：青春期后恶性肿瘤患者生育力保存和治疗后妊娠临床实践指南解读（全文）.docx

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1、最新：青春期后恶性肿瘤患者生育力保存和治疗后妊娠临床实践指南解读(全文)摘要全球范围内恶性肿瘤发病率呈上升趋势，发病年龄呈年轻化趋势， 肿瘤患者的生育力保护和保存日益受到重视。2020年欧洲肿瘤内科学 会(European Society for Medical Oncology r ESMO )发布了最 新的青春期后恶性肿瘤患者生育力保存和治疗后妊娠的临床实践指 南，对生育力保护和保存策略的实施，抗肿瘤治疗性腺毒性的风险评 估，遗传性肿瘤综合征患者生育力保存，抗肿瘤治疗后妊娠等给出了 基于循证医学证据的指导意见。指南提出在临床实践过程中应遵循个 体化原则，在不影响抗肿瘤治疗的情况下，对青春期

2、后肿瘤患者选择 合适的生育力保存方案。国家癌症中心发布的数据显示，我国人群癌症发病率呈上升趋势1 o 60岁以下人群发病率上升幅度较快1 o年轻肿瘤患者对生育需求的逐年增多，恶性肿瘤疾病本身及其相关治疗对生殖功能造成国内卵巢组织冻存适用于年轻女性和儿童 推荐年龄不超过35岁， 卵巢储备功能尚可者，可放宽年龄至40岁5 。对于雌激素受体 (estrogen receptor , ER )和/或孕激素受体(progesterone receptor , PR )阳性的乳腺癌患者，以及距离化疗时间不足2周的 ER/PR阴性乳腺癌患者，推荐实施卵巢组织冻存5 。实施卵巢组 织冻存的BRCA1/2突变乳

3、腺癌患者，建议在卵巢移植及完成生育后 切除移植的卵巢组织5 。对于霍奇金淋巴瘤患者，卵巢组织冻存是 优先考虑的生育力保存措施。低级别非霍奇金淋巴瘤患者，卵巢组织 冻存和卵母细胞冻存是可供选择的生育力保存措施5 。高级别非霍 奇金淋巴瘤和伯基特淋巴瘤患者发生卵巢转移的风险较高，因此，不 推荐实施卵巢组织冻存和卵母细胞冻存5 对于无足够时间行卵母 细胞/胚胎冻存的患者，卵巢组织冷冻保存是可供选择的生育力保存策 略4 。对于需行卵巢组织冻存的血液系统肿瘤患者，肿瘤卵巢转移 的风险与原发肿瘤密切相关5 。对于急性白血病患者，推荐确诊后 立即开始化疗，化疗至完全缓解后，评估卵巢储备功能尚在正常范围 内者

4、，再行卵巢组织冻存保存生育力4 。对卵巢肿瘤本身的卵巢处 理，需根据肿瘤的性质、临床分期及受累程度加以分别5 。(3 )指南推荐：40岁以下需行盆腔放疗的青春期后肿瘤患者应 考虑行卵巢移位手术以保护卵巢功能。(证据等级：IV ;推荐分级： A)由于卵巢是对放射线非常敏感的器官，40岁以下需行盆腔放疗的 青春期后肿瘤患者可采用卵巢移位术和性腺屏蔽的方法保护卵巢功 能。宫颈癌、外阴癌、直肠癌、盆腔原发肿瘤及转移性肿瘤等放疗前 可将卵巢移位至放射野外的部位，以最大限度地减少放射线对卵巢组 织的不可逆性损伤作用。移位卵巢成熟卵泡穿刺取卵是安全可行的 13 e卵巢移位后发生转移性卵巢癌的风险极低，移位手

5、术时切除 输卵管可进一步降低转移性卵巢癌的风险24 。放疗时性腺屏蔽可 有效降低到达卵巢组织的放射剂量，从而减少放射线对卵巢组织的损 伤作用25 ,可作为放疗前卵巢移位术保护性腺功能的替代治疗策 略。（4 ）指南推荐：青春期后、绝经前需行（新）辅助化疗的各亚型 乳腺肿瘤患者，推荐使用GnRH-a垂体降调节保护卵巢功能。（证据 等级：I ；推荐分级：A ）至少在化疗前一周开始给予GnRH-a抑制性腺轴功能，使垂体呈 现降调节状态，抑制卵巢内卵泡生长与排卵，保护化疗对卵泡的毒性 损害作用，降低化疗引起的卵巢储备功能不足的风险，已成为应用于 临床但仍存在争议的生育力保护策略2 。目前这一性腺保护策略

6、研 究最多的是乳腺癌，其次是血液系统恶性肿瘤，在其他实体瘤患者中 的研究较少2 。尽管GnRH-a垂体降调节保护性腺功能的研究已 经进行了 30多年，但其对卵巢功能和生育力保护的实际效果至今仍 备受争议。需要强调的是，对于需要生育力保存的肿瘤患者，化疗期 间使用GnRH-a性腺保护不应被视为卵母细胞或卵巢组织冷冻保存策 略的替代方法2 。我国专家共识指出，ER和/或PR阳性的乳腺癌患者可实施卵巢组 织冻存，不建议卵巢刺激获取卵母细胞冻存，如需卵巢刺激获取卵母 细胞,应使用芳香化酶抑制剂来曲嘤促排卵，GnRH-a扳机以降低体 内雌激素水平，GnRH-a治疗首选时间为化疗前10-14 d 5 e化

7、 疗前间隔时间2周的ER和/或PR阴性乳腺癌患者，可行COH获取 卵母细胞冻存，使用促性腺激素促排卵期间，应添加来曲理（2.55 mg , qd ）降低体内雌二醇水平5 。经评估不可推迟性腺毒性药物 治疗的肿瘤患者，可同时进行COH与卵巢组织切除（卵巢组织切除 后12 d进行COH ）,此种方式获取卵母细胞一般需要2.5周的时 间5 。四 .抗肿瘤治疗后妊娠指南推荐：抗肿瘤治疗后有生育需求的患者，应综合考虑和评估性 腺毒性治疗后子代出生缺陷的风险、ART助孕或自然妊娠对患者预后 的不良影响等因素。（证据等级：V ;推荐分级：A ）抗肿瘤治疗后有生育需求的患者，性腺毒性治疗导致子代出生缺陷 的风

8、险，以及ART助孕或自然妊娠对肿瘤患者预后是否有不良影响， 尤其是激素依赖性肿瘤患者，是治疗后生育安全性和可行性需要考虑 的主要问题。为避免胎儿畸形的风险，应考虑不同肿瘤类型所用不同 治疗药物的体内毒性蓄积作用，例如，ER/PR阳性乳腺癌患者三苯氧 胺治疗期间和中断后3个月内禁止妊娠2 。HER2阳性乳腺癌患者 曲妥珠单抗治疗期间和中断后7个月内禁止妊娠2 。治疗结束与 妊娠间隔时间越长，子代出生缺陷风险越低，ESMO建议肿瘤患者在 化疗结束至少1年以后再妊娠2 。男性肿瘤患者，无论使用冻存 精子，还是治疗后获取的新鲜精子生育，其子代出生缺陷风险均较健 康者略增高26 o与健康人群相比较，肿瘤

9、患者抗肿瘤治疗后妊娠成功率显著下降， 且妊娠成功率与所患肿瘤类型密切相关。抗肿瘤治疗后妊娠和妊娠结 局的大样本人群研究显示，与健康人群相比较，女性患者早产率、低 体质量儿、产后出血的风险增高。择期或紧急剖腹产率，以及胎头吸 引器或产钳助产的比率升高，而男性肿瘤患者配偶不良妊娠结局与健 康人群相比较无显著差异27-28 。鉴于此，女性肿瘤患者妊娠后 需加强随访，预防妊娠/分娩并发症的发生。国内专家共识认为，胚胎植入前遗传学检测(preimplantation genetic testing , PGT )技术通过对体外受精技术获得的胚胎进行基 因检测，筛选出不携带致病基因、基因组拷贝数正常的胚胎

10、移植，从 而能有效避免出生缺陷的发生29-30 o与产前诊断不同的是，PGT 在妊娠前可识别携带致病性突变基因的胚胎，避免妊娠期发现胚胎携 带致病性突变而终止妊娠31 。有生育意愿的弱精子症、畸形精子 症患者可行遗传咨询，在明确基因诊断结果和临床意义后，对于符合 指征的患者可建议产前诊断或PGT 32-33 。五 .青春期后遗传性肿瘤综合征患者生育力保存策略1 .指南推荐：有生育需求的遗传性肿瘤综合征患者精子冷冻、卵母细胞/胚胎冷冻是生育力保存的首选方案。(证据等级：IV ;推荐分级：A)遗传性肿瘤综合征患者常在年轻时发病，恶性程度较高，大多呈常 染色体显性遗传31 。部分乳腺癌、卵巢癌、子宫

11、内膜癌和结肠癌 的女性，有可能是遗传性肿瘤综合征患者2 , 31 o医师应注重提 高识别遗传性肿瘤综合征患者的意识，引导存在遗传性肿瘤风险的患 者进行遗传咨询或相关遗传基因检测，在移植冻存卵巢组织之前，应 明确所患遗传性肿瘤的风险和类型2 。有妇科肿瘤（宫颈癌、卵巢 癌、子宫内膜癌）高风险并需降低风险性手术的遗传性肿瘤综合征患 者，卵巢组织冻存和化疗期间应用GnRH-a性腺保护可考虑作为卵母 细胞/胚胎冷冻生育力保存策略的候选方案2 。冻存卵巢组织复苏 后移植存在一个不容忽视的问题，即可能移植了存在癌前病变的卵巢 组织。出于这方面的考虑，选择卵巢组织移植部位，以利于在完成生 殖计划后，行降低风

12、险性手术时，能够完全切除所移植卵巢组织，避 免将来患卵巢癌的风险至关重要2 。根据现行指南的建议，应鼓励 所有携带易感致病性突变基因的妇女在计划降低风险性手术前完成生 育。我国专家共识指出，遗传性妇科肿瘤人群肿瘤预防与生育力保留二 者的理想平衡策略是完成生育后进行降风险手术31 。实施降风险 手术的最佳年龄段是3545岁，推荐高危患者在3545岁或完成生 育后实施降风险手术31 。降风险手术方法包括预防性双侧输卵管 -卵巢切除术、双侧输卵管切除术和子宫切除术31 。此外，性激 素类药物预防性应用，如口服避孕药，也可降低遗传性妇科肿瘤突变基因携带者的肿瘤发病风险31 。有生育障碍的遗传性妇科肿瘤

13、患者，可借助卵母细胞/胚胎冻存ART完成生育计划31 。2.指南推荐：应告知遗传性肿瘤综合征患者有将突变基因遗传给 子代的风险。计划生育前可选择胚胎植入前遗传学诊断 (preimplantation genetic diagnosis , PGD )自然女王娠时应注重产 前诊断检查，以避免子代患遗传性疾病的风险。(证据等级：川；推 荐分级：A )遗传性肿瘤综合征患者将突变基因遗传给子代的风险达50% 34O ESMO推荐无论是男性患者，还是女性患者,特别是常染色 体显性遗传者，计划生育前可选择PGD启然妊娠时需做好产前诊断， 以最大限度地避免子代患遗传性疾病的风险34 。对于有妇科肿瘤 发生风

14、险的女性，尤其是携带卵巢癌易感致病性突变基因的遗传性肿 瘤综合征患者，应谨慎实施生育力保护和保存策略2 。目前，遗传 性肿瘤综合征患者的生育力保护和保存策略的有效性和安全性有待进 一步研究。我国专家共识指出PGT和产前诊断技术能最大程度地降低子代出 生缺陷的风险31 。对胚胎进行单基因缺陷检测的同时也可进行胚 胎非整倍体检测，单基因缺陷检测可在妊娠前识别携带致病性突变基 因的胚胎，避免了妊娠期因胚胎携带致病性突变基因而终止妊娠的风 险31 。妊娠10 14周绒毛活检和妊娠15周后羊膜腔穿刺技术已 广泛应用于产前诊断，以检测胎儿是否有非整倍体或结构性染色体畸变31 。胎儿游离DNA检测技术目前不

15、能作为产前最终诊断，同时也未被推荐用于肿瘤相关基因的产前诊断31 。六.结语2020年ESMO发布的针对青春期后恶性肿瘤患者生育力保存和治 疗后妊娠的临床实践指南，较2013年发布的指南，更新了青春期后 肿瘤患者生育力保护、抗肿瘤治疗后妊娠管理，新增了抗肿瘤治疗性 腺毒性的风险评估，降风险手术所致性腺损害的干预措施，遗传性肿 瘤综合征患者生育力保存等基于循证医学证据的指导意见，内容更加 完善和全面，可为我国医务工作者在生育力保护和保存方面的临床实 践与循证医学研究提供借鉴和参考。虽然肿瘤患者生育力保护和保存 的有效性和安全性日趋得到基于循证医学证据的支持，但仍有诸多问 题如性腺毒性治疗后子代出

16、生缺陷的风险评估、靶向治疗药物对肿瘤 患者生育力的影响等，仍需循证医学数据的深入研究，相关技术仍需 不断改进和发展，如何提高肿瘤患者生存质量，让患者生育健康子代 的愿望得以实现，是需要长期关注和研究的方向。的不可逆性损伤及衰竭，使肿瘤患者生育力保存和治疗后妊娠在全球 范围内日益受到重视，有着重要的现实意义。2020年，欧洲肿瘤内科 学会（European Society for Medical Oncology , ESMO ）针对青 春期后恶性肿瘤患者生育力保存和治疗后妊娠发布了基于循证医学证 据的临床实践指南2 ,对临床具有很大的指导意义。本文结合我国 制定的诊疗规范和共识，对其进行解读，

17、旨在为我国临床医师提供参 考和借鉴。推荐分级和证据等级详见表1。至少有项翦卜口好设计的大样本也机对照试 收的讯蛔（潜在的偏倚修）.或不某r艮好的随 机忒依而无异顺性的分析小样本附机时照试依或“在I疑偏价的大战根 成机试验（方法学质收帐）.或此类试验的nx-la 分析存在明的讣质件前Bft性队列研究网顾性队列研究或W例时照研究无对照组的研究.案例报告.衣意她表1 ESMO临床实践指曲证据等级和推在分级 证等级 III/强有力的证据表明其仃效性Ul仃I i大的 崎床获益.强烈措程仃力的或中等演度的if据收明其“效性.他口床 获益行限.一般推荐仃效性证据不足或羲益不大r风险（不良小件. 成本等）.可

18、供选抬中等强度证据让明无效或不应结局.一 m不排在II in K V 推荐分级 AB CI） E.青春期后恶性肿瘤患者生育力保护和保存咨询指南推荐：无论所患肿瘤类型及疾病进展情况，所有青春期后育龄 患者均应在治疗过程中尽早接受系统、全面的生育咨询。（证据等级： m；推荐分级：a）原则上，所有青春期后的育龄恶性肿瘤患者，在确诊时应立即接受 关于生育力保护和保存的医疗咨询，全面考虑和评估患者生育力保存 的需求，抗肿瘤治疗对患者性腺功能的潜在影响，未来不孕不育的概 率、妊娠结局以及子代出生缺陷的风险，根据年龄、肿瘤类型、治疗 和预后，为患者制定合适的生育力保存方案3 。即使无生育需求的 肿瘤患者，在

19、确诊后为使其充分了解抗肿瘤治疗对性腺毒性损害的风 险，也应提供全面的生育咨询。恶性肿瘤患者生育力保存涉及血液、 妇科、生殖、肿瘤等多个学科领域，国内专家共识指出，为提升患者 的生存质量，各相应学科医师应提高对女性肿瘤患者生育力保护及保 存的意识，有生育要求或未完成生育的女性肿瘤患者应尽早进行生育 力保护及保存的咨询4-5 。对于青春期后和成年男性肿瘤患者，中国男性生育力保存专家共识强烈推荐患者在抗肿瘤治疗前应咨 询人类精子库或辅助生殖机构男科医师，以便及时进行生育力保存， 并建议生育力保存在人类精子库进行6 。一 .抗肿瘤治疗对青春期后恶性肿瘤患者生育力的影响指南推荐 而于抗肿瘤治疗对性腺功能

20、和生育力的损害没有确定的 阈值，因此接受抗肿瘤治疗的每位患者均有性腺功能和生育力损害的 潜在风险。（证据等级：V ;推荐分级：A ）1 .男性患者：放、化疗均可对精原细胞造成损伤，损伤效应取决于 放疗及化疗的剂量。精原细胞对放疗较为敏感，0.1 Gy剂量可短期内 抑制精子发生,23 Gy剂量可使精原细胞受损,导致无精子症发生， 6 Gy剂量时可使精原细胞耗竭，导致永久性不育7 。化疗对睾丸 生殖细胞肿瘤生育力影响的研究显示，与未接受化疗的患者相比较， 接受以顺粕为基础的联合化疗超过4个疗程（顺粕累积剂量400 mg/m2 ）患者的精子质量显著降低，无精子症发生率显著升高，性腺 功能会出现不可逆

21、性损伤8 。我国专家共识指出，放疗、化疗均可使生精功能受损，导致少精子 症、无精子症发生910 。化疗药物对生精功能的损害程度与药物 的种类、剂量、用药持续时间和患者治疗前的性腺功能状态相关，常 见的远期毒副作用为不育和致畸10 e放疗对性腺功能的损伤更为 严重 塞丸组织接受1 Gy照射剂量的患者无精子症持续时间达918 个月，23 Gy照射剂量患者无精子症持续时间达30个月，46 Gy 照射剂量无精子症的持续时间长达5年10 。鉴于此，对于有生育 意愿的患者，应在接受放、化疗等性腺毒性治疗前在人类精子库保存 精子，化疗结束后至少2年再进行精液检查10。2.女性患者：化疗可对各个年龄阶段的女性

22、肿瘤患者生育力造成影 响，对生殖腺的毒性作用主要取决于药物种类、剂量、疗程和患者年 龄。烷化剂类药物环磷酰胺是最早被发现引起闭经和卵巢功能衰竭的 化疗药，通过诱导卵巢颗粒细胞凋亡和卵泡闭锁而导致卵巢功能衰竭， 被认为是最具性腺毒性的药物之一 11 。类烷化剂复合物顺箱对卵 巢功能的影响主要表现为卵泡数量减少和类固醇活性降低11 。意 环类药物阿霉素具有损伤卵巢微血管，促进卵巢间质组织坏死的作用 11 o放疗对卵巢功能损伤的程度与放射野大小、放射总剂量、分 割放射时间和年龄密切相关。最新研究显示，2 Gy单次照射剂量可使 50%的原始卵泡受到损害12 。儿童单次照射剂量达到1020 Gy 或成人

23、单次照射剂量达到46 Gy ,不可逆性卵巢功能衰竭风险显著 增加13。大多数靶向治疗药物和单克隆抗体类免疫检查点抑制剂对青春期 后女性肿瘤患者生育力的影响尚未明确。有限的研究数据显示，重组 人源化单克隆抗体曲妥珠单抗单药应用或与酪氨酸激酶抑制剂拉帕替 尼联合用药，对人表皮生长因子受体2 ( human epidermal growth factor receptor 2 , HER2 )阳性肿瘤患者没有明显的性腺毒性作用 04。国内专家共识指出，化疗相关卵巢早衰风险与年龄、体质量指数、 化疗方案等因素有关5 。接受相同化疗方案治疗的患者，年龄越大 发生早发性卵巢功能不全(premature o

24、varian insufficiency , POI) 的风险越高5 。常见的性腺毒性药物治疗方案中，年龄40岁肿 瘤患者接受6个疗程环磷酰胺+甲氨蝶吟+氟尿喀碇方案，或环磷酰胺 +表阿霉素/阿霉素+氟尿哪碇方案，或多西他赛+阿霉素+环磷酰胺方 案化疗发生P0I的风险程度为高风险5 。而年龄30岁的肿瘤患 者接受6个疗程上述方案化疗发生P0I的风险程度则为低风险5 。 卵巢部位放疗发生P0I的风险主要与照射剂量相关，2.55.0 Gy照射 剂量可使P0I风险增加60% 5 o 1.5 Gy以下照射剂量不增加40 岁以下患者P0I发生风险5 。接受单克隆抗体贝伐单抗治疗的患 者发生P0I的风险程

25、度为低风险，而接受曲妥珠单抗、西妥珠单抗， 以及酪氨酸激酶抑制剂厄洛替尼、伊马替尼治疗的患者P0I发生风险 尚未明确5 。三.青春期后恶性肿瘤患者生育力保护与保存策略1 .男性患者(1)指南推荐：对有不育风险和希望保留生育力的肿瘤患者，应 在开始放、化疗和手术等治疗前将精液冷冻保存。(证据等级：m； 推荐分级：a)精子冷冻保存适用于青春期性征发育Tanner分期n期、m期青少 年和青春期后的成年男性15。取精困难、无精子症或者精液标本 中找不到精子者，行睾丸穿刺取精或显微睾丸穿刺取精获取精子 15 o随着卵胞质内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection z

26、ICSI)技术的发展，应用冷冻保存的精子进行ICSI可获得 较高的妊娠率16 o精液冷冻前需要关注冷冻精子的质量。研究显示，复苏后精液质量 与精子冷冻保存时间没有相关性，解冻后精子质量降低可能与精子的 冻融过程相关16 。前列腺癌患者精液冷冻前较其他肿瘤患者精液 质量差，精子复苏后临床妊娠率也较其他肿瘤患者低16 o放、化 疗可能会引起基因突变或损伤染色体，导致染色体数目和结构畸变 17-18 z从而增加子代出生缺陷的风险，但尚待进一步循证医学研究的证实18 o我国专家共识指出，青春期后和成年男性肿瘤患者应在接受性腺毒 性治疗前，行精液冷冻保存生育力，已经接受性腺毒性治疗的患者， 推荐尽快行补

27、救性精液冷冻保存生育力6 因抗肿瘤治疗的急迫性， 在完善相关检查的同时，应多次获取精子冻存，以便将来有足够的精 液标本用于辅助生殖技术(assisted reproductive technology , ART )助孕6 。睾丸肿瘤患者，建议在接受睾丸病变活检时或行根 治性睾丸切除术前/术中冻存精子或睾丸组织10 。ESMO指南未 阐述青春期前男性肿瘤患者生育力保存策略。我国对于青春期前男性 肿瘤患者，推荐精液冷冻保存是唯一有效的生育力保存方法6 。无 法获取精液的儿童，可尝试冻存睾丸组织(或精原干细胞)以保存生 育力6 , 10 o目前精原干细胞体外培养技术仍在探索研究阶段， 尚未应用于临

28、床6, 10 o(2)指南推荐：为降低不育风险，应尽可能采取性腺屏蔽或者睾 丸组织移位术，以减少和避免放疗对生育力的损害。(证据等级：IV ; 推荐分级：A )在接受全身放疗期间，生殖腺辐射屏蔽可保护患者的生精功能。目 前，尚无临床试验数据支持放、化疗等抗肿瘤治疗前后，应用下丘脑 促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin-releasing hormone agonist , GnRH-a )或者联合雄激素、抗雄激素制剂、孕激素类药物 可以保护男性性腺功能2 。抗肿瘤治疗对生殖腺毒性损伤的长期效 应研究显示，性腺功能抑制疗法对位于曲精细管基膜的具有自我更新 和定向分化产生精母细胞的精

29、原细胞无保护作用口9 。由于精子生 成大约需要70 d ,因此，使用GnRH-a或者联合雄激素、抗雄激素、 孕激素类药物抑制性腺轴功能可能需要数周的时间才能完全抑制精子 的产生，这种性腺毒性损伤保护策略临床应用存在延误抗肿瘤治疗的 问题20 o2.女性患者（1）指南推荐：在初始抗肿瘤治疗前卵母细胞或胚胎冻存是安 全有效的。根据患者肿瘤情况，适合获取卵母细胞者，将初始抗肿瘤 治疗延迟2周是可行的。应用随机卵巢刺激方案以尽可能缩短延迟抗 肿瘤治疗的时间。（证据等级：m；推荐分级：a）随着卵母细胞冷冻技术的发展，无细胞内冰晶形成的超快速（玻璃 化）卵母细胞冻存已成为大多数青春期后恶性肿瘤患者首选的生

30、育力 保存方法。获取卵母细胞或胚胎冻存，需要在初始性腺毒性抗肿瘤治 疗前，使用促排卵药物控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation , COH ）诱发卵巢内多卵泡发育和成熟。COH时 间约需2周,为缩短初始抗肿瘤治疗时间，ESMO推荐COH可在月 经周期的任何时间开始。对于卵巢储备功能降低且允许延迟性腺毒性 治疗时间的患者，可以给予2个周期（约需4周时间）的COH ,以 便获取更多的卵母细胞。对乳腺癌等雌激素敏感的肿瘤患者，COH获取成熟卵母细胞时可 考虑联合应用芳香化酶抑制剂以降低体内雌激素水平。与其他芳香化 酶抑制剂和抗雌激素药物相比较，每日口服

31、来曲嘤5 mg ,可使血清 中雌二醇浓度降低50% ,不影响成熟卵母细胞的获取数量和质量，对 全身各系统及靶器官没有潜在的毒性，未观察到对胚胎有致畸性作用 21 e有学者提出部分切除卵巢组织冷冻保存与COH获取卵母细胞相结 合的生育力保存理念。先采用腹腔镜手术切除1/2的卵巢组织冻存， 术后12 d开始COH获取成熟卵母细胞冻存22 。这种联合生育 力保存方案获取卵母细胞的时间约需2.5周22 。有限的研究数据 显示，与单独COH获取成熟卵母细胞的患者相比较，切除1/2卵巢 组织后，进而COH获取成熟卵母细胞的数量无明显减少22 。我国已建立成熟的胚胎冷冻技术。推荐年龄40岁的已婚患者， 在无

32、体外受精禁忌证的情况下，可推迟性腺毒性治疗时间，行胚胎冷 冻保存生育力，对已接受化疗或盆腔放疗的患者不推荐再行胚胎冻存 4 o年龄40岁的未婚或已婚患者，卵巢储备功能正常，距离盆 腔放疗或化疗前至少1周，可行促排卵联合成熟卵母细胞玻璃化冻存 保存生育力4。对于抗肿瘤治疗急迫、无时间进行促排卵的患者， 可采用卵子体外成熟(in vitro maturation , IVM )技术获取卵母细 胞冻存。(2 )指南推荐：当卵母细胞或胚胎冷冻保存不可行时，卵巢组 织冷冻保存是一种替代方法。冻存卵巢组织前需检测组织中是否存在 肿瘤细胞，以避免和降低复苏卵巢组织移植后肿瘤复发或转移的风险。 对于盆腔肿瘤、血液系统肿瘤、淋巴瘤或恶性肿瘤盆腔浸润的患者， 应谨慎考虑复苏卵巢组织移植。(证据等级：O ;推荐分级：A )手术切除部分卵巢皮质或者单侧卵巢冷冻保存，具有无需促排卵延 迟性腺毒性抗肿瘤治疗时间的优势。相较玻璃化冷冻保存，卵巢组织 慢速冷冻保存复苏后通过原位/异位移植自然受孕或ART获得子代的 成功率更高23 。与卵母细胞/胚胎冷冻保存一样，年龄是影响卵巢 组织移植后妊娠的主要影响因素。年龄较大的女性不推荐采取卵巢组 织冻存以保存生育力。