妇产科医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告汇编三篇.docx

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1、妇产科晋升副主任技师专题报告单 位:*姓 名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*20*年*月*日第1页共15页 为TRAPS,观察到正常胎儿静脉导管：PI： 1.08, RI： 0. 76； 畸形胎儿皮肤水肿，AC： 37. 4cm （皮肤厚5.1cm）,不符合 期待治疗指征。孕31周时超声提示正常胎儿心衰表现，提 示预后不良。分娩结局与孕期彩超声像相符，证实了产前彩 超对TRAPS的诊断方面特异性较高。本例另一个难点表达在 患者妊娠晚期合并重度子痫前期。本例高龄孕妇，妊娠期糖 尿病增加了胎儿畸形、羊水增多的风险。由于羊水过多，子 宫张力异常增高，出现早产病症。考虑到既往剖宫产术病史,

2、 且畸形胎异常增大，阴道试产风险不可预测，患者接受剖宫 产手术治疗。畸形胎儿由于水肿周径异常增大，娩出困难。 患者及家属对孕妇及胎儿面临的风险认识缺乏，未行合理诊 治，故而导致不良的妊娠结局。本例提醒我们完善孕期检查 及加强宣教的重要性，以防止此类不良事件的再次发生。参考文献略。宫颈微偏腺癌病例分析患者女，45岁。因反复月经周期缩短半年，于2015年 9月份在当地妇保院检查，发现盆腔包块（自诉约5cm大小）， 常规宫颈癌筛查未发现明确肿瘤病变，未予任何治疗，定期 行超声检查发现盆腔包块有增大趋势；自诉2015年10月当 地妇保院行宫颈4次活检，病理未提示癌变；10月份于我院 行PET-CT检查

3、提示P-J综合征致小肠及结肠多发炎症、息 肉。自觉平素偶有下腹痛，呈阵发性胀痛，休息后好转，无第10页共15页 同房后不规那么阴道流血，既往月经规律，月经周期缩短后经 量及经期未变化。2016年4月5日入我院，彩超提示：宫腔内高回声，性 质待查，左侧卵巢无回声，左侧附件区迂曲管状无回声，输 卵管积液可能，盆腔偏右侧混合性包块；盆腔MR平扫+增强： 宫颈右后壁可见一团块状囊实性异常信号影，边界尚清，实 性局部呈混杂等T1信号影，T2WI抑脂序列显示高信号影， DWI呈混杂稍高信号，ADC值稍减低，Gd-DTPA增强后实性部 分呈不均匀强化，囊性局部未见强化，双侧附件区域均有囊 状长T1长T2信号

4、影，边界尚清，增强后壁见较均匀强化， 其内未见强化，考虑宫颈癌并液化、坏死囊变，建议活检明 确；两侧附件区囊性占位，考虑卵巢囊肿可能；子宫底后壁 肌瘤；宫腔少量积液，盆腔少量积液。女性肿瘤相关抗原阴 性。妇检：外阴：已婚已产式；阴道：畅，少量血污；宫颈： 肥大，质硬，中度糜烂，下唇糜烂呈颗粒状，有触血；宫体： 前位，稍大，无压痛；附件：子宫后方偏右侧可触及一 5cm X7cm大小包块，边界欠清，活动度差，无压痛。左侧附件 区增厚，无压痛。既往史：近半年有6次肠镜下肠息肉摘除手术史；有P-J 综合征家族史；生育史：25岁时孕足月顺产一男 胎；月经史：平素月经规律，15, 34/30,无痛经。手术

5、第11页共15页 及病理：全麻下行剖腹探查+全子宫切除+双附件切除术，术 中见宫体形态正常，颈管增粗，膨隆，约9cmX8cm大小， 质硬，右卵巢增大，约6cm义5cm大小，左输卵管增粗、迂 曲，约3cmX6cm大小，伞端闭锁，左卵巢、右输卵管未见 明显异常(图15)。病理检查示：镜下见分化良好的腺体呈簇状分布，有轻 到中度的核异型，局部呈乳头状生长，在间质内浸润性生长, 脉管内可见癌栓侵犯(图6)。免疫组织化学染色：瘤细胞 CEA (局部+)、P16 (-)、P53 (局部+)、EGFR (-)、VEGF (+ )、TOPO-II (局部+)、ERCC1 ( + )、Ki-67 ( + ) 3

6、0%。 病理诊断：宫颈微偏腺癌。 1 3言总可见多发大小不替状依弓姮，环分小BBtt尖材0示低信号制.T；l抑AB序列才示意 佰号姮.状依学回看分.界限常.其可见实已庖分.*1号依循号.T泮I后号男双示；抬号能.：* 后灶不均匀化IB-i.s宫JK黠下可见一缘节状依号!.，二一4彩.餐后M修修化:左一用作区可见设曲臂代长r KT,信号彩后辿*珏化凫炎 JB长长佰号彩.*2后未见-化 6 下JE分化命好” 七,办分子乳头状生长.在同层内浸漏性生长讨论第12页共15页宫颈微偏腺癌(MDA),又被称为恶性腺瘤(adenoma), 是宫颈癌的特殊类型，为分化良好的肿瘤，然而在生物学行 为上具有高度的侵

7、袭性。该类肿瘤的发病率低，只占宫颈腺 癌的1%3队 平均发病年龄为40岁左右，本例为45岁，由 于早期容易误诊及漏诊，多数患者确诊时已是中晚期，错过 了最正确的治疗时间，预后较差。目前认为，子宫颈内腺体小 叶样增生(lobular endocervical glandular hyperplasia, LEGH)是子宫微偏腺癌的癌前病变。现有的报导认为，在宫颈微偏腺癌患者中，其免疫组化 的癌胚抗原(CEA)染色均为阳性或者局部阳性，本例符合。 目前宫颈微偏腺癌发病原因尚不明确，考虑可能与 peutz-jeghers综合征有关，因本例患者有P-J综合征家族 史，是皮肤粘膜黑斑合并有消化道息肉的常

8、染色体显性遗传 性病变，魏云霞等也提到过这种可能性。MDA在临床上主要病症表现为白带稀薄，无异味，阴道 有大量的排液并且有不规那么流血病症，发生性行为后会出血 和腹部隐痛，但本例患者自觉平素偶有下腹痛，呈阵发性胀 痛，休息后好转，无明显阴道排液及不规那么流血病症，无同 房后不规那么阴道流血。故出现宫颈肿块在只有腹痛而无其它 临床表现的情况下也应考虑到宫颈微偏腺癌的可能。病理特 点：宫颈内可见大小不等囊腔；腺体核异型不显著，容易忽第13页共15页 略；细胞学上近乎良性的表现，但生物学行为具有高度的侵 袭性。治疗方面：以手术治疗为主，必要时辅以放化疗。Itoh等认为在超声、CT及MRI等影像学检查

9、中，显示 该病特征最好的是MRI,所以首选MRI,其表现：宫颈可见 多发大小不等囊状信号影，局部小如针尖样，T1WI显示低信 号影，T2WI抑脂序列显示高信号影，囊状信号间有分隔，界 限清晰，另可见实性成分，T1WI呈等信号，T2WI抑脂序列 显示高信号影，DWI序列显示高信号影，ADC显示稍低信号 影，GD-DTPA增强后可见病灶不均匀强化。本例与魏云霞等 不同之处在于同时出现了粘膜下子宫肌瘤、卵巢囊肿及输卵 管积液。鉴别诊断：1）宫颈纳氏囊肿，可以单发也可以多发， MRI表现为囊状长T1长T2信号影，边缘光滑，DWI序列未 见弥散受限高信号，增强后囊壁及囊内容物均未见明显增强, 患者没有不

10、适的临床病症，一般不需要治疗；2）子宫内膜 腺癌，多发生于绝经后妇女，可以出现阴道不规那么出血，少 数患者出现持续排液，常有坏死或溃疡形成，但较少出现囊 变；3） LEGH发生的部位相对较高，靠近子宫峡部，可出现 多囊性病灶，并且其伴有实性成分，属于良性病灶，基本上 恶变可能性不大。综上所述，宫颈肥大，在MRI影像表现上出现大小不等 囊腔并有实性成分，增强后不均匀强化，在宫颈细胞学涂片第14页共15页甚至活检均呈阴性情况下仍不能完全排除宫颈微偏腺癌的 可能，一旦疑诊，可行深部活检、宫颈搔刮术，必要时亦可 行宫颈锥切术确诊。第15页共15页消炎生化汤治疗产后恶露不绝摘要：目的考察消炎生化汤治疗产

11、后恶露不绝的临床效 果，探讨控制抗菌药物使用率的可行性方法方法随机抽取消 炎生化汤治疗组、抗菌药物治疗组病历各20例；消炎生化 汤治疗组：给予消炎生化汤每日2剂，早晚各1剂，饭后温 服；抗菌药物治疗组：根据病症，给予口服罗红霉素缓释胶 囊0.30gXqd,或静脉滴注头袍唉辛钠L5gXBid,观察两 组临床病症改善情况结果消炎生化汤组、抗菌药物组疗效均 确切；利用SPSS17.0软件，作配对t检验分析，无显著差 异结论消炎生化汤治疗产后瘀热阻滞恶露不绝证疗效确切， 存在替代抗菌药物使用的可行性。L病历资料自2019年2月-2020年4月，随机抽取消炎生化汤治疗 组病历20例，抗菌药物治疗组病历2

12、0例，40例全部为顺产2 .诊断所有病人均符合中医病证诊断疗效标准1,全国 高等中医院校统编教材中医妇科学2、中华妇产科 学3的产后恶露不绝的诊断标准3 .材料和设备3.1 中药饮片来源当归、柴胡、川茸等道地药材。3.2 煎药设备第2页共15页3. 3抗菌药物抗菌药物来源（见表1）表1抗菌药物药品规格罗红霉素缓释胶囊0.15g/片、注射用头泡吠辛 钠 0. 75go4 .治疗方法4 . 1消炎生化汤治疗组取柴胡10克，炮姜10克，川茸10克，当归10克，桃 仁6克，炙甘草3克，败酱草30克，益母草30克；冷水浸 泡30分钟后开始煎煮，大火煮沸后改用小火煎煮约30分钟, 滤取药液，密封包装。给予

13、病人每日2剂，早晚各1剂（约 180-200毫升），饭后温服5 .2抗菌药物治疗组根据病症，给予口服罗红霉素缓释胶囊或静脉滴注头抱 吠辛钠，方案如下（见表2）表2抗菌药物给药方案药品每次剂量每日次数途径罗红霉素分散片0.30g qd po注射用头袍味辛钠1. 5g Bid ivgtt5 .疗效和评分标准。参照中药、新药临床研究指导原 那么制订4。痊愈：服药后3天血止；显效：服药后5天 血止；有效：服药后7天血止；无效：服药后7天以上出血 未止。第3页共15页6 .结果6. 1两组治疗组治疗产后恶露不绝的疗效消炎生化汤组、抗菌药物组疗效均确切7. 2两组治疗组治疗产后恶露不绝的疗效比拟。利用 S

14、PSS17.0软件，作配对t检验分析，无显著差异，在两组均 有效的前提下，说明两组治疗效果相当7.讨论7.1 不合理使用抗菌药物的危害在我国抗菌药物滥用现象十分严重，抗菌药物的大量使 用，不仅造成浪费，而且可引起毒副作用、过敏、二重感染 和诱导产生细菌耐药5。抗菌药物耐药是一个长期的热点 问题。目前抗菌药物的研发速度落后于细菌耐药性的开展速 度，人们不规范的使用抗菌药物加速了细菌的变异和超级细 菌的产生，超级细菌强大之处在于它的超级耐药性，而且它 的耐药基因还能在不同细菌之间相互传递，如果这些耐药基 因传递给致病性的细菌，如金黄色葡萄球菌，沙门氏菌等， 那我们一旦被这些具有耐药基因的细菌感染，

15、我们将会面临 细菌感染无药可治。其次哺乳期妇女应该慎用，这是由于某 些抗菌药物会随乳汁进入新生儿体内，最终在无任何指征 的前提下不合理的使用了抗菌药物，从而可能导致新生儿出 现病症，甚至会威胁生命。特别是禁用于婴幼儿的抗菌药物。 如链霉素、卡那霉素、庆大霉素、小诺霉素等，因为这些药第4页共15页 会造成孩子听觉神经损害甚至耳聋。可见合理使用抗菌药物 十分重要57. 2消炎生化汤的处方分析及改进设想胎产心法日：“产后恶露不止，由于产时伤其经血， 虚损缺乏，不能收摄，或恶血缺乏，那么好血难安，相并而下， 日久不止”。我院自拟的消炎生化汤以理气活血、化瘀行滞 为基本治那么，方中重用当归补血活血，祛瘀

16、生新为君；川茸 活血行气、祛风止痛，桃仁活血祛瘀，共为臣药；炮姜走血 分，温中散寒，败酱草、益母草祛瘀通经共为佐药；炙甘草 调和诸药，为使药。全方配伍，共奏化瘀生新，温经止痛之 功。但在临床实践中，病人的病症各异，协定处方不可能做 到针对个体化治疗。如小腹冷痛寒甚，可加肉桂、吴茱萸以 温经散寒；产时失血量多，面色无华，脉细明显者可加大枣 益气养血；兼乳房胀痛气滞，可加香附疏肝理气；兼乳汁不 下可加王不留行通经下乳等。因此在实际临床应用中，应尽 量会同中医师会诊，临症加减，做到个体化治疗，提高疗效。8. 3消炎生化汤代替抗菌药物治疗产后恶露不绝的设想 现代一般多采用缩宫素、抗炎和清宫治疗，有时甚

17、至需 清宫3-5次。但抗生素的不良反响影响限制了临床的应用， 屡次清宫伤害患者身体，越来越多的临床医师把目光转向了 中药的治疗。鉴于消炎生化汤对产后恶露不绝的疗效，我院第5页共15页在很大程度上代替了以往的抗菌药物疗法。笔者统计了我院 妇产科的抗菌药药物使用情况（见表3）表3抗菌药物使用情况年度抗菌药物使用率抗菌药物强度2018 年 95% 90%2019 年 55% 65%2020 年 30% 42%2021 年 17% 18%9. 致谢随着我们的不断探索，相信会有更多科学合理的治疗方 案产生，服务于群众。最后衷心的感谢妇产科潘主任在这次 研究中提供的支持和专业性指导参考文献双胎无心无脑畸形

18、不良结局病例分析一、病例报道患者44岁，孕31+4周，孕4产2,孕早期无不良接触 史，未行规范产检及产前诊断。孕11周检查发现“2型糖尿 病”，空腹血糖波动于Immol/L,餐前及餐后血糖 均大于20mme）1/L,胰岛素治疗后，空腹血糖控制在67mmol/L, 餐后2h血糖控制于1112mmol/L。孕24周首次行彩超提示 “双胎其一为双胎反向动脉灌注序列征（无头无心畸形）、 胎儿水肿（淋巴水囊瘤）、单脐动脉”，后动态观察双胎血第6页共15页 流变化（图1）,但拒绝进一步治疗。因不规律下腹痛3h急 诊入院。查体:血压 160/99mmHg （lmmHg=O. 133kPa）。水肿 （+）,身

19、高158cm,体重80kg,体重指数：32kg/m。孕 晚期腹形，宫高38cm,腹围125cm。可触及不规律宫缩。宫 口未开。胎膜未破，先露S-3。尿蛋白：2+o既往：2016年 及4年前分别剖宫产分娩一男性活婴，健康。患者入院后行 剖宫产手术。术中见：非畸形胎儿羊水量多，色清，缓慢放 羊水3000ml。娩出一男性活婴（Apgar评分Iminl分，给予 气管插管，体重1800g,身长39cm）,胎儿娩出后出现心衰 病症，给予心肺复苏、肾上腺素、纳络酮等积极抢救失败, 于分娩后30min死亡。另一羊膜囊，见羊水量中，色清，可 触及畸形胎儿，胎儿全身水肿，呈多囊样改变，失去常态, 周径3540cm

20、,胎儿难以正常娩出，行毁胎术，多部位穿刺 放出胎儿体内积水约500ml，胎体缩小，娩出畸形胎儿（图 2,体重2215g,身长27cm）,术中由于双胎、羊水过多， 引发宫缩乏力；患者术中出血2000ml,术后进行了输血、抗 感染治疗后痊愈出院。图1彩超示双图2娩出酹形胎儿胎血流变化图二、讨论第7页共15页检索19802017年MEDLINE上有关双胎妊娠-无心无脑 畸形选择期待治疗的文献，含相关病例13例1-3。13例患 者均行超声发现“双胎反向动脉灌注”的血流图谱。发病平 均孕周22.8周，分娩平均孕周32. 6周。13例供血胎儿平均 体重(1678.8466. 66) g,受血无心胎儿平均体

21、重(1905.5 1051.90) go存活率为84. 6吼 其中4例无心胎儿体重低 于供血胎儿体重的70%,4例供血胎儿均存活且无心衰发生。 9例无心胎儿体重大于供血胎儿的70%, 3例供血胎儿发生心 衰，其中2例死亡，本组心衰发生率33.3%。共对3例进行 了随访1年，发育未见明显异常。双胎之一无心畸形又称双 胎反向动脉灌注序列(TRAPS),为妊娠期少见畸形，表现 为心脏缺如或有心脏结构而无功能，多见于单绒毛膜多胎妊 娠，为单绒毛膜妊娠的现，占妊娠胎儿的1/35000,其畸形 原因与无心畸形胎儿本身及胎盘动脉吻合支有关4。研究 胎盘病理常发现正常胎儿与畸形胎儿间存在动脉-动脉吻合 和(或

22、)静脉-静脉吻合，但畸形的因果关系未明确，目前 以“双胎反向动脉灌注”为主流观点。由于胎儿之间存在吻 合支，供血胎可直接为无心胎提供氧合的血液，血供自无心 胎脐动脉流入，经骼内动脉，优先供给无心胎下半身，后流 至上半身，最后自脐静脉回流至供血胎。所以无心胎的下半 身接受的营养物质和氧气较上半身多，导致其骨盆和下肢发 展的更成熟，去饱和的血液逆流至无心胎的上半身和头部，第8页共15页 其心、脑、肺等器官及组织发育受到抑制，因而导致严重畸 形。因供血胎儿脐动脉流出的血液是静脉血，含氧量及营养 物质都极低，所以无心畸形胎可出现严重缺氧、水肿和淋巴 水囊瘤。对于供血胎儿，由于其为无心胎儿供血，心脏负荷

23、 加重而容易出现心力衰竭，假设未及时发现，供血胎儿的病死 率高达50%70%5o TRAPS的产前诊断依据是超声示典型的 “一胎无明显心脏结构或无胎心搏动”。有报道最早诊断时 间为n周6。建议妊娠n13+6周时行胎儿颈项透明层(NT) 厚度，确定绒毛膜性并排除严重胎儿畸形。治疗方式根据孕 周及胎儿发育情况而异。研究说明，多数患者在妊娠早期或 中期确诊并积极实施宫内治疗可改善胎儿预后。TRAPS的治 疗包括产前干预、终止妊娠及期待治疗。孕早期可选择激光 消融术；对于妊娠1827周的病例，目前的治疗目的是闭塞 无心胎的脐带，激光光凝、双极电凝术和射频消融术均有报 道7,而期待治疗也是一种选择。Moore等8认为，受血 胎儿体重与供血胎儿体重之比25%时，可考虑保守治疗，包 括期待观察，也可采用药物对结构正常的供血胎出现的心衰、 羊水过多等并发症对症处理。1990年Moore等8对49例双 胎无心胎儿的病例分析发现，无心胎儿体重超过正常胎儿体 重70%时，正常胎儿心衰的概率高达30%o本文的文献回顾， 受血胎儿体重大于供血胎儿的70%的有9例，胎儿心衰率为 33. 3%,与既往报道结果相接近。本例患者妊娠24周即诊断第9页共15页