焚烧生活垃圾、枯枝落叶和杂草工作落实情况，确保城市清洁全覆盖。检查办法检查办法检查事项:会议通知、文件、计划、方案、目标责任书、推进城市道路清扫保洁“以克论净”等.检查事项：相关文件、拨款凭证、票据等。检查事项：相关报纸、刊播稿件等。检查事项：相关文件、检查通知、检查结果、检查通报等。抽查城乡结合部、背街小巷、城中村，建筑工地、公厕.检查事项：卫生保洁、基础设施等。省辖市抽查 2 个区，直管县（市）抽2 个社区。检查事项：环境卫生、垃圾储存清运、庭院及厕所卫生。检查情况检查情况处理建议处理建议一、加强一、加强组织领导组织领导检查事项：相关文件、档案、信息、通报.二、城市二、城市环境卫生环境卫生治理治理检查人:检查日期：年月日 9 督查中拟通报问题汇总表（九)序号序号12345678910工程所在市县工程所在市县项目名称项目名称检查时间检查时间建设单位建设单位项目负责项目负责人人施工单位施工单位项目负责项目负责人人监理单位监理单位总监总监存在问题存在问题整改及处整改及处罚情况罚情况填写要求 1。所有项目必须填写完整，不可以缺项；2。建设、施工及监理单位要认真核实准确，填写全称；3。存在问题表述客观、准确;4。整改及处罚情况填写“已整改”、“未整改”、“罚款万元”等 10