2022年三甲复评现场检查医院管理部分工作安排.docx

《2022年三甲复评现场检查医院管理部分工作安排.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年三甲复评现场检查医院管理部分工作安排.docx（59页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、第三章医院管理一、管理职责与决策执行机制标准序号评审要点评分方法责任科室责任人催促人（一百三十四）制定医院章程，建立医院内部决策执行机制。加强和改进医院领导人员管理（2分）。【标准概述】建立健全现代医院管理制度，科学制定并执行医院章程，建立医院内部决策执行机制。医 院领导人员分工明确，权责清晰，建立有完善的领导干部任免、考核、评价、监督机制。院办134. 1贯彻落实现代医院管理制度，科学制定并执行医院章程，建立医院决策执行机制。院办134. 1. 1制定医院章程并报登记管理机关备案。1.未制定医院章程不得分，章程事项 制定不齐全减0. 2分。2.医院章程未报 登记机关备案减0.2分。院办134

2、. 1.2严格执行医院章程，职能部门对章程执行情况有 检查、有监督、有反响、有改进。医院各职能部门未对章程执行情况进 行检查、监督、反响、改进减0.3分。院办143. 3. 3有继续医学教育信息库，有包括全院、科室 、个人实施继续医学教育的统计、评价、考 核等资料。无继续医学教育信息库减0. 2分。人事科9月30日（一百四十四）贯彻与执行中华人民共和国劳动法等国家法律、法规的要求，建立与完善职业安全防护 相关措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育（2分）。【标准概述】贯彻与执行劳动法等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急 预案、处理与改进的制度，上岗

3、前有职业安全防护教育。人事科9月30日144.1有职业安全防护应急预案、员工职业暴露 损害的紧急处理程序和措施、职业安全监 测制度。1 .未制定职业安全防护相关制度不得分。2 .制度不完善减0. 1分。人事科9月30日144.2开展上岗前职业安全防护教育培训。1 .未开展岗前职业安全防护教育不得分。2 .职业安全教育培训计划减0. 1分。3.教育培训 资料不齐全减0. 1分。人事科9月30日144.3建立员工个人健康档案，建立高危岗位的 个人安全监测记录档案。L高危岗位的个人安全监测记录档案未做到“一 人一档”减0. 1分。2.资料不齐全减0. 1分。人事科9月30日（一百四十五）关注员工身体

4、和心理健康，保障员工合法健康权益（2分）。【标准概述】构建职工健康保障体系，组织年度健康体检、举办文体娱乐活动、开展健康知识讲座等形式，倡 导科学生活方式、关注健康、注重体育锻炼、注重身心素质提高的良好气氛，提高职工健康意识，培育一支 身心健康、精力充分，适应医院高质量开展的职工队伍。工会办9月30日145.1构建有职工健康保障体系，有组织年度 健康体检。1 .未制定医院职工年度健康体检计划减0. 5分。2 .未按照计划有效落实的减0. 5分。工会办9月30日145.2举办系列文体娱乐活动、开展健康知识讲座O1.未举办文体娱乐活动减0. 5分。2.未开展健康 知识讲座培训等减0.5分。工会办9

5、月30日（一百四十六）医院应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的 重要指标，将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据（2分）o【标准概述】医院能够将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的 重要指标，将科室和医务人员医疗质量管理情况纳入医师定期考核、晋升工作中，作为重要评价依据。人事科9月30日146. 1将医疗质量管理情况纳入医师定期考核、 职称晋升、评先评优制度中。医师定期考核、职称晋升等制度未将医疗质量管 理情况纳入减1分。人事科9月30日146.2将科室医疗质量纳入临床医技科室负责人 年度、

6、任期综合目标考核中，并作为岗位 管理重要依据。1.无综合目标考核减0.5分。2.未将医疗质量纳 入科主任考核的减0. 5分。组织科9月30日146.3将个人医疗质量纳入临床医技科室干部 选拔重用评价内容之一。未将医疗质量纳入干部选拔评价减0. 5分。组织科9月30日三、财务和价格管理（责任科室：财务科；催促科室：审计科；完成时间：9月30日）标准序号评审要点评分方法责任科室责任人催促人完成时间（一百四十七）执行中华人民共和国会计法政府会计制度医院财务制度等相关法律法规，财务机构 设置合理、财务管理制度健全，人员配置合理，岗位职责明确，会计核算规范，三级公立医院实行总会计师 制度（2分）。【标准

7、概述】执行国家相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理制度健全，财务核算规 范，财务部门集中统一管理医院经济活动，设置总会计师，牵头负责财务管理工作。财务科9月30日147. 1执行相关法律法规，财务管理制度健全，财务机构设置合理。财务科9月30日147. 1. 1实行“统一领导，集中管理”的财务管理 体制，医院财务活动在院长及总会计师领 导下，由医院财务部门集中管理。医院财务管理体制不健全减0. 2分。财务科9月30日147. 1.2建立健全医院财务管理制度。医院财务管理制度不健全减0. 2分。财务科9月30日147. 1.3定期编制财务报告，年度财务报告按规定 经过注册会计师

8、审计。1.财务报告不规范减0. 1分。2.年度财务报告未经 过注册会计师审计减0. 1分。财务科9月30日147.2财务管理人员配置合理，岗位职责明确。财务科9月30日147. 2. 1财务人员配置合理，有明确的岗位职责。1.财务人员配置不合理减0. 1分。2.岗位职责 不明确减0.1分。财务科9月30日147. 2.2财务部门负责人具备会计师以上专业技 术职称且至少从事三年以上财务工作经 历。财务部门负责人配置不符合要求减0. 2分。财务科9月30日147. 2.3建立财务岗位轮转机制，并严格落实。1 .未建立轮岗机制减0.1分。2 .未按要求实施轮岗减0. 1分。财务科9月30日147.3

9、会计核算规范。财务科9月30日147. 3. 1严格执行政府会计制度，财务会计与预算 会计科目使用规范。财务会计与预算会计科目使用不规范减0.2分。财务科9月30日147. 3.2配置财务核算系统，满足业务需求。财务核算系统不满足业务需求减0. 2分。财务科9月30日147.4医院实行总会计师制。财务科9月30日147.4. 1设置总会计师，并按规定履行总会计师的 职责和权利。未设置总会计师减0.2分。财务科9月30日147. 4.2医院对总会计师履职有保障机制与评估。医院对总会计师履职无保障机制或评估减0. 2分。财务科9月30日（一百四十八）按照中华人民共和国预算法和相关预算管理规定编制和

10、执行预算，加强预算管理、监督和 绩效考评（2分）。【标准概述】按照预算法和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算严格执行 预算，加强预算管理、监督和绩效考评。财务科9月30日148. 1按照预算管理制度，编制医院年度预算。财务科9月30日148. 1. 1建立健全医院预算管理制度，实现全面 预算管理。1.医院预算管理制度不健全减0. 2分。2.未实行全 面预算管理减0.2分。财务科9月30日148. 1.2按规范程序进行预算编制、审批和调整。1 .预算编制审批程序不规范的减0. 2分。2 .预算调整程序不规范减0.2分。财务科9月30日148. 1.3配置预算管理系统，满足

11、管理需求。未配置预算管理系统减0.2分。财务科9月30日148.2严格执行预算，加强预决算管理和监督。财务科9月30日148. 2. 1执行批复的预算，定期对预算执行情况 进行检查、分析、评价、反响。1.未严格执行批复的预算减0. 2分。2.未定期进行 预算执行分析评价与反响减0. 2分。财务科9月30日148. 2. 2按规定编制年度决算报告，年度预算考核 结果作为内部业务综合考核、资源配置、 内部收入分配的依据之一。1.年度决算报告不规范减0. 2分。2.年度预算考核 结果无应用减0. 2分。财务科9月30日148. 2. 3预算执行结果良好。预算执行效率未达标减0.2分。财务科9月30日

12、（一百四十九）实行全本钱核算管理，控制运行本钱和医院债务规模，降低财务风险，优化投入产出比，提高 医疗资源利用效率（2分）。【标准概述】实行本钱核算，降低运行本钱。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产 使用效益。运管科9月30日149. 1实现本钱核算，降低运行本钱。运管科9月30日149. 1. 1建立健全医院本钱管理相关制度，配备专 职本钱核算人员，定期开展本钱核算与分 析。1.医院本钱管理制度不健全减0. 2分。2.未配备专 职本钱核算人员减0.2分。运管科9月30日149. 1.2开展诊次本钱、床日本钱、医疗服务工程 本钱、病种本钱、DRG本钱核算，相关分析 结果运用

13、于运营管理、绩效考核等。未开展诊次本钱、床日本钱、医疗服务工程本钱 、病种本钱、DRG本钱核算，缺一项减0. 1分。运管科9月30日149. 1.3配置本钱核算系统，满足业务需求。1.未配置本钱核算系统减0. 1分。2.本钱核算系统 不满足业务需求减0.1分。运管科9月30日149.2控制医院债务规模，加强资产管理，提高国有资产使用效益。运管科9月30日149. 2. 1建立健全医院资产管理制度。医院资产管理制度不健全减0.2分。运管科9月30日149. 2. 2开展固定资产购置事前论证工作，科学合 理配置医院资产。未开展固定资产购置事前论证减0. 2分。运管科9月30日149. 2.3资产出

14、租出借、对外投资、资产处置经充 分论证并规定进行审批。资产出租出借、对外投资、资产处置未按规定进 行论证审批减0.2分。运管科9月30日149. 2. 4定期对医院资产管理进行分析评价，资产 负债率控制在合理范围内。1.未定期开展资产管理分析评价减0. 2分。2.资 产负债率未控制在合理范围内减0.2分。运管科9月30日（一百五十）落实医疗机构内部价格行为管理规定，全面落实医疗服务价格公示制度，提高收费透明度;完善医药收费复核制度；确保医药价格管理系统信息准确；规范新增医疗服务价格工程内部审核流程和申 报程序（2分）。【标准概述】按照相关政策规定，合理配置院内价格管理部门和人员，健全、完善医院

15、内部价格管理制度；全 面落实医疗服务价格公示制度，提高收费透明度；积极开展并不断改进医院内部价格管理工作。物价科9月30日150. 1按照相关政策规定，合理配置院内价格管理部门和人员，并健全、完善医院内部价格管理制度O物价科9月30日150. 1. 1有价格管理部门，制定和落实相关制度。1 .未设置部门减0.2分。2 .未建立相关制度不得分。物价科9月30日150. 1.2有价格管理专（兼）职人员，明确人员的 工作职责，能够正确掌握价格政策。未明确工作职责减0.2分。物价科9月30日150.2全面落实医疗服务价格公示制度，提高收费透明度。物价科9月30日150. 2. 1全面落实对价格进行公示

16、制度。未进行价格公示减0. 4分。物价科9月30日150. 2. 2院内有提供咨询和投诉价格的通道，有价 格投诉处理机制和处理流程。1 .无咨询与投诉通道减0.2分。2 .无处理流程减0.1分。物价科9月30日150.3积极开展并不断改进医院内部价格管理工作O物价科9月30日150. 3. 1向各部门、各科室的价格执行情况进行宣 讲、分析、监督及整改追踪。1 .无价格培训减0. 1分。2 .无分析、监督减0.1分。3 .无价格改进管理减0.2分。物价科9月30日150. 3.2准确及时地按照价格管理政策维护医疗 服务价格系统，并进行收费复核管理。无收费复核管理减0.2分。物价科9月30日（一百

17、五十一）执行中华人民共和国政府采购法中华人民共和国招标投标法及政府采购相关规定，建 立药品、耗材、设备、基建、货物、服务等采购制度和流程，加强集中采购管理（2分）。【标准概述】医院采购管理制度是提高医院物资、服务采购效率和保障医院正常运行的重要途径，明确采购 范围、采购方式、采购途径及采购流程是规范医院采购管理工作的第一步。采管办9月30日151. 1医院建立采购预算审批制度。采管办9月30日151. 1. 1医院职能部门设立采购预算方案,经相关 委员会审核后上报“三重一大”会议审议O1.未设立采购预算方案减0. 2分。2.未经相关委员 会审核减0.2分。3.未上报“三重一大”会议审议 减0.

18、2分。采管办9月30日151. 1.2有本级财政部门的采购预算批复。无本级财政部门预算批复减0. 2分。采管办9月30日151.2医院建立采购管理制度。采管办9月30日151.2. 1医院按照“论、管、采别离”原那么，建立采 购制度和流程（包括：医学装备、耗材、药 品、信息、基建工程、服务等），明确采购 范围、采购方式、采购流程、质疑与投诉流 程等，严格执行管理和审批程序。1.未建立采购制度不得分。2.无相关流程减0. 3分 。3.采购制度内容涵盖不全减0.2分。4.具体工程 未按照审批程序进行审批减0. 2分。采管办9月30日采购部门明确职能职责，设置年度采购计 划、建立工作台账、年度统计等

19、。1.未设置年度采购计划减0. 1分。2.未建立工 作台账减0.1分。采管办9月30日151.3采购工程实施情况。采管办9月30日151.3. 1采购工程需求论证合规性。1.采购需求论证按相关要求论证内容不全面的减 0. 1分。2.进行论证的专家组人数不符合相关规定 的减0. 1分。3.按要求应进行采购需求论证的工程 未进行论证的减0. 1分。采管办9月30日采购工程采购方式合规性：政府采购工程 严格按照规定进行本级财政部门备案、公 示、采购等流程；院内自主采购工程的采 购实施流程。采购方式不合规减0.3分。采管办9月30日定期对采购工程进行质控管理，建立整改台 账。未进行质控管理及整改减0.

20、1分。采管办9月30日有医院审计部门对采购工程进行审计的 反响及整改情况。未对采购工程审计情况减0. 1分。采管办9月30日（一百五十二）医院实行同工同酬、多劳多得、优绩优酬的分配制度。以综合绩效考核为依据，突出服务质量 、数量，逐步扩大分配，提高员工待遇。个人分配不得与业务收入直接挂钩（2分）。【标准概述】按照深化医药卫生体制改革和收入分配制度改革的总体部署，以增加知识价值为导向进行按岗 分配，着力表达医务人员技术劳务价值，规范收入分配秩序，逐步实现分配制度的科学化和规范化，调动医 务人员积极性，不断提高医疗服务质量和水平。运管科9月30日152.1优化医院薪酬结构，合理确定医院薪酬水平。运

21、管科9月30日152. 1. 1要结合医院定位、工作特点和本地实际， 以及不同医院的功能定位和医、护、技、 药、管等不同岗位职责要求，合理确定医 院薪酬结构。薪酬结构与医院功能定位和岗位职责匹配度不够 减0. 1分。运管科9月30日152. 1.2合理确定医院薪酬水平和绩效工资总量， 建立动态调整机制，稳步提高医务人员薪 酬水平，调动医务人员积极性。薪酬水平建立不合理减0. 5分。运管科9月30日152.2完善科学合理的岗位绩效工资制。运管科9月30日152. 2. 1医院绩效分配要表达医、护、技、药、管 等不同岗位差异，表达知识、技术、劳务 、管理等要素的价值，编制内外人员同岗 同薪同待遇。

22、1.绩效分配未表达岗位差异和要素价值缺乏减0. 1分。2.编制内外人员未做到同岗同薪同待遇减0. 1 分。运管科9月30日152. 2.2绩效工资向关键和紧缺岗位、高风险和高 强度岗位、高层次人才、业务骨干和作出 突出成绩的医务人员倾斜，向急需且专业 人才短缺的专业倾斜。绩效工资向特殊岗位和急需短缺专业倾向缺乏减 0. 1 分。运管科9月30日152.3建立科学合理的考核评价机制。运管科9月30日152. 3. 1考核评价机制的建立应综合考虑医德医风 、服务质量、行为规范、岗位工作量、技术 能力、患者满意度等指标因素。1 .考核评价指标不完整不科学减0. 1分。2 .指标未执行落实减0.05分

23、。运管科9月30日152. 3. 2科室绩效和医务人员薪酬不得与药品、 卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。存在严禁内容，一项减0. 1分。运管科9月30日四、信息管理（责任科室：信息科；催促科室：统计科；完成时间：9月30日）标准序号评审要点评分方法责任科室责任人催促人完成时 间（一百五十三）建立以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息统计管理的专职机构，嫂立各部门 间的组织协调机制，制订信息化开展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度（3分）。【标准概述】医院信息系统建设是一把手工程，应设立专职领导机构。信息化建设规划是医院信息化建设的 指挥棒，应通过信息化建设年度计划落实建设规划

24、，每年的信息化建设预算要围绕年度计划进行配套。信息科9月30日153.1建立以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息统计管理的专职机构。信息科9月30日153. 1. 1有信息统计管理委员会或类似机构，并由 院长担任主任委员，负责医院信息化与统 计建设，辅助决策。1.无此类机构减0. 5分。2.未定期召开多部门的信 息化建设专题会议减0. 2分。3.无相关文件和会议 记录减0. 3分会议资料不完整减0. 2分。信息科9月30日153. 1.2设置有独立的信息统计管理专职机构与 人员配备。1.未设置专职机构减0. 5分。2.未配备专职人员减 0. 5分。3.无岗位职责减0. 3分。4.专

25、职人员中无计 算机科学与技术专业、计算机软件专业或信息管 理类专业的减0.3分。信息科9月30日153.2有与信息化建设配套的相关管理制度。信息科9月30日153. 2. 1配套的相关制度应覆盖系统建设、系统使 用、信息安全、隐私保护、网络建设和人员 培训等局部。查看相关文件，每缺一项减0. 1分。信息科9月30日153. 2.2有制度执行相关的配套措施（包括配套的 绩效奖惩条款，或行政处分条款等）。查看相关文件和执行记录，无配套措施减0.4分。信息科9月30日153.3制订信息化与统计开展规划。信息科9月30日153. 3. 1在全院开展规划中表达信息化建设规划。医院开展规划中无信息化建设局

26、部减0.5分。信息科9月30日153. 3. 2有单独的信息化与统计开展规划和年度计 划。1 .无单独的信息化与统计开展规划减0.3分。2 .无年度计划减0.2分。信息科9月30日（一百五十四）医院信息系统能够系统、连续、准确地采集、存储、传输、处理相关的信息，为医院管理、临 床医疗和服务提供包括决策支持类的信息技术支撑，并根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享（4 分）。【标准概述】医院信息系统应以电子病历为核心，电子病历应用水平分级评价是对医院信息系统全面、客观 的测评，三级医院应到达并通过4级测评。互联互通测评是信息系统标准化的手段，国家相关部门通过互联互 通测评的方式促进医疗信息

27、在医院之间、医院与其他行业间的数据交互共享，三级医院的信息系统应逐步达 到四级乙等要求。信息科9月30日154.1有医院信息系统（HIS）、医学影像储存和 传输系统（PACS）、实验室信息系统（LIS ）等。现场查看三个系统运行情况，不满足此项要求减 0.5 分。信息科9月30日154.2通过“电子病历应用水平分级评价” 5级 或更高级别测评。不满足此项要求减1分。信息科9月30日154.3有运营管理系统（HRP） o1.系统功能涵盖财务管理、本钱核算、绩效管理 、人力资源管理、物质库房管理、设备管理和资 产管理，每缺一项减0.1分。2.上述系统需实现数 据共享。每存在一个烟囱系统减0.1分。

28、3.未实现信息科9月30日财务、本钱一体化减0. 3分。154.4通过互联互通测评，到达4级乙等或更高级 别。以有效证明文件为准，不满足此项要求减0.1分。信息科9月30日154.5到达四川省智慧医院评审标准（试行） 三星标准。以有效证明文件为准，未到达要求减1分。信息科9月30日154.6建立以电子病历为核心的医院信息集成 平台和临床数据中心。查看相关建设合同和初验报告，未到达要求每项 减0. 25分。信息科9月30日154.7电子健康卡可在院内全流程使用（包含： 挂号、签到、就诊、缴费、检查、检验、报 告查询、取药、入院、出院环节）。现场查看电子健康卡演示情况，缺少一项减0.1分0信息科9

29、月30日154.8患者可在线预约检查、查询检验、检查结 果、移动支付。现场查看在线使用演示，缺少一项减0.25分。信息科9月30日（一百五十五）落实中华人共和国网络安全法，实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统按等级保 护分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制 ,保证业务的连续性（4分）。【标准概述】信息安全是医院信息系统运行的保证。信息安全等级保护测评要覆盖医院主要业务系统，包括 医院信息系统（HIS）、临床信息系统（CIS）、运营管理系统（HRP）、自动化办公系统（0A）、电子病历 （EMR）、医院官方网站、集成平台等。实行信息系统

30、按等级保护分级管理，保障网络信息安全，保护患者 隐私。针对突发事件制定相关应急预案，以保证业务的连续性。信息科9月30日155. 1实施信息安全等级保护测评与实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者 隐私。信息科9月30日155. 1. 1医院每年至少有HIS、CIS. HRP. OA、EMR 、医院官方网站、集成平台参与信息安全 等级保护测评。1 .每少一项测评工程减0. 1分。2 .缺一年测评减0.3分。信息科9月30日155. 1.2实行信息系统操作权限分级管理，信息安全 采用身份认证、权限控制（包括数据库和运 用系统）、患者数据使用控制。1.未实行操作权限分级管理不得分

31、。2.信息安全 措施落实有缺陷减0.2分。信息科9月30日155. 1.3信息系统具有防灾备份系统，实行网络 运行监控，有防病毒、防入侵措施。1.未建立防灾备份系统减0. 5分。2.运行监控 执行有缺陷减0. 3分。信息科9月30日155.2针对突发事件制定相关应急预案，以保证业务的连续性。信息科9月30日134. 1. 3建立医院决策执行机制。坚持科学决策、民主决 策、依法决策，明确各自决策事项和范围，并严 格执行。1 .医院未建立议事决策执行机制减0. 2 分。2 .未明确各自决策事项和范围减0.3 分。院办134.2医院领导人员分工明确，权责清晰，建立有完善的领导干部任免、考核、评价、监

32、督机 制并持续改进。院办134. 2. 1有明确的医院领导人员职责、权力清单，有明确 的职能部门、科室职责清单。1.未建立明确的医院领导人员职责、 权力清单减0.2分。2.未建立明确的职 能部门、科室职责清单减0.2分。院办建立有完善的领导干部任免、考核、评价、监督 机制。1 .领导干部任免机制不合规减0. 2分。2 .考核评价制度制定不合理减0. 2分。3 .考核评价落实不到位减0. 2分。4.未建 立有效的领导干部监督制度不得分5领 导干部监督落实不到位减0. 2分。院办134. 2. 3院领导定期述职，并接受评议。1 .未开展院领导定期述职减0. 1分。2 .未开展民主评议减0. 1分。

33、院办（一百三十五）4 的院长负责制, 【标准概述】烫 ,内部决策机彳立医院加强党的建设，明确党委职责，充分发挥医院党委的领导作用，实施党委领导下 健全医院党委与行政领导班子议事决策制度（2分）。枭实党中央、四川省委关于加强公立医院党的建设要求，党委职贲明确、领导作用发挥好 司规范完善，确保党的卫生与健康工作方针和决策部署在医院有效贯彻执行。党办135. 1全面加强医院党的建设，医院党组织设置规范，活动经常、队伍过硬、保障到位、作用突出O党办135. 1. 1党建工作领导体制和工作机制完善，合理设置医 院党建工作机构，基层党组织实现内设机构应设 尽设，基层党组织党建工作考核评价体系健全。1.党建

34、工作机构不健全减0. 1分。2.无 支部考评机制减0. 2分。3.有联合党支 部覆盖科室超过5个的每个减0. 05分。党办135. 1.2严格执行“三会一课”、组织生活会、民主评议 党员、双重组织生活、谈心谈话等制度，结合实 际开展主题党日活动。1 .未建立相应制度不得分。2 .制度未执行减0.2分。党办155. 2. 1有信息系统应急预案，每年应急演练不少 于1次。每次应急演练有记录与总结分析， 演练记录。1.无应急预案减0. 5分。2.应急演练次数未达 到减0. 3分。3.无演练记录减0. 3分。4.记录不 完整减0.2分。信息科9月30日155. 2. 2因网络安全问题受到主管部门书面通

35、报 或整改通知。由主管部门提供，在一个评审周期内每出现一次 减0.2分。信息科9月30日（一百五十六）根据中华人民共和国统计法与卫生健康行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗质 量安全、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，确保数据真实可靠、可追溯（6分）O【标准概述】根据中华人民共和国统计法与卫生健康行政部门规定，建立数据报送机制，开展医院基本 运行状况、医疗质量安全、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送及分析，数据真实可靠 、有记录、可追溯。统计科9月30日156. 1遵守中华人民共和国统计法，贯彻落实国家、四川省卫生健康统计调查制度及行政部门规 定，建立

36、向卫生健康行政部门报送数据与其他信息的制度与流程，人员与设施配置合理。统计科9月30日156. 1. 1信息统计部门应配备专人从事医院综合统 计工作，负责国家和四川省卫生健康法定 统计数据及行政部门规定的相关信息的收 集、上报与归口管理。专职统计人员熟悉国 家、省卫生健康统计调查制度，掌握统计 指标解释、统计口径、收集上报方式方法O1.无专职综合统计人员减0. 3分。2.无中级及以上 统计、卫生、管理等相关专业技术职称减0.2分。3.访谈专职统计人员，抽查5个统计指标概念及口 径，不熟悉调查制度和指标口径、收集方法者，一 项减0. 1分。统计科9月30日156. 1.2有完整的统计工作制度，对

37、数据收集、质量 审核、统一报送、安全保密、归口管理、信 息报告问责等有明确的规定，工作流程设 计合理。1.无报送工作制度和流程不得分。2.制度内 容不完整减0. 1分。3.工作流程有缺陷减0. 1 分。统计科9月30日156. 1.3统计人员接受各级卫生健康行政部门、统 计信息机构组织的业务培训。查看专职统计人员的参训记录或参训支撑资料， 评审周期内每年至少参加一次培训1,缺一次培训记 录减0.05分。统计科9月30日配备统计工作专用计算机,设备和网络满1.无统计工作专用计算机等设备减0. 2分。2.数据统计科9月30日156. 1.4足统计和报送要求；建立基于医院信息集 成平台的卫生健康统计

38、信息管理系统，系 统满足数据收集、质控、传输、存储、管 理及统计分析功能。统计、信息报送未进行内外网络隔离减0.1分。3.统计工作无有效统计程序和信息系统支撑减0. 5分 。4.未做到统计数据定期备份减0. 2分。156. 1.5定期开展统计数据分析应用，支撑医院 管理决策。评审周期内每年至少开展5次统计分析，缺一次 减0. 1分。统计科9月30日156.2对报送的数据进行监督和管理，开展数据质量控制。按规定完成医院各类数据的收集上报，信息 报送工作完成情况良好，数据及时、完整、准确，可追溯，无伪造、篡改等报送事故。统计科9月30日156. 2. 1建立基础数据台账或依托医院信息系统建 设基础

39、统计数据库，上报数据数出有据， 输出一致。1 .无统计基础数据台账或基础数据库减0. 2分。2 .随机抽查20项上报指标，检查原始数据与上报数 据一致性和准确性，发现不一致或不准确者，一项减0. 04分。统计科9月30日156. 2.2建立统计数据上报前的逐级审核工作机制 ,并能有效执行。提交月报、年报数据审核签字记录，数据上报前 未经逐级自审、领导审签者减0.3分。统计科9月30日156. 2. 3按时报送各类卫生健康统计报表，无迟报、 漏报、错报，报送数据质量评价良好。1.未按时完成各类卫生健康统计报表（年报、 季报、月报），评审周期内一次减0.05分。2.未及 时完成机构基本信息（统计直

40、报系统）、医师执 业资质、处方权限信息（人力资源管理系统）的 及时维护，评审周期内发现一次减0.05分。3.四川 省卫生健康综合统计数据采集与决策支持系统中 ，机构统计数据问题处理率达100%,评审周期内未 达标一次减0. 05分。4.四川省卫生健康综合统计数 据采集与决策支持系统对病案首页年度质量评分 达90及以上，评审周期内未达标一次减0. 05分。统计科9月30日五、医学装备管理（责任科室：医学装备科、采供科，相互催促；完成时间：9月30日）标准序号评审要点评分方法责任科室责任人催促人完成时 间（一百五十七）根据国家法律法规及相关规定，建立和完善医学装备管理组织架构，人员配置合理，制定常

41、 规与大型医学装备配置方案（2分）。【标准概述】依据医疗卫生机构医学装备管理方法大型医用设备配置与使用管理方法（试行）等相关规 定，建立完善本机构医学装备管理组织架构，配置专业人员，科学制订常规与大型医学装备配置方案。医学装备 科9月30日157.1建立医学装备三级管理体系，成立医学装备 委员会，负责对医院医学装备开展规划、年 度装备计划、采购活动等重大事项进行评估 、论证和咨询，有记录。1 .管理体系不健全减0.2分。2 .无记录减0. 1分。3 .记录不完善减0. 1分。医学装备 科9月30日157.2医学装备管理部门根据医院功能和任务需 求，配备专人管理和专业技术人员。未配备专人管理和专

42、业技术人员减0. 1分。医学装备 科9月30日157.3医疗器械使用科室设立兼职管理人员，负 责医疗器械日常管理工作。未设立兼职管理人员减0.1分。医学装备 科9月30日157.4有医院医学装备管理制度、工作流程和 岗位职责，并执行。1.未建立制度不得分。2.未建立相关工作流 程减0. 2分。3.未建立岗位职责减0. 1分。医学装备 科9月30日157.5有常规与大型医学装备配置方案。未制定相关方案减0. 2分。医学装备 科9月30日157.6有医学装备论证、决策、购置、验收、使 用、保养、维修、应用分析和更新、处置 等相关制度与工作流程，并执行。1 .未建立相关制度减0.3分。2 .未建立工

43、作流程减0.2分。3 .未执行落实减0.1分。医学装备 科9月30日（一百五十八）根据医院功能定位和开展规划，有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、本钱效益等分 析评价（2分）。【标准概述】依据国家对医学装备管理的相关要求，医疗卫生机构应当根据本机构的规模、功能定位和事业 开展规划，加强大型医用设备使用、功能开发、社会效益、费用等分析评价工作。医学装备 科9月30日158. 1有医学装备购置论证相关制度与决策程序 ，单价在50万元及以上的医学装备有可行 性论证。1 .未建立相关制度不得分。2 .未建立决策程序减0.3分。3 .未进行可行性论证减0.2分。医学装备 科9月30日158.2根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分 类与代码，建立医学装备分类、分户电子 账目，实行信息化管理。1.未建立分类、分户电子