肺癌教案.pdf

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1、教案首页教案首页课程名称授课题目授课对象教学目的病理特点、临床表现、诊断、及不同的治疗方法；对肺癌的病与要求因、鉴别诊断、临床分期有一定的了解。病因及病理 15 分钟临床表现 15 分钟诊断 25分钟课时目标鉴别诊断 15分钟2 学时临床分期 10 分钟治疗 10分钟授课重点1、病理和分类；2、临床表现；3、诊断；4、治疗四种病理类型、不同的肺癌的分期和分级之间的治疗方法授课难点的不同之处；四种病理类型的肺癌的不同特点。授课方法与讲授法，多媒体教学与板书结合形式外科学教科书第 7 版吴在德主编人民卫生出版社参考文献黄家驷外科学第 6 版裘法祖 吴阶平主编人民卫生出版社卫生部肺癌诊疗指南（201

2、1）1/14下载文档可编辑内科学本科第二篇第十二章 肺癌临床医学本科通过多媒体教学，让学生掌握支气管肺癌四种病理类型的1肺癌的组织学病理及特点思考题2肺癌的鉴别诊断3.肺癌的治疗方法备注肺肺癌癌一一.概述概述原发性支气管肺癌（primary bronchogenic carcinoma），简称肺癌（lung cancer）为起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。2010 年卫生统计年鉴显示，2005 年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第1 位。肺癌发病率现已居男性肿瘤首位。肺癌发病年龄多在 40 岁以上，男性多于女性，男女比为35：1。二二.病因病因1.长期吸烟2

3、.长期接触致癌物质3.大气污染4.身体内在因素1.长期吸烟1）烟草中含有 3，4苯并芘，是致癌物质。2）烟草中含有镭226 自然发生的同位素钋 210，有致癌作用。2/14下载文档可编辑3）临床调查重度抽烟者，在支气管分叉部发现高浓度钋210。2.长期接触致癌物质1）长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷及放射线物质，有致癌作用。2）Harting 在 1879 年就报导德国萨克森地区钴矿工人，长期接触矿物粉尘，75%以上死于肺癌。钴矿含放射性元素铀、镭、砷等。3.大气污染 1）.工业废气、扬尘、居民生活废气、汽车尾气排放污染空气，实验分析：废气中含有重金属、3，4苯并芘等致癌物质 2）.临床证实工

4、业发达的城市肺癌发病率高，城市发病率高于农村。4.身体内在因素1）自身免疫状态：有免疫缺陷者2）代谢活动：有代谢障碍者3）遗传因素：遗传基因与生长因子的突变和表达变化。4）肺部慢性感染：肺结核。三.病理和分类：病理和分类：按照解剖结构分类：按照解剖结构分类：中央型-发生在段支气管以上，鳞状上皮细胞癌或小细胞未分化癌75%周边型-发生在段支气管以下，腺癌多见 25%3/14下载文档可编辑按照组织学分类：按照组织学分类：鳞癌-占原发性肺癌的 50%，多见于老年男性，与吸烟密切相关；中央型多见，容易向腔内生长阻塞支气管导致肺不张和阻塞性肺炎；容易形成癌性空洞；生长缓慢、转移晚，手术切除机会大；对放化

5、疗不如小细胞肺癌好；腺癌-占原发肺癌的 25%，女性多见，与吸烟关系不大；发生于小支气管的黏液腺，容易发生在原先肺组织有损伤的部位（瘢痕癌）；周边型多见；血行转移转移比鳞癌早，容易侵犯胸膜发生胸腔积液；小细胞癌-占原发肺癌的 15%，恶性程度最高的一种，多见于肺门附近，常侵犯管外肺实质，容易与肺门、纵隔淋巴结融合成块。转移早，对放化疗敏感；可引发副瘤综合征；大细胞癌-位置不定，中心和周边都可能；转移比小细胞癌晚；转移和扩散转移和扩散1）直接扩散肺癌起源于支气管粘膜上皮，向腔内生长，造成支气管部分或完全阻塞；向外生长直接侵入临近肺组织或肺叶，其他胸内组织和器官。肿块增大后，中心区坏死液化形成癌性

6、空洞。2）淋巴转移癌细胞首先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围淋巴结，肺门淋巴结，隆突下淋巴结，纵隔、气管食管旁、锁骨上及颈淋巴结。转移可在同侧，也可交叉到对侧。胸壁和膈肌受累后，有腋下淋巴结或腹主动脉旁淋巴结转移。4/14下载文档可编辑肺癌纵隔及肺门淋巴结转移3）血行转移癌细胞直接侵入肺动脉，经右心随血流转移到全身各处。常见的有脑、骨骼、肝、肾上腺。四四.临床表现临床表现与肺癌的部位、大小、压迫及侵犯邻近器官、转移等有关。早期肺癌，特别是周围型经常无症状，多经x 线检查时发现。1）肺部主要症状：咳嗽：为刺激性，继发感染时有咳嗽血痰：多为血丝痰，有时少量咯血胸痛：较轻发热：伴阻塞性肺炎呼吸困难：伴

7、肺不张 2）晚期肺癌压迫侵犯邻近器官，可以出现下列征象：声音嘶哑上腔静脉综合征：头面、颈、上肢、胸部静脉怒张，组织水肿胸腔积液；持续剧烈胸痛吞咽困难膈肌麻痹，呼吸困难Horners 综合征3）肺外症状5/14下载文档可编辑由转移所致，例如体重减轻、乏力、中枢神经系统症状和骨痛。4）副肿瘤综合征：骨关节综合征（杵状指，骨关节痛，骨膜增生）csushing 综合征重症肌无力多发性肌肉神经痛男性乳腺增大五五.诊断诊断早期诊断有重要意义，早诊断、早治疗、好疗效。对有症状者应周密检查，及时诊断，提高早期诊断率。1.x线检查：包括胸透、胸片、断层（肺门、气管及肿快）、支气管造影、CT.中心型肺癌胸片：早期

8、胸片可无异常征象（正常胸部征象）阻塞性肺炎：支气管肿块不全阻塞肺叶或全肺不张：支气管完全阻塞肺门块状阴影：肿块增大周围型肺癌胸片：肺野外侧类圆形不规则形块影，边缘短毛刺节段性肺炎或肺不张肿块中心区液化坏死或厚壁偏心空洞6/14下载文档可编辑肺叶，肺段或小片的类似肺炎改变肺门、气管断层：支气管腔突起肿块影，管壁增后不规则，管腔狭窄阻塞纵隔阴影增宽，轮廓波浪形肺门肿块影形态不规则，边缘不齐，呈分叶气管分叉角度增大周围肿块断层：肿块密度均匀，轮廓不规则，有分叶。支气管造影：支气管腔边缘残缺，充盈缺损，不规则狭窄或管腔中断。胸透：（动态观察）膈肌抬高及反常运动（膈麻痹）胸腔积液（胸膜侵犯）CT 扫描：

9、清楚显示中心型肺癌，肺血管受累程度。周围型肺癌 1cm 以上也能显示。及时发现肺尖、膈上、脊柱旁、心后、纵隔等处病变。了解纵隔淋巴结转移，纵隔内组织器官受累程度。2.痰细胞学检查:应连续数日重复送痰,痰找到癌细胞可明确诊断,准确性 80%以上.多数还能判断病理类型3.纤支镜检查:对中心型肺癌诊断率较高,能直接观察较大支气管内病变,取组织病检,刷片镜检.4.胸壁穿刺活组织检查:适宜周围型肺癌,需准确定位后行穿刺.可产生气胸、血胸或感染,针道播散.7/14下载文档可编辑5.放射性核素肺扫描 PET-CT 检查6.纵隔镜检:观察气管前,隆突下,两侧支气管区淋巴结变化,取组织病检,明确肺癌有无转移7.

10、转移病灶活检:锁骨上,颈部,腋下等处淋巴结或皮下转移结节切除病检,明确诊断.8.胸水检查:抽胸水离心后,取沉淀物涂片检查,找癌细胞.9.胸腔镜检查:对周围型肺癌,胸腔积液等诊断不明,可作病灶切除病检.10.剖胸探察:经检查不能确诊,临床不能排除肺癌,剖胸探察即能诊断又可治疗.六六.肺癌分期肺癌分期原发肿瘤 TT0无原发肿瘤证据。Tis原位癌T1肿块直径3cm，脏胸膜无入侵。叶支气管近端无入侵。T2肿块直径3cm，脏胸膜受侵；任何大小肿块伴叶支气管阻塞；肿块侵及主支气管，距隆突 2cm 以上；T3任何大小肿块侵及脏胸膜以外；伴全肺阻塞肺炎肺不张；肿块侵及主支气管，距隆突 2cm 以内，未侵及隆突

11、；T4任何大小肿块侵及纵隔脏器，同侧肺叶转移，伴癌性胸水。淋巴结 NN1支气管周围或同侧肺门淋巴结转移8/14下载文档可编辑N2同侧纵隔淋巴结转移或隆突下转移N3对侧纵隔、肺门、锁骨上及颈淋巴结转移远处转移 MM0无远处器官转移M1远处器官转移0 期 TisN0M0A 期 T1N0M0B 期 T2N0M0A 期 T1N1M0B 期 T2N1M0 T3N0M0A 期 T3N1M0 T1-3N2M0B 期任何 TN3M0 T4N0-3M0期 M1七七.鉴别诊断鉴别诊断与肺结核鉴别:肺结核球粟粒性肺结核肺门淋巴结结核与肺炎症鉴别:支气管肺炎肺脓肿与肺良性肿瘤鉴别:肺良性肿瘤肺支气管腺瘤与纵隔淋巴肉瘤

12、鉴别9/14下载文档可编辑1.肺结核球与周围型肺癌:核球多见青年,病程长,发展慢,多见上叶尖后段或下叶背段,x 线块影密度不均,钙化区有卫星病灶.2.粟粒性肺结核与弥漫性细支气管肺泡癌:粟粒性肺结核多见青年,中毒症状明显,抗痨治疗有效.3.肺门淋巴结核：常见儿童、青年，多有结核中毒症状，结核实验阳性，抗痨有效。4.肺部炎症：约 1/4 的肺癌早期以肺炎形式出现，肺癌、肺炎起病缓，无毒性症状，抗炎治疗吸收缓慢。肺炎起病快，症状明显，抗感染效果好。5.肺脓肿与癌性空洞:肺脓肿急性期有明显感染症状,脓性痰,量多.x线示脓肿内壁光滑,有液平.周围有肺、胸膜炎性变.6.肺良性肿瘤:肺良性肿瘤病程长,生长

13、慢,多无症状.x线示圆形块影,密度均匀,有钙化,轮廓整齐,无分叶.7.肺支气管腺瘤:低度恶性肿瘤.发病年龄较轻,多为女性,常反复咯血,量多.x 线征象似肺癌,纤支镜检明确诊断.8.纵隔淋巴肉瘤:生长迅速.有发热,浅表淋巴结肿大.小剂量放疗可使肿块缩小,纵隔镜有助诊断.七七.治疗治疗有手术治疗,放射治疗,化学治疗,中药治疗,免疫治疗,介入治疗,激光治疗,冷冻治疗.应当采取综合治疗的原则，即：根据患者的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵及范围（临床分期）和发展趋向，采取多学科10/14下载文档可编辑综合治疗模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度控制

14、肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目的。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主。(一).手术治疗手术原则:1.彻底切除肺部原发病灶,局部及纵隔淋巴结.2.尽可能保留健康肺组织.手术适应症:1.、期非小细胞肺癌 2.局限一侧胸腔且能完全切除的部分期非小细胞肺癌 (以上为根治手术适应症)3.0-A 期小细胞肺癌 4.经非手术治疗,局部病变及全身状况有好转,能行手术者.5.中晚期肺癌有严重症状如严重出血,感染,非手术治疗不能控制且能姑息切除者.6.病变无切除条件,但需配合其他治疗:冷冻,激光,局部用药,病检者,可剖胸手术.手术禁忌症:1.已有远处转移,如脑、骨、肝等器

15、官(m1)2.心、肺、肝、肾功能不全,全身情况差者.3.广泛肺门纵隔淋巴结转移,无法清除者.11/14下载文档可编辑 4.严重侵犯周围器官及组织,估计切除困难者.5.胸外淋巴结转移,如锁骨上(N3)手术切除范围：中心型：肺叶切除，支气管轴状切除，支气管及肺动脉轴状肺叶切除，全肺切除。周围型：肺叶切除，肺叶加胸壁切除。手术治疗的预后：1.非小细胞肺癌期根治术后有部分病人长期生存。2.肺癌手术切除率 85%97%，总的五年生存率 21%40%，也有报道五年生存率达 70%。3.优于其他治疗。(二).放射治疗：钴 60 治疗机制，直线加速器，杀灭局部癌细胞，对小细胞敏感，鳞癌次之，腺癌及肺泡癌最差；

16、疗程 46 周，剂量 4060Gy,单纯放疗，3 年生存率 10%。综合治疗：术前提高生存率，术后提高疗效，银夹定位，术后一月开始。减状放疗：晚期肺癌伴有阻塞性肺炎，肺不张,晚期肺癌伴有上腔静脉综合症,骨转移剧烈疼痛,癌肿复发者放疗并发症：倦乏、食欲减退、低热、白细胞降低、放射性肺炎、肺纤维化、坏死空洞。12/14下载文档可编辑不宜放疗病症：1.健康情况不佳，恶病质者。2.高度肺气肿，肺功能不全者。3.全身或胸膜、肺广泛转移者。4.癌变范围广，放疗会引起广泛肺纤维化和呼吸功能代偿不全者（呼衰）。5.癌性空洞或巨大肿瘤。(三).化疗：单纯化疗：用于晚期肺癌，缓解症状。辅助化疗：参与综合治疗，防止

17、癌肿复发，提高治愈率。化疗对分化程度低及小细胞癌疗效较好。化疗采用联合用药，间歇用药，以提高疗效，减少副作用。常用化疗药物：烷化剂类：环磷酰胺、丙卡巴肼抗代谢药物：氟尿嘧啶、甲氨喋呤抗肿瘤抗生素：丝裂霉素、表阿霉素抗肿瘤植物类：长春碱、紫杉醇其他类：顺铂、卡铂介入治疗：主要用于局部治疗股动脉插管进支气管动脉，在 x 线造影中定位，一次性用药。(四).中药治疗：按八纲辨证，脏腑辨证法用药;中成药;改善症状，提高免疫13/14下载文档可编辑功能，延长生存时间。(五).免疫治疗特异性：1.用处理的自体的肿瘤细胞，作皮下接种 2.用各种白介素，肿瘤坏死因子，肿瘤核糖核酸生物制品。非特异性：1.用卡介苗，短小棒状杆菌接种 2.用转移因子、干扰素、胸腺肽等生物制品增强免疫功能。（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）14/14下载文档可编辑