左侧基底节区脑出血合并肺部感染护理个案 .pdf

《左侧基底节区脑出血合并肺部感染护理个案 .pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《左侧基底节区脑出血合并肺部感染护理个案 .pdf（5页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、左侧基底节区脑出血合并肺部感染护理个案左侧基底节区脑出血合并肺部感染护理个案左侧基底节区脑出血合并肺部感染护理个案外三区陈晃媚 _-11-3 1一，病史介绍床号：47 床姓名：黎永清性别：男年龄：38 岁住院号：253064主诉：右侧肢体乏力、言语不清伴呕吐 30 分钟余现病史：患者入院30 分钟前进食后突发出现右侧肢体乏力，言语不清，伴呕吐胃内容物，未见咖啡样物，烦躁不安，无昏迷、抽搐，无胸痛，无呼吸困难，无发热，患者同事送院急诊就诊，测血压明显升高，急查头颅CT 提示左侧基底节脑出血，予“呋塞米针 40mg iv、地西泮 10mg iv”及开放静脉通道后，患者神志昏迷，拟“脑血管意外”收住

2、我科。起病以来，精神欠佳，胃纳可，大小便无失禁。既往史：否认高血压病、冠心病、糖尿病病史，否认药物过敏史。婚育史：已婚已育，育有子女，家人均体健，家庭和睦。家族史：否认有高血压，糖尿病等遗传性病史，否认免疫性及精神性疾病，否认家族中有类似疾病。体格检查：T：36.4 P：82 次/分 R:19 次/分 Bp:240/129mmHg，神志昏迷，双肺呼吸音增粗，未闻及湿啰音。心界左下扩大，心率 82 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。专科情况：神志昏迷，被动体位，不能言语，定向力、判断力、记忆力、计算力检查不能配合。头颅、脊柱、四肢无畸形。双眼球位置居

3、中，双眼睑无下垂，双眼无凝视，未见眼球震颤，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。角膜反射存在，双侧额纹基本对称，左侧鼻唇沟变浅，口角向左歪斜，伸舌不能配合，未见舌纤颤，左侧肢体肌张力正常，右侧肢体肌张力正常，肌力检查不能配合。生理反射存在，右侧巴氏征（+）辅助检查：_-10-02:急查头颅 CT 示：左侧基底节区脑出血。指尖血糖 7.6mmol/L _-10-3:头颅、胸部 CT 示 1、左侧基底节区脑出血较前片增大。2、右侧基底节小梗塞灶同前。3、左下肺感染并双侧胸膜肥厚。4、主动脉迂曲，左室增大.血常规：WBC 17.4_10/L，RBC 4

4、.15_10/L，HGB 134g/L，PLT 313_10/L，GR87.7%；心肌酶示：AST 26U/L，CK-MB 20.3U/L，CK 609U/L，LDH 225U/L，HBDH192U/L，Glu 7.96mmol/l；血离子正常；_-10-5:心电图提示:心肌缺血 _-10-6:血常规：WBC 18.2_10307_10/L，2 GR 74.2%；肾功、血离子未见异常。_-10-07：头、胸部 CT 示 1、左侧基底节区脑出血，较前无明显变化；2、右侧基底节多发小梗塞灶（病灶趋于软化）；3、双下肺感染；4、双侧胸腔少量积液，较前增多；_-10-17：头胸 CT：1、左侧基底节区

5、脑出血灶，较前吸收、减少；2、右侧基底节多发腔隙性梗塞灶；3、双肺下叶感染、双侧胸腔积液较前明显吸收、好转；4、左心室增大。_-10-19：化验检查回报：肝功、肾功、离子指标正常，血常规检查白细胞下降不明显。_-11-3：头部 CT：1.左侧基底节区脑出血较前进一步吸收、减少；2.右侧基底节多发腔隙性梗塞灶；入院诊断：左侧基底节区脑出血 高血压病 3 级 很高危治疗要点：入院后保守治疗，予止血、调控血压、脱水、镇静及营养脑神经对症支持治，抗感染、化痰、雾化治疗，维持气道通畅，_-10-7 痰难以吸出，行气管切开术，维持呼吸道通畅，控制肺部感染。_-10-23 拔除气套管，继止血、调控血压、营养

6、脑神经对症支持治，抗感染、化痰、雾化治疗。二护理评估：_-10-09 于 ICU 转入：患者神志模糊，呼之睁眼，不能言语，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：/L，RBC 3.74_10/L，HGB 122g/L，PLT2.5mm，对光反射灵敏。双肺听诊闻及大量痰鸣音。可闻及湿罗音左侧肢体肌力 4级，右侧肌力 0 级，留置气管套管在位，痰多，不能自排，痰液分度三度。予持续气道湿化，翻身，叩背，吸痰，肢体功锻炼，气压治疗，鼻饲监测营养摄入，监测出入量。_-10-12患者神志间断清醒，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，双肺听诊闻及大量痰鸣音。可闻及湿罗音，痰液分度二

7、度，左侧肢体肌力 4 级，右侧肌力 0 级。予持续气道湿化，翻身，叩背，吸痰，肢体功锻炼，气压治疗，鼻饲监测营养摄入。_-10-14患者意识清，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏。双肺听诊闻及大量痰鸣音。可闻及湿罗音。左侧肢体肌力 4 级，右侧肌力 0 级。四天未解大便，予开塞露灌肠，继续目前护理措施。_-10-16患者间中有呃逆，无恶心、呕吐，无发热、咳嗽，胃管通畅，留置在位，今于胃管内抽出咖啡样物。双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏。双肺听诊闻及 3大量痰鸣音。可闻及湿罗音。左侧肢体肌力 4 级，右侧肌力 0 级。予持续气道湿化，翻身

8、，叩背，吸痰，肢体功锻炼，气压治疗，护胃、禁食。_-10-16经监测胃管内未有咖啡样物抽出，予改鼻饲饮食。_-10-19患者意识清，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，双肺听诊痰鸣音减少。可闻及湿罗音。左侧肢体肌力 4 级，右侧肌力 1 级，予持续气道湿化，翻身，叩背，吸痰，肢体功锻炼，气压治疗，经口试进食。_-10-20患者意识清，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，双肺听诊痰鸣音减少。可闻及湿罗音。痰液分度二度，左侧肢体肌力 4 级，右侧肌力 1 级，予翻身，叩背，吸痰，肢体功锻炼，气压治疗。能经口进食稀饭，拔除胃管，改半流质饮食。_

9、-10-22患者意识清，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，双肺听诊痰鸣音减少。可闻及湿罗音。左侧肢体肌力 4 级，右侧肌力 2 级，进食量可，予气管套管全堵管，翻身，雾化，叩背，吸痰，肢体功锻炼，气压治疗。_-10-23患者意识清，间中咳嗽，能经口咳痰，双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，双肺听诊痰鸣音减少。可闻及湿罗音。左侧肢体肌力 4 级，右侧肌力 2 级，进食量可，予拔除气管套管，翻身，叩背，雾化，肢体功锻炼，气压治疗。_-10-25 患者意识清，进食可。言语笨拙。每日少量咳痰。双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对

10、光反射灵敏双肺听诊痰鸣音减少。可闻及湿罗音。左侧肢体肌力 4 级，右侧上肢肌力 2 级，下肢肌力 4 级。生理反射左侧正常，继续目前护理措施。014-10-28患者意识清，进食正常。言语笨拙。每日少量咳痰。双瞳孔等圆等大，直径约左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，双肺听诊痰鸣音减少。可闻及少量罗音。左侧肢体肌力 4 级，右侧上肢肌力 2 级，下肢肌力 4 级。气切口愈合，继续目前护理措施。_-10-31 4患者意识清，进食正常。言语笨拙。无咳痰，双瞳孔等圆等大，直径左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏，双肺听诊未闻及痰鸣音及罗音。左侧肢体肌力 5 级，右侧上肢肌力 3 级，右手精细动

11、作差，下肢肌力 5 级。继续目前护理措施。_-11-3患者意识清，进食正常。言语笨拙。无咳痰。双瞳孔等圆等大，直径左：右=2.5：2.5mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力 5 级，右侧上肢肌力 3 级，右手精细动作差，下肢肌力 5 级。继续目前护理措施。_-11-4患者出院。三护理问题/护理措施/护理评价 1.清理呼吸道无效 措施：（1）床边备吸痰装置处于备用状态。（2）予持续湿化气道，根据痰液黏稠度调整湿化液量。（3）翻身叩背，床头抬高 30 度，利于排痰。（4）脑水肿消退后，液体每天摄入量不少2500ml。（5）根据医嘱予雾化吸入，抗感染治。（6）予按摩腰背肌肉，促进肌力恢复，教会有效咳痰方法。评价：患者痰液及时清理；痰液黏稠度由 3 度变成 2 度，掌握有效咳痰方法，能自行排痰，痰液减少。2.有误吸危险：措施：（1）床边备吸痰装置处于备用状态。（2）控制每次鼻饲量约 200ml，床头抬高 45以上，完成后继续坐位 2030分钟。（3）每次鼻饲前回抽胃内残余量，根据残余量多少决定鼻饲量。（4）改经口进食前，予吞咽功能训练，无异常后，教会家属喂食方法，注意事项，加强巡视。评价：患者住院期间未有误吸情况出现 5