胸外科围手术期肺保护专家共识-11-(7-14-2).docx

《胸外科围手术期肺保护专家共识-11-(7-14-2).docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胸外科围手术期肺保护专家共识-11-(7-14-2).docx（10页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、外科围手术期肺保护的专家共识中国医师协会胸外科医师分会、中华医学会胸心血管外科分会“快速康复外科”专家组肺保护布.广义和狭义两种概念。狭义肺保护是肺移植或心肺移植时对供体肺脏的保护， 使之在移植于受体后仍能发挥正常肺功能，广义肺保护则是主动地对各种原因引起的，即将 发生的肺损伤的预防和治疗，以维护患者肺功能，促进早日康复。外科围手术期肺保护,属 于广义肺保护的范畴。肺脏是体内唯一接受全部心输出量的器官，也是全身静脉血必经的巨型滤器：同时肺脏 也是开放的器官，肺泡经各级支气管、气管与外界相通。因此，肺脏很容易受到内源性和外 源性有害因素的作用而受到损伤。术前危险因素、手术、麻醉，输血、体外循环以

2、及其他医 疗措施等均可在围手术期对肺脏造成一定的损伤，发生围手术期各种肺部合并症，严重者发 生呼吸功能不全，威胁患者生命安全。因此，围手术期肺保护措施，预防和治疗围手术期肺 部并发症非常重要，是外科手术患者快速康发的有力保证中国医师协会胸外科医师分会，中华医学会胸心血管外科分会，在近年来各种学术会议 有关围手术期处理、快速康友外科学术交流的基础上，组织胸外科专家多次讨论对围手术肺 保护问题达成以卜共识，供同道们参考：一、围手术期常见肺部并发症及其相关危险因素(-)围手术期常见肺部并发症术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之一。国手术期患者常见的肺部并发 症包括肺不张、肺水肿、肺炎、支气

3、管炎、支气管痉空、呼吸衰竭甚至ARDS、基础慢性肺 疾患加重等。多项研窕显示，术后肺部并发症与心脏疾病一样或更常见。研究显示，上腹部 术后肺部并发症的发病率高达35%,其中肺炎占16.6%.支气管炎占15%、肺不张和肺栓塞 各占1.7%)术后肺炎通常为院内获得性肺炎，其死亡率高达10%30%,术后肺部并发症 导致住院时间平均延长”2周二。伴有慢性阻塞性肺疾病(COPD)等呼吸道疾病时，围手术 期支气管痉挛的发生率增加。有哮喘病史患者术中支气管痉挛发生率为10%左右。胸部和 腹部手术支气管痉挛的发牛率则高其他手术(39.5%, 10.4%)(-)围手术期肺部并发症的危险因素引起围手术期患者肺部并

4、发症的主要危险因素包括患者相关及手术相关危险因 素两方面。1.患者基础状况相关危险因素(1)吸烟吸烟可导致呼吸道纤毛摆动功能紊乱、分泌物增加。试验证实，吸烟者与未吸烟 者相比，肺部并发症的相对危险为倍。即使在无慢性肺疾病的患者中，吸烟也 可熠加肺部并发症的危险。冠状动脉旁路手术患者中吸烟者肺部并发症发生率为39%, 未吸烟者为“，吸烟者和未吸烟者肺部并发症RR为3.45。研究还发现，术前戒烟8 周以上可以降低术后并发症的发生，如行冠状动脉旁路手术的患者中术前戒烟8周以 上者肺部并发症的发牛率为14.5%,低继续吸烟者(33%) 6.(2)总体健康状况不良美国麻醉医师协会病情估计分级(ASA分级

5、)7 (见表1)是术后肺部并发症的重 要预测因素。ASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大。一项对6301例外科 手术患者的研究发现，ASAH的患者肺部并发症的发生率为26%,而ASA&II的患 口 Fegiz.G Prevention by ambroxol of bronchopulinonar complications after upper abdominal surgery: double-blind Italian muhiccntcr clinical studv versus placebo. Lun 1991:169(2): 69-76.3饯卫,温文钊,黄冰等.国手术麻

6、醉期并发支气管痉挛的分析.，“西空光次W2002;24(ll):1832423张国清，朱光发，周新.大剂毋沐舒坦防治呼吸窘迫综合征的研究进展.国外联学呼吸系统分册 2003;23(2):768.26 Wilmore DW, Kchlct H. Management of paticnls in fast track surgery. HMJ 2001:322 (7284):473-6.者肺部并发症的发生率仅为16%,两者RR为1.7表1. ASA病情估计分级分级标准正常-一II 有轻度系统性疾病III 有严重系统性疾病,日常活动受限,但尚未丧失工作能力IV 有严重系统性疾病，己丧失工作能力，且

7、经常面临生命威胁V 不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死患者批注微软用户1:请E教授再次确认。术前营养不良、低血浆蛋白导致肺水？增加者，发生肺部合并症的几率明显增加。(3)基础肺部疾病a. COPDCOPD并非为任何胸外科手术的绝时禁忌，但研究证实2, COPD患者的术后 肺部并发症发生危险性升高，RR为2.74.7。患有COPD的患者术后肺部并发症 的发生率为18%,无COPD的患者仅为4%, RR达4.7-肺功能检查是COPD诊 断的金标准Q对于症状和气流受限及运动耐量:等未得到有效改善的COPD患者， 应在术前给予积极的治疗：择期手术的患者，如果COPD发生急性加重，应该延 期手术。

8、b.哮喘早期研究2显示,哮喘患者术后并发症的总体发生率高于无哮喘患者(24% vs 14%)。而在近期的研究中,706例哮喘患者的围手术期支气管痉挛发生仅为L7%L (4)年龄随着年龄的熠大，尤其是老年人由肺实质改变，纤维结缔组织增加，肺弹性减 弱、肺泡塌陷，导致肺的顺应性下降、呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能版退。 年龄70岁以上的患者，术后肺部并发症的RR为。(5)肥胖肥胖患者仰卧位时肺眼应性显著降低，通气/血流比例失调；同时肥胖患者由于胸 椎后凸，腰椎前凸，腹内脂肪过多，膈肌抬高导致胸廓及其活动度减小，因而常存在 低氧血症和高碳酸血症，典型病例可见于睡眠暂停综合征患者。尽管肥胖常被认为

9、会 增加肺部并发症的危险，但大多数研究未发现两者间的内在联系(RRH.8-I.7) 2。(6)长期卧床长期卧床，导致上呼吸道黏膜及腺体萎缩，减弱r对吸入气体的加温湿化作用， 从而可损害下呼吸道的防御功能：咽喉部淋巴腺萎缩，气道免疫功能减退，使呼吸道 的自我屏障功能减退：呼吸肌肌力减退，使咳嗽无力，小气道狭窄并易塌陷，导致分 泌物潴曲：咽喉部黏膜退化，感觉迟钝，吞咽反射随年龄增大而减退，使咽喉部细菌 易吸入或呛入下呼吸道引起肺炎。长期卧床，可导致两肺后基底部发牛.险积性水肿和 略积性肺炎。(7)糖尿病12近年来，国内外学者对糖尿病肺功能进行了些研究，许多研究表明，肺组织也 是糖尿病损害的靶器官。

10、糖尿病可导致肺弹性降低、肺通气功能障碍、肺弥散功能降 低。2型糖尿病患者年龄越大、病程越长、微血管并发症越多时肺弥散功能受损的可 能性越人。此外，糖尿病还会影响到肺局部防御功能。糖尿病合并自主神经病变患者气道防御反射和粘液纤毛清除作用减弱。糖尿病是下呼吸道感染以及其感染严重程度 的独立危险因素。2 .手术相关危险因素(1)手术部位胸部和上腹部手术为最主要的手术相关危险因素丁 项对7306例患者的研究发 现，上腹部手术患者肺部并发症的发生率为33% (n=419),下腹部为16% (n=200) 国内的一项回顾性队列研究显示，手术部位对肺部感染膨响的程度依次为：头颅胸 腔上腹部下腹部其他汽(2)

11、麻醉类型全麻对肺功能影响较大。气管插管，可破坏呼吸屏障，甚至可诱发支气管疫挛： 机械通气，令胸腔内负压消失，生理无效腔和分流堵加：吸入麻醉药会减弱肺缺氧性 肺血管收缩反应，改变通气/血流的比值；高浓度氧，气管粘膜糜烂，肺膨胀不全。国 内的一项研究比较了硬膜外麻醉和全麻患者术后和术前PaO?比值，发现全麻患者术后 第5天Path比值明显低硬膜外麻醉组(93% vs. 97%)%胸部、腹部和血管外科手 术患者术后发生肺部并发症的危险为28%-32%2,(3)麻醉药物的选择麻醉药中的阿片类镇痛药，如芬太尼、派昔烷、吗啡等，对呼吸中枢有抑制作用， 尤其对小儿外科患者；肌肉松弛药的残余作用可导致通气减少

12、，影响呼吸功能：静脉 麻醉药对循环和呼吸系统均TT一定的抑制作用：吸入麻醉药会减弱肺缺氧性肺血管收 缩反应，改变通气/血流的比值.(4)麻醉侵入操作15全身麻醉气管插管可致呼吸屏障破坏，全身麻醉时膈肌和胸廓肌肉张力丧失，膈 肌上抬，功能残气量(FRC)减少20%,可导致肺不张：全身麻醉使用机械正压通气 可致胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加：全身麻醉吸入高浓度氧，长时间吸入 可导致肺膨胀不全：全身麻醉时间3小时，术后肺部并发症可明显增加。机械通气 不当，可导致肺气压伤，多见于大潮气量、高气道压机械通气时。常见的临床表现为： 肺间质气肿、肺纵膈气肿、气胸、皮下气肿、支气管痉挛、动静脉气栓和胸膜

13、支气管 搂等。长时间单侧肺通气，造成术侧肺长时间菱缩，通气/血流比失常。肺泡表面活 性物质减少，严重影响患者术中肺功能，增加术后肺部合并症的发生率。(5)手术操作开胸后，该侧胸腔开放，胸内负压所致的肺牵拉扩张作用消失，导致肺泡萎缩， 肺泡通气面积锐减(甚至减少50%左右)，同时肺循环阻力增加。术中对胸壁、支气 管和肺组织的损伤，造成呼吸运动减弱：挤压或牵拉肺组织过度，则损伤健康肺组织。开胸术可因胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、势痛、敷料包扎过紧等限制 呼吸运动幅度，影响患者的通气功能，诱发支气管痉挛巴(6)手术时间术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓，开胸侧肺组织存在不同程度的肺水肿，影 响肺

14、泡内气体的交换。手术操作时间持续超过3小时以匕 肺部并发症的风险则更高 (RR=3.6) 2。(7)体液平衡胸外科手术期间，总体失血量可能不大，却潜在短时间内有发生大量失血的危险； 手术操作可能压迫或牵拉心肮及胸腔内大血管，对循环干扰大”。此外，术中补液量 及补液速度控制不当，导致：液体入量过多，肺水增加甚至肺水肿，导致弥散障碍， 缺氧：液体出戕过少，气道干燥，气道纤毛排痰困难，痰阻塞甚至发生肺不张0（8）镇痛镇痛不完善：疼痛影响患者睡眠休息，导致疲劳和体力下降；疼痛令患者不敢深 呼吸和用力咳啾不利于呼吸道分泌物的排出，可导致肺膨胀不全和坠积性肺炎。镇痛 过度：患者嗜睡，呼吸道敏感性卜降，咳嗽

15、反射减弱，发生呕吐时容易发生误吸三二、围手术期肺保护的策略与措施困手术期肺保护的目的是维护肺功能，防止肺部并发症的发生，使患者安全渡过围手术 期，保护手术成果。因此，固手术期肺保护措施要从术前开始,并贯穿于术中和术后。（-）术前评估.认真询问病史术前应全面细致复习病史，了解疾病的诊治过程。尤其应注意以下几点：（1）咳嗽：是否长期咳嗽，咳嗽的性质及昼夜变化。（2）咳痰：了解痰量、痰色、粘稠程度、是否易干咳出，改变体位对于排痰有无帮助； 痰中是否带血，若有咯血应了解咯血量。了解有无经常咳黄脓痰并带有臭味的病 史。（3）呼吸困难：呼吸困难的性质（吸气性、呼气性、混合性），静息时是否有呼吸困难 的发生

16、。若有，则提示心肺功能代偿差，对麻醉、手术的耐受均不佳。（4）吸烟史：对于吸烟者，应了解其日吸烟量、吸烟年限，术前停止吸烟的时间。日吸 烟量10支者，术后肺部并发症的发生率将增加36倍叽（5）疾病诱发、缓解因素：如哮喘患者是否有特异的致敬源。（6）治疗史：抗生素、支气管扩张剂以及糖皮质激素的应用，包括具体用量用法，以 及患者对药物的反应。3 .详细的体格检查（1）体型与外貌肥胖、脊柱侧弯可引起肺容积（功能残气量FRC、肺总量TLC）减少和肺顺 应性的下降，易出现肺不张和低氧血症：营养不良、恶液质的患者，呼吸肌力量 弱，免疫力卜.降，易合并感染。观察口唇、甲床有无紫组。COPD患者可有桶状 胸：

17、如有胸壁不对称，可能有气胸、胸腔积液或肺实变。（2）呼吸情况呼吸频率：25次/分是呼吸衰竭早期的表现：呼吸模式：呼气然力提示有气道梗阻：随着膈肌和肋间肌负荷增加，辅助呼吸肌 的作用增强：出现反常呼吸提示膈肌麻痹或严重功能障碍。（3）胸部听诊：应特别强调胸部听诊的重要意义。阻塞性肺病患者呼气相延长，呼吸音低：痰液潴留时可闻及粗糙的湿罗音， 位置不固定，可在咳啾后消失。若落音固定，则可能为支气管扩张症或肺脓肿。 有小气道痉挛者可闻及音调较高的哮鸣音，见于哮喘或慢性喘息性支气管炎患者。（4）肺部叩诊肺气肿者叩诊早.过清音；肺实变者叩诊则呈浊音。（5）其他合并肺动脉高压、肺心病、右心功能不全者，可有颈

18、静脉怒张，肝-颈返流征 （ + ）,心脏听诊可闻及第2心音分裂。4 .术前肺功能评估肺功能检查有助于了解肺部疾病的性质、严重程度以及病变是否可逆，可预测手术的疗 效和术后肺部并发症的发生“（见表2）,并有助于胸部手术类型、手术范围的选择2。（见表 3, 4）。开胸手术以及年龄60岁、有肺部疾病、吸烟史的非开胸手术，需常规行肺功能检 查支表2.术前肺功能与术后肺部并发症危险性的相关性中度危险高度危险FVC （用力肺活量）预计值的50%15ml/kgFEVi （第1秒用力呼气肺活2L1 LFEVi/ FVC预计值的70%预计值的35%FEF分”%（最大呼气峰流速）10()7040-7040MMV%

19、100554035FEViL2210.6FEVi%1005540-5040L21.60.6表4.施行肺切除术的肺功能检查最低限度检测指标单位正常值全肺切除肺叶切除肺段切除MBCL/min1007040-7040预计值%100554035FVCL5.02.1预计值10051-64EEViL21.72.1ri.20.699预计值10()55-6540-50运功后SaS：无改变45 mmHg时， 术后肺部并发症明显增加久（二）术前准备1 .常规准备（1）戒烟或禁烟a对于长期吸烟者，术前应尽可能戒烟，越早越好。术前戒烟612周较为理 想（见表5）。临床上戒烟十分困难，但术前至少应禁烟2周，才能减少气道

20、分 泌物和改善通气。表5.戒烟时间与戒烟益处的关系戒烟时间益处1224小时血中CO和尼占丁水平降低4872小时碳氧血红蛋白可降至正常水平，纤电功能改善12周痰量:减少4-6册肺功能改善6-8周机体免疫功能和代谢功能改善8-12周术后并发症减少（2）呼吸锻炼指导患者进行呼吸锻炼，在胸式呼吸已不能有效增加肺通气质时，应练习 深而慢的腹式呼吸。进行呼吸锻炼、自主深呼吸、咳嗽等手段有助于分泌物的 排出及增加肺容量，降低术后肺部并发症的发生率。（3）营养支持改善全身营养状况，对长期营养不良、蛋白质消耗而造成严重贫血、水电 解质失衡者，应枳极予以纠正。（4）其他合并高血压、冠心病、糖尿病、心律失常、传导阻

21、滞、肝肾功能不全等夹 杂症者，应针对病因，请相应科室会诊，进行综合治疗，积极创造条件手术。 合并有胸腔积液者，积液量较大并影响卜*RC时，可行胸穿放液或放置引流装置。 张力性气胸者，应放置胸腔闭式引流，全身麻醉前24小时不能拔出引流管。2 .呼吸道准备（1）清洁呼吸道胸外科手术术前，应保持患者呼吸道的通畅，及时清除呼吸道内的分泌物, 增强纤毛摆动，适当增加肺泡表面活性物质的分泌,可有利预防术后肺不张、 感染、急性肺损伤、低氧血症的发生几率。目前用r呼吸道清洁的药物主:要有 两大类：粘液分泌促进药（於化钺），但其药物疗效难以肯定，尤其是在痰液 稠厚时几乎无效：浪已新是粘液溶解药的代表，史浪索则是

22、滨己新在体内的有 效产物，可促进粘痰的溶解，降低痰液与纤毛的粘若力，增加呼吸道分泌物的 排出。般情况下，氨慎索（沐舒坦）术前使用剂最为90mg/d22：对于存在高 危因素（如：吸烟史、高龄、基础性肺病以及肥胖等）、易引起肺部并发症的 患者，即使无痰液，也应强调术前预防性应用沐舒坦，推荐剂量为lg/d可 酌情增加剂量。此外,输液、雾化吸入湿化气道、雾化支气管扩张剂、体位引流、胸背部 拍击均有利于呼吸道分泌物的排出。（2）解除气道痉挛支气管痉挛是围手术麻醉期最常见的并发症之一，发生率为0.8%0.6%. 患者一旦发生严重支气管痉挛，尤其是在手术麻醉期内，如处理不及时，可致 严重缺氧和二氧化碳蓄积，

23、甚至危及生命吃手术过程中，麻醉用药及气管插 管等操作均可.诱发支气管痉挛的发生，其死亡率高达70%2哮喘急性发作，支气管痉挛尚未消除时，任何择期手术都应推迟，直至 哮喘得到TT效控制。术前应用支气管扩张剂，可显著降低肺阻力，改善肺顺应 性，预防支气管痉挛发生。此外，对于老年人、COPD,哮喘患者而言，术前 应用速效支气管扩张剂，有利于提高基础肺功能，改善患者的血氧饱和度，可 进一步提高术前准备的质量。临床常用的支气管扩张剂包括:抗胆碱能药物（异 丙托溟核等）、B 2受体激动剂（沙丁胺醇、间羟舒喘宁等）、茶碱类药物。异 丙托溟铉（爱全乐）是具有抗胆碱能特性的四价钱化合物，通过拮抗乙酰胆碱 和气道

24、平滑肌上的M受体结合产生支气管扩张效果，对气道粘液分泌、纤毛 粘液清除作用或气体交换无明显不良影响，不通过血-脑屏障，无心血管副作 用。临床数据表明，异内托浸胺（爱全乐）治疗15分钟，即可显著改善肺功 能（FEVi和FEFzsi%增长15%或15%以上）。4.抗感染对于急性上呼吸道感染者择期手术应在治疗好转后施行。伴有大量疾液者应于痰 液减少后2周再行手术。慢性呼吸道疾病者，为防治肺部感染，术前3天常规应用抗生 素。肺部感染病原微生物包括细菌和病毒，合理应用抗生素治疗是关键，痰或气道分 泌物的致病菌培养+药敏试验有助于抗生素的选择。（=）麻醉选择麻醉选择应结合患者的具体情况而定，理想的麻醉方法

25、和药物选择原则是：呼吸 循环干扰少；镇静、止痛和肌松作用好：手术不良反射阻断满意：术后苏醒恢更快：并 发症少。剖胸引起的呼吸循环扰乱，其有效的解决方法是气管内插管及应用肌松药进行 控制呼吸，所以一般胸外科手术均采用全身麻醉。（四）术中管理.缩短麻醉和手术时间选用对腹肌强度影响小、术后疼痛轻的切口（如横切口）和简洁实用的术式。1 .手术操作提倡微创化a.麻醉插管应尽量做到无创插管。b.肺部手术微创化：(a)手术应尽可能的爱护肺组织：避免过度牵拉、挤压和捻提肺组织：术中应严密 止血。(b)肺癌患者做肺切除时，必须遵守两大原则：最大限度的切除肿瘤，最大限度的 保留肺组织。相关措施：微创手术可行支气管

26、袖状切除，段叶切除尽少做全肺 切除。r the diagnosis, management, and prevention of chronic ccstcructivc pulmonary disease (updated 2008).11 Warner DO. Warner MA, Barnes RD. et al. Perioperative respiratory complications in patients with asthma. Anesthesiology. 1996:85(3):460-7.n高媛.秦军.血尿病引起肺功能损宙研究进展赧存次恙2008:13(9):1193

27、.1 Garibaldi RA. Britt MR. Coleman ML. et at. Risk factors for postoperative pneumonia. Ain J Med. 1981:70:677-80. Pedersen T. Eliasen K. Henriksen E. A prospective study of risk factors and cardiopulmonary complications associated with anaesthesia and surgery: risk indicators of cardiopulmonary mor

28、bidity. Acta Anaesthesioi Sect nd. 1990:34(2):144-55.15胡必杰.何礼殷少军等.上海市下呼吸遒医院感染的回顾性队列研究.小国抗雄染化疗杂志 2002:2(2):74-7116赵鹤龄，陈伯密.上腹部手术对肺功能的影晌.中华麻价壮效吉1994; 14( 1):23617蔡铁良.张正迪.肖兴米.用手术期肺功能的影晌因素及保护.纸季废货苕200533(4):499-501.18薛张纲，江伟,蒋豪主编.固术期液体治疗.世界图书出版公司.228：144-&n庄心良，曾因明,陈伯鎏主编.现代麻醉学第3版.北京：人民卫生出版社.2003:1515-24.20杭燕南，庄心良，蒋青，徐惠芳卜:编.当代麻醉学上海：上海科学技术出版社,2002:569-80.21刘敬臣，王海棠.非心肺手术患者术后肺部并发症的风险评估与防治措施.2仞7仍两题林/学论J隽论文 汇编 2007:103-9.22郑立新.武忠“黄旭中等.沐舒坦在普胸手术用术期的应用.中做颦心施浮外科舫然杂恙2003:10(3):237-8.