胆道梗阻的护理诊断及措施.docx

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1、胆道梗阻的护理诊断及措施一、护理评估1、病人本次发病的诱因，如进油腻饮食、过度疲劳等，以及是否曾有类似的反 复发作史。2、病人腹痛的部位、性质、持续时间，有无发热、黄疸、神志及生命体征的改 变等。3、病人腹部压痛的程度、范围、有无反跳痛和腹肌紧张、胆囊是否肿大，是否 出现墨菲征，肝区有无叩击痛。4、病人的自理能力。二、护理问题1、体温升高一一与感染有关。2、体液不足一一与禁食、呕吐发热、引流等有关。3、有引流无效的可能一一与引流不畅、引流管脱出有关。4、知识缺乏一一与不具备疾病康复知识有关。5、潜在并发症一一（1）感染性休克；（2）肝功能障碍；（3）胆道出血；（4）膈 下感染6、疼痛与梗阻及炎

2、症有关。（一）术前护理1、建立静脉通道，恢复体液平衡。2、合理使用药物，做好疗效和副作用观察。（1）解痉止痛药：胆道疾病主要通过解痉达到止痛目的，必要时可用镇痛剂，但禁用吗非，吗非可使肝胰壶腹括约肌痉挛，加重病情。（2）抗生素：宜选用对肝脏毒性较小的抗生素。（3）维生素K：梗阻性黄疸病人，因胆汁不能顺利排入肠道影响力脂溶性维生素 K的吸收，凝血酶原合成减少，从而影响病人的凝血功能，术前必须通过静脉或 肌内注射补充维生素K。（4）中医中药：采用疏肝利胆、清热利湿、解毒攻下、开窍及回阳救逆等方法， 有一定疗效。3、密切观察病情变化，警惕并发症的发生：（1）重视生命体征的变化：注意体 温的波动，定时

3、监测血压、脉搏，及时发现并处理休克。（2）观察腹部症状及体 征的改变；观察腹痛、腹部压痛、反跳痛、肌紧张的程度、范围，黄疸的变化, 食欲情况，大便色泽，病人有无呕血、黑便等。（3）及时了解化验和辅助检查结 果。4、特殊检查护理：（1）B超检查：常为但到疾病检查的首选项目，B超检查简便、 无创、正确率搞到百分之90以上。检查前必须禁食8小时以上，以减少胃肠内 容物和气体的干扰。（2） ERCP:应用纤维十二指肠镜通过十二指肠*处插管至胆 总管内，注入造影剂（百分之30泛影普胺）逆行造影，可能诱发急性胰腺炎和 胆管炎、并发消化道穿孔。5、营养支持的护理：胆道疾病病人要求低脂肪、高蛋白、高碳水、丰富

4、维生素 饮食，因脂肪含量高的食物可诱发胆绞痛，且胆道疾病病人病人一般对脂肪消化 吸收能力降低，急性发作期需禁食，通过静脉途径补充营养物质。6、皮肤护理：梗阻性黄疸时，由于胆盐沉积*皮肤神经末梢，可引起全身皮肤 瘙痒，应劝阻病人绕抓皮肤，以免造成破损后继发感染。7、做好术前常规准备工作：按正确的备皮范围准备皮肤、备血、禁食水、按医 嘱使用麻醉前用药。（二）术后护理1、术后常规护理：麻醉清醒后安置病人与半卧位，按时巡视，理解病人生命体 征，切口及引流情况、警惕胆道出血、肝功能障碍、膈下感染等的并发症的发生； 术后2-3天肠蠕动恢复、放屁排气后可进半流质饮食，以后逐步向普食过渡， 术后康复过程中，护

5、士应尽可能调动病人的主观能动性，使其产生自理的需要, 并逐步培养病人的自理能力。2、烟卷引流的护理：胆囊切除后，在胆囊床处置烟卷，引流条引流渗血、渗液。 引流期间通过观察切口敷料了解引流液的色、质、量，有无胆汁渗漏和出血的情 况，敷料湿透需及时更换。3、“T”管引流的护理：胆总管切开后，常规T管引流（1）放置“T”管的目的 引流胆汁，减低胆道压力，防止胆汁渗漏、感染；防止发生胆道狭窄；术 后可经T管行胆道造影，了解胆道是否有残余结石等情况。术后可通过窦道处 理残余结石等。（2）置管期间的护理无菌：定时按无菌操作原则更换引流袋， 平时注意引流袋的位置，误高于引流口，以防胆汁倒流增加感染机会，保证

6、无菌 是“T”管引流护理中的重要内容。密封和妥善固定引流的整个装置需衔接紧 密，避免渗漏，对病人进行治疗和护理时误牵拉引流管，固定时为病人活动翻身 留有余地，以免将引流管拉托，若术后早期引流管不慎滑出，会导致胆汁性腹膜 炎，后果严重。通畅：是有效引流的前提，避免引流管折叠、扭曲等现象，若 管但内部堵塞，应及时与医生联系，进行相应处理。观察：记录胆汁的色、质、 量：正常胆汁色泽为深绿色或棕色、稠厚、色轻、无渣。术后胆汁引流的量一般 由多到少，这与胆总管下端炎性水肿消退，胆汁能排入十二指肠有关，若胆汁突 然减少，应寻找原因，是否为管道的扭曲、受压或官腔的堵塞，并作相应的处理: 胆汁色淡、稀薄，要考

7、虑肝功能不全，胆汁浑浊提示感染可能，需注意胆汁中的 泥沙样结石和胆道出血的问题。拔管后护理：拔管指征：“T”管留置达两周左 右，可使“T”周围形成一坚实的纤维窦道，拔出“T”管后胆汁不会渗入腹腔引 起胆汁性腹膜炎；引流量逐渐减少、色轻、体温下降、黄疸消退、全身情况改善、 食欲增进、大便色泽加深、胆汁培养阴性、夹管一至两天病人无腹痛、发热、黄 疸：“T”管造影显示：肝管、胆总管、十二指肠通畅，无残余结石，拔管后观察： 了解病人食欲、大便色泽、有无腹痛、发热、黄疸等情况。三、健康指导1、饮食合理、定时进餐：减少热量和脂肪的摄入，避免肥胖，增加钙和善食纤 维的摄入，降低至结石性胆汁酸并提高胆固醇饱和

8、度，和避免胆固醇结石的发生: 定时进餐,可减少胆汁在胆囊中的停留时间，并促进胆汁酸的循环;胆囊切除后， 应胆汁排泄功能紊乱，会造成脂肪性腹泻，病人在术后的一段时间内，也被要求 低脂饮食，以后可按自身情况适当增加脂肪摄入量。2、重视劳逸结合：适当运动，肥胖者注意控制体重。3、带管（“T”管）出院病人的指导：按“T”管留置期间的护理内容教会病人和 家属如何在家中做好引流管护理，特别强调无菌和妥善固定，以免引流管脱出的 重要性，调整日常生活习惯，逐步适应留置引流管带来的不便，避免盆浴，沐浴 时注意置管处的保护。4、按时服药，定期门诊随访：要求胆道残留结石病人按时服药，定期随访，一旦出现腹痛、发热、黄疸等情况，及时就医。