安全监理新用表格.pdf

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1、D-a1D-a1 施工总包单位资格报审表施工总包单位资格报审表致：致：（监理单位）（监理单位）工程名称：工程名称：编号；编号；现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资本专职安全生产管项目经理姓名理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号资质类别和等级安全生产许可证有效期附：上海市建设工程施工中标通知书企业营业执照、资质证书、安全生产许可证项目经理岗位证书、安全生产考核证书专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书其他：施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期说明：相关执照、证书等复印件必

2、须由该项目的上级单位盖红章有效。说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a2D-a2 施工分包单位资格报审表施工分包单位资格报审表工程名称：工程名称：编号；编号；致：（监理单位）经我单位审查，拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包工程名称注册资本注册资本项目经理姓名项目经理姓名专职安全生产管专职安全生产管理人员姓名理人员姓名分包类别分包类别资质类别和等级岗位证书分包工程数量分包工程规模分包工程规模分包

3、工程造价分包工程造价安全生产许可证有效期安全生产许可证有效期安全生产考核合格证书编号安全生产考核合格证书编号附：企业营业执照、资质证书、安全生产许可证项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须有该项目的上级单位盖红章有效。说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须有该项目的上级单位盖红章有效。D-a3D-a3 施工单位特种作业人员报审表施工单位特种作业人员报审表工程名称：工程名称：编号；编号；致：致：（监理单位）（监理单位

4、）经我单位审查，下列特种作业人员的特殊作业人员的特种作业操作证齐全有经我单位审查，下列特种作业人员的特殊作业人员的特种作业操作证齐全有效。请予以审查。效。请予以审查。姓姓名名工工种种操作证号操作证号有效期限有效期限工作单位工作单位附：特殊作业操作证附：特殊作业操作证份份特种作业人员身份证特种作业人员身份证份份施工单位施工单位项目经理项目经理日日期期审核意见：审核意见：项目监理机构项目监理机构安全监理人员安全监理人员总监理工程师总监理工程师日日期期说明：工作单位应填写施工总包单位或施工单位名称，审核时应抽查证书原件。说明：工作单位应填写施工总包单位或施工单位名称，审核时应抽查证书原件。D-a4D

5、-a4 施工组织设计（专项施工方案）报审表施工组织设计（专项施工方案）报审表工程名称：编号：致：（监理单位）我单位已完成了工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。附：施工组织设计（质量计划）审批表施工组织设计修改审批表施工组织设计中的安全技术措施专项施工方案应急救援预案专家组论证审查报告施工单位项目经理日期审查意见：专业监理工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期说明：说明：本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报专项施工方案报审或应急救援预案的报

6、审。审。D-a5D-a5 危险性较大工程确认报审表危险性较大工程确认报审表工程名称：工程名称：编号：编号：致：致：（监理单位）（监理单位）根据设计文件和施工组织设计（方案）根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工，现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。是否需经专家是否需经专家危险性较大工程名称危险性较大工程名称工程规模工程规模/数量数量部部位位施工单位施工

7、单位项目经理项目经理日日期期计划施工日期计划施工日期组论证审查组论证审查是是否是是否是是否是是否是是否是是否是是否是是否审核意见：审核意见：项目监理机构项目监理机构安全监理人员安全监理人员总监理工程师总监理工程师日日期期D-a6D-a6 大型机重机械和自升式架设设施确认报审表大型机重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称：工程名称：编号：编号：致：致：（监理单位）（监理单位）根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型机重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型机重机械和自升式架设设施清单。大型机重机械和自升大型机重机械和自升工程规模工

8、程规模/数量数量式架设设施名称式架设设施名称/型号型号部位部位施工单位施工单位项目经理项目经理使用号房使用号房/计划施工日期计划施工日期自管或租赁自管或租赁日日期期审核意见：审核意见：项目监理机构项目监理机构安全监理人员安全监理人员总监理工程师总监理工程师日日期期D-a7D-a7 大型起重机械和自升式架设设施验收核查表大型起重机械和自升式架设设施验收核查表工程名称：编号：致：（监理单位）根据专项施工方案，用于号房/部位的（大型机重机械和自升式架设设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以审查。附：产品合格证设备间管卡和上海市建设机械编号牌上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证建筑机械安装质量检测

9、报告建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料其他：施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期D-a8D-a8 安全防护、安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表文明施工措施费用使用计划报审表工程名称：编号：致：（监理单位）现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。附：安全防护、文明施工措施费用使用计划施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期D-a9D-a9 安全防护、文明施工措施费用支付申请表安全防护、文明施工措施费用支付申请表工程名称：编号：致：（监理单位）我单位已按照安全防护、

10、文明施工措施费用使用计划，完成了安全防护、文明施工措施，按照合同规定，建设单位应在年月日支付该措施费用共计人民币万元，请予以审查。附：安全防护、文明施工措施费用使用明细单安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期D-a10D-a10备案登记表备案登记表工程名称：编号：致：（监理单位）现将报送，请予以备案。附：安全生产管理制度安保体系认证证书施工单位与建设单位签订的安全生产协议书施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书其他：施工单位项目经理日期备案意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期D-a11

11、D-a11 监理工程师通知回复单监理工程师通知回复单工工程名称：编号：致：（监理单位）我单位接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了工作，请予以复查。详细内容：施工单位项目经理日期复查意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期D-aD-a 工工程复工报审表程复工报审表工程名称：淮北外商康复中心工程名称：淮北外商康复中心编号：编号：001001致：达华工程管理（集团）有限公司致：达华工程管理（集团）有限公司（监理单位）（监理单位）我单位接到编号为我单位接到编号为D-b3D-b3 的工程暂停令后，已按要求完成了的工程暂停令后，已按要求完成了各项整改各项整改工作，请予以复查并签发工程复工指令

12、。工作，请予以复查并签发工程复工指令。详细内容：详细内容：1 1、石灰膏已进场；、石灰膏已进场；2 2、台秤已设置；、台秤已设置；3 3、井架（提升机）已进行检测；、井架（提升机）已进行检测；4 4、砌块已送至实验室复检；、砌块已送至实验室复检；5 5、因近二日为双休日，故空心砖及墙体的拉结筋的抗拉拔试验，定、因近二日为双休日，故空心砖及墙体的拉结筋的抗拉拔试验，定于下周一送检检测；于下周一送检检测；6 6、现工地新增质检员安全员一名；、现工地新增质检员安全员一名；7 7、楼层防护已做；、楼层防护已做；8 8、提升机料台标示牌已挂设；、提升机料台标示牌已挂设；9 9、各级配电箱均已按要求提高、

13、施工机械已设接地线。、各级配电箱均已按要求提高、施工机械已设接地线。施工单位施工单位项目经理项目经理日日期期复查意见：复查意见：项目监理机构项目监理机构总监理工程师总监理工程师日日期期D-b1D-b1安全监理联系单安全监理联系单工程名称：编号：致：致：（建设单位/施工总包单位）事由：事由：内容：内容：抄报：（建设单位）抄送：（施工总包单位）项目监理机构监 理 人 员日期D-b2D-b2监理工程师通知单监理工程师通知单工程名称：工程名称：编号：编号：致：致：（施工总包单位）（施工总包单位）事由：事由：内容：内容：整改期限：整改期限：抄报：抄报：（建设单位）（建设单位）项目监理机构项目监理机构监监

14、 理理 人人 员员日日期期D-b3D-b3工程停工令工程停工令工程名称：工程名称：编号：编号：D-b3-001D-b3-001致：致：（施工总包单位）（施工总包单位）事由事由抄报：抄报：（建设单位）（建设单位）项目监理机构项目监理机构总监理工程师总监理工程师日日期期D-b4D-b4 安全监理工作月报安全监理工作月报工程名称工程名称第第期期工程形象进度（重点描述危险性较大工程施工进度）工程形象进度（重点描述危险性较大工程施工进度）危险性较大工程专项方案的实施情况及存在安全事故隐患危险性较大工程专项方案的实施情况及存在安全事故隐患施工单位安全生产管理情况施工单位安全生产管理情况安全监理工、措施和效

15、果安全监理工、措施和效果签发的安全监理文件和指令签发的安全监理文件和指令下月安全监理计划下月安全监理计划其他其他总监理工程师总监理工程师安全监理人员安全监理人员日日期期D-c1D-c1 安全监理巡视检查记录安全监理巡视检查记录工程名称工程名称编号编号巡视检查项目：巡视检查项目：抽查总包单位组织的安全生产检查抽查总包单位组织的安全生产检查项目监理机构组织的安全生产检查项目监理机构组织的安全生产检查检查施工单位安全生产管理制度落实情况检查施工单位安全生产管理制度落实情况抽查施工现场特种作业人员持证上岗情况抽查施工现场特种作业人员持证上岗情况抽查施工单位安全防护、文明施工措施费用使用情况抽查施工单位

16、安全防护、文明施工措施费用使用情况检查总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工措施费用情况检查总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工措施费用情况其他：其他：巡视检查记录：巡视检查记录：存在问题：存在问题：处理意见：处理意见：项目监理机构项目监理机构监监 理理 人人 员员日日期期D-c2D-c2 危险性较大工程巡视检查记录危险性较大工程巡视检查记录工程名称工程名称编号编号危险性较大工程名称及巡视检查项目：危险性较大工程名称及巡视检查项目：巡视检查情况：巡视检查情况：执行工程建设强制性标准条文执行工程建设强制性标准条文按专项方案实施施工按专项方案实施施工施工单位专职安全生产管理人员到岗工作施工单

17、位专职安全生产管理人员到岗工作其他：其他：存在问题：存在问题：处理意见：处理意见：项目监理机构项目监理机构监监 理理 人人 员员日日期期D-c3D-c3 大型起重机械和自升式架设设施检查记录大型起重机械和自升式架设设施检查记录工程名称工程名称编号编号总包单位总包单位设备名称设备名称安装单位安装单位使用部位使用部位型号型号/编号编号拆除单位拆除单位安装安装前前检查内容：检查内容：产品合格证：有无产品合格证：有无 产品说明书：有无产品说明书：有无设备间管卡：有无设备间管卡：有无 上海市建设机械编号牌：有无上海市建设机械编号牌：有无专项施工方案：监理已审批监理未审批专项施工方案：监理已审批监理未审批

18、进场设备与专项施工方案相符性：符合不符合进场设备与专项施工方案相符性：符合不符合分包单位资格报审：监理已审批监理未审批分包单位资格报审：监理已审批监理未审批特种作业操作证：齐缺特种作业操作证：齐缺设备基础与专项施工方案相符性：符合不符合设备基础与专项施工方案相符性：符合不符合安全技术交底：已未安全技术交底：已未检查内容：检查内容：专项施工方案：监理已审批监理未审批专项施工方案：监理已审批监理未审批设备附着点位置强度与专项施工方案相符性：符合不符合设备附着点位置强度与专项施工方案相符性：符合不符合特种作业人员操作证：齐缺特种作业人员操作证：齐缺安全技术交底：已未安全技术交底：已未检查内容检查内容

19、:专项施工方案专项施工方案:监理已审批监理未审批监理已审批监理未审批分包单位资格报审分包单位资格报审:监理已审批监理未审批监理已审批监理未审批特种作业操作证：齐缺特种作业操作证：齐缺安全技术交底安全技术交底:已未已未施工单位检查记录施工单位检查记录:有无有无加节加节 升降升降前前拆除拆除前前存在问题和处理意见存在问题和处理意见:项目监理机构项目监理机构监监 理理 人人 员员日日期期D-c4D-c4施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录工程名称工程名称施工单位施工单位年年月月序序号号项目项目考核内容考核内容安全管理安全管理文明施工文明施工脚手

20、架脚手架基坑、模板基坑、模板“三宝”“三宝”、“四口”“四口”施工用电施工用电物料提升机与施工升降机物料提升机与施工升降机塔吊塔吊起重吊装起重吊装施工机具施工机具安全目标安全目标危险源控制策划危险源控制策划法规、标准法规、标准安保计划安保计划组织机构、权限组织机构、权限教育培训教育培训文件控制文件控制安全物资采购、验收安全物资采购、验收分包控制分包控制施工过程控制施工过程控制事故应急救援事故应急救援安全检查安全检查纠正、预防措施纠正、预防措施内部审核内部审核安全评估安全评估安全记录安全记录监控方案、有效实施监控方案、有效实施应急预案、操作性应急预案、操作性临时建（构）筑物验收临时建（构）筑物验收工人权益保护工人权益保护综合保险办理综合保险办理劳动用工管理劳动用工管理维权告示牌公示维权告示牌公示安全设施、设备和安全技术的安全设施、设备和安全技术的可靠性可靠性安全资金投入管理安全资金投入管理应得应得分分施工单位施工单位自评分自评分监理审核监理审核扣减分扣减分扣减分扣减分记录记录1 1建筑施建筑施工安全检工安全检查标准查标准40402 2施工现施工现场安保体场安保体系运行系运行30303 3重大危险重大危险源监控源监控20204 4民工权益民工权益保护保护5 55 5安全资金安全资金投入投入5 56 6一票否决一票否决项项