中心静脉置管术及中心静脉压的优秀PPT.ppt

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1、中心静脉置管术及中心静脉压中心静脉置管术及中心静脉压（CVP）的测定）的测定浙江高校医学院附属其次医院急诊科浙江高校医学院附属其次医院急诊科一、中心静脉置管术一、中心静脉置管术中心静脉置管术是监测中心静脉压（中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP）及及建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在ICU监测中，并成为急诊科医生的基本技能之一。监测中，并成为急诊科医生的基本技能之一。图图1：左锁骨下静脉置管：左锁骨下静脉置管（一）适应症（一）适应症4严峻创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等严峻创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中

2、心静脉压者。危重病人，需定期监测中心静脉压者。4需长期静脉养分或经静脉抗生素治疗者。需长期静脉养分或经静脉抗生素治疗者。4需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。4体外循环下各种心脏手术。体外循环下各种心脏手术。4估计手术中可能出现血流淌力学变更的大手术。估计手术中可能出现血流淌力学变更的大手术。4经静脉放置心脏起搏器者。经静脉放置心脏起搏器者。（二）禁忌症（二）禁忌症4局部破损、感染。局部破损、感染。4有出血倾向者。有出血倾向者。（三）置管方法（三）置管方法4外套管针干脆穿刺法：外套管针干脆穿刺法：4依据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人用依据病人

3、的年龄选用适当型号的外套管针（成人用14161416号、儿童用号、儿童用18201820号）干脆穿刺。当穿中静脉后号）干脆穿刺。当穿中静脉后向前推动向前推动35mm35mm，再搞撤出针芯，将注射器接在外套管，再搞撤出针芯，将注射器接在外套管上，回抽静脉血时缓慢地旋转套管向前送入；假如抽上，回抽静脉血时缓慢地旋转套管向前送入；假如抽不出回血，可缓慢后撤并同时回抽，当抽到回血时停不出回血，可缓慢后撤并同时回抽，当抽到回血时停止后撤，确定在静脉腔后再渐渐旋转套管向前送入。止后撤，确定在静脉腔后再渐渐旋转套管向前送入。4钢丝导入法：钢丝导入法：4依据病人的具体状况选择相应的金属穿刺针及相应型依据病人的

4、具体状况选择相应的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢号的钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入静脉，撤出金属穿刺法，然后将相应型号和导丝送入静脉，撤出金属穿刺法，然后将相应型号和导管沿钢丝送进静脉内。管沿钢丝送进静脉内。（四）中心静脉置管分类（四）中心静脉置管分类依据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下依据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下4类类无隧道式（无隧道式（nontunneled）指导管干脆由锁骨下静脉、颈）指导管干脆由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。隧道式（

5、隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。导管。4输液港（输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。4经外周静脉置入中心静脉导管（经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很脉、贵要静脉等将很

6、细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存细，但强度很好，可以在体内保存12年，适用于长期年，适用于长期中心静脉输液。中心静脉输液。目前在急诊中多接受经皮穿刺，放置导管到右心房目前在急诊中多接受经皮穿刺，放置导管到右心房或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定（无隧道式或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定（无隧道式nontunnelednontunneled）。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈）。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。内静脉和股静脉。（五）常用穿刺置管途径（五）常用穿刺置管途径4锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨上路锁骨上路锁骨下路锁骨下路4颈内静脉颈内静脉前路前路中路

7、中路后路后路4股静脉股静脉1）锁骨下静脉）锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的持续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约34cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上腔静脉。穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。图图2：锁骨下静脉的解剖部位：锁骨下静脉的解剖部位锁骨下路锁骨下路4优点：临床应用最广泛的一种方式优点：临床应用最广泛的一种方式4穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满足的消毒准备；满足的消毒准备；4穿刺导管易于固定，敷料

8、不跨越关节，易于清洁和更穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；换；4不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；4利于置管后护理；利于置管后护理；4只要操作者受过确定训练，本治疗方法是相对平安的。只要操作者受过确定训练，本治疗方法是相对平安的。锁骨下路锁骨下路4缺点缺点4穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的紧急，且误伤后不易穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的紧急，且误伤后不易压迫止血，简洁形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉压迫止血，简洁形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。瘤。4假如针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的假如针干与胸壁皮肤角度过

9、大有穿破胸膜和肺组织的可能。可能。锁骨下路锁骨下路4体位体位4平卧，最好取头低足高位（平卧，最好取头低足高位（Trendelenburgs position）床脚抬高约）床脚抬高约1525度，以提高静脉压使静度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的紧急，但对压，从而使插管时不易发生空气栓塞的紧急，但对重症患者不宜牵强。重症患者不宜牵强。4在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开

10、。4患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。锁骨下路锁骨下路4穿刺点选择穿刺点选择4如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中交处，即锁骨中1/3段与外段与外1/3交界处，锁骨下缘交界处，锁骨下缘12cm处，也可由锁骨中点旁边进行穿刺。处，也可由锁骨中点旁边进行穿刺。4如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可如选左锁骨下

11、静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内于左侧锁骨内1/31/4处，沿锁骨下缘进针。处，沿锁骨下缘进针。图图3：锁骨下穿刺途径：锁骨下穿刺途径锁骨下路锁骨下路4操作步骤操作步骤4严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。4局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。4局部麻醉后，用注射器细针做摸爽性穿刺，使针头局部麻醉后，用注射器细针做摸爽性穿刺，使针头与皮肤呈与皮肤呈3045角向内向上穿刺，针头保持朝向胸角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘缓缓推动，这样可骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘缓缓推动，这样可避开

12、穿破胸膜及肺组织，边进针边抽动针筒使管内避开穿破胸膜及肺组织，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针形成负压，一般进针4cm可抽到回血（深度与患者可抽到回血（深度与患者的体形有关）。假如以此方向进针已达的体形有关）。假如以此方向进针已达45cm时仍时仍不见回血时，不要再向前推动，以免误伤锁骨下动不见回血时，不要再向前推动，以免误伤锁骨下动脉。应渐渐向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透脉。应渐渐向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后变更进针方向，使针尖指向甲状软骨，以至皮下后变更进针方向，使针尖指向甲状软

13、骨，以同样的方法缓缓进针。同样的方法缓缓进针。锁骨下路锁骨下路试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导针的穿刺方向与摸爽性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推动0.10.2cm，使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面对下，以利导管或导丝推动。令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指轻抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出导针。如用导丝，则将导管引入中心静脉后再退出导丝。抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。锁骨下路锁骨下路取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体

14、。妥当固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。导管放置后需常规行X线检查，以确定导管的位置。插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm，以能进入上腔静脉为宜。锁骨上路锁骨上路4体位体位4同锁骨下路。同锁骨下路。4穿刺点选择：穿刺点选择：4在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处处进针进针。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺简洁损伤。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺简洁损伤胸导管。胸导管。4进针方法：进针方法：4穿刺针与身体正中线呈穿刺针与身体正中线呈45角，与冠状面保持水平或稍角，与冠状面保持水平或稍向前呈向前呈15角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前

15、推动，且角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推动，且边进针边回抽，一般进针边进针边回抽，一般进针23cm左右即可进入锁骨下左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后导针由原来的方静脉，直到有暗红色回血为止。然后导针由原来的方向变为水平，以使导针与静脉的走向一样。向变为水平，以使导针与静脉的走向一样。图图4：锁骨上穿刺途径：锁骨上穿刺途径锁骨上路锁骨上路4基本操作：基本操作：4同锁骨下路。同锁骨下路。4利弊：利弊：4在穿刺过程中针尖前进的方向事实上是远离锁骨下动在穿刺过程中针尖前进的方向事实上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路平安，且不脉和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路平安，

16、且不需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可干脆将套管送入静脉，不须要用钢丝导入，到位率较干脆将套管送入静脉，不须要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路径放置高。也可以经此路径放置Swan-Ganz导管和肺动脉导导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。管，或放置心内膜起搏器。很少发生导管误入颈内静很少发生导管误入颈内静脉的状况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固脉的状况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。定。2）颈内静脉）颈内静脉颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳

17、突肌的前缘内侧，中部位突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，接下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，接着下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。着下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为便利，因右一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为便利，因右侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为始终线，且右侧胸膜顶部较左侧低。为始终线，且右侧胸膜顶部较左侧低。图图

18、5：颈内静脉的解剖部位：颈内静脉的解剖部位颈内静脉穿刺的进针点和方向，依据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。前路前路4体位：体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。4穿刺点及进针：穿刺点及进针：操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮肤呈3040角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处交界处。此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉

19、。此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。中路中路4体位：体位：4同前路同前路4穿刺点与进针：穿刺点与进针：4锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约点距锁骨上缘约35cm35cm，进针时针干与皮肤呈，进针时针干与皮肤呈3030角，角，与中线平行干脆指向足端。假如穿刺未成功，将针尖与中线平行干脆指向足端。假如穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜退至皮下，再向外倾斜1010左右，指向胸锁乳突肌锁左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘

20、，常能成功。骨头的内侧后缘，常能成功。4一般选用中路穿刺。因为此点可干脆触及颈总动脉，一般选用中路穿刺。因为此点可干脆触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。颈内静脉较浅，穿刺成功率高。图图6：右颈内静脉穿刺中路途径：右颈内静脉穿刺中路途径后路后路4体位：体位：4同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。4穿刺点与进针：穿刺点与进针：4在胸锁乳突肌的后外缘中，下在胸锁乳突肌的后外缘中，下1/31/3的交点或在锁骨上缘的交点或在锁骨上缘35cm35cm处作为进针点。在此处颈内静脉位

21、于胸锁乳突肌处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。的深部指向锁骨上窝方向。4针尖不宜过分向内侧深化，以免损伤颈总动脉，甚至针尖不宜过分向内侧深化，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。穿入气管内。4颈内静脉穿刺置管基本操作颈内静脉穿刺置管基本操作同锁骨下静脉穿刺置管。4颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。4置管深度：置管深度：左侧10cm，右

22、侧1315cm。3）股静脉）股静脉在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨联合连线的中点即是股静脉，其内侧为股静股静脉脉。4体位：体位：4取平卧位。取平卧位。4穿刺点与进针：穿刺点与进针：4以左手示指和中指摸准股动脉的精确位置，在股动脉以左手示指和中指摸准股动脉的精确位置，在股动脉内侧约内侧约23mm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30角。角。4一般较简洁成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。一般较简洁成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。4 4缺点：缺点：4由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力

23、受腹腔内压力的影响，往往高于实脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；际中心静脉压；4由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎；起血栓性静脉炎；4而且处于会阴部，易被污染；而且处于会阴部，易被污染；4且易发生局部水肿；且易发生局部水肿；4一般很少接受，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉一般很少接受，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加氏综合症时接受。术后应尽早拔除，以削减瘤或布加氏综合症时接受。术后应尽早拔除，以削减血栓性静脉炎的发生。血栓性静脉炎的发生。4置管深度：置管深度：4约约40cm40cm，如仅用

24、与输液，置管深度以进入股静脉为宜。，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。（六）置管物品准备（六）置管物品准备1.弯盘（内有碘酒及酒精棉球）弯盘（内有碘酒及酒精棉球）2.镊子镊子3.无菌纱布无菌纱布4.无菌手套无菌手套5.0.9%NS和利多卡因各一支和利多卡因各一支6.5ml一次性或玻璃针筒一次性或玻璃针筒7.铺巾铺巾8.cvp穿刺包（探针、导丝、穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器）管、扩皮器）9.薄膜敷贴等薄膜敷贴等图图7：常用：常用CVP穿刺包（穿刺包（A：单腔管；单腔管；B：双腔管）双腔管）AB（七）置管留意事项（七）置管留意事项4严格无菌操作，严防感染。4应驾驭多种进针穿刺技术，不

25、行在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严峻创伤和血肿。4对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。4穿刺过程中，若需变更穿刺方向，必需将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。4锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉四周解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。4中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，简洁发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避开空气栓塞的可能。4用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全

26、层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败。4导管质地不行太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。4穿刺成功后应立刻缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，堵塞管腔。4硅管固定要坚实，以防脱出。(八）中心静脉穿刺置管后的视察与护理八）中心静脉穿刺置管后的视察与护理 4滴速的视察滴速的视察 4液体经中心静脉导管的重力滴速可达液体经中心静脉导管的重力滴速可达8080滴滴/min/min以上，以上，假如发觉重力滴速很慢应细致检查导管固定是否恰当，假如发觉重力滴速很慢应细致检查导管固定是否恰当，有无打折或

27、移动。如经导管不能顺当抽得回血，可能有无打折或移动。如经导管不能顺当抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少1 1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便刚好发觉上述问题。以便刚好发觉上述问题。4液体泄漏的视察液体泄漏的视察 4当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发觉上述状况，应自导管的破损处或进皮点外

28、漏。如发觉上述状况，应立刻更换导管。因导管一旦裂开，整个输液系统的严立刻更换导管。因导管一旦裂开，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不刚好将导管拔除，简洁造成微密性就遭到破坏，如不刚好将导管拔除，简洁造成微生物的侵入而导致导管败血症。生物的侵入而导致导管败血症。4敷料及输液管的更换敷料及输液管的更换4穿刺部位的敷料应每天更换穿刺部位的敷料应每天更换1212次。更换敷料时要严格次。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷遵循无菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先用丙酮

29、去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的必要时先用丙酮去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并留意检查固定导线的缝线是否松动、脱胶布印痕，并留意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。如发觉固定导管的落，进皮点有无红肿等炎症表现。如发觉固定导管的缝线松动，应刚好拔除，并重新固定。如进皮点有炎缝线松动，应刚好拔除，并重新固定。如进皮点有炎症反应或感染接着发展时，则应拔除导管。症反应或感染接着发展时，则应拔除导管。4另外，有条件者应运用输液终端滤器，以阻挡微生物另外，有条件者应运用输液终端滤器，以阻挡微生物的侵入，削减导管败血症的发生，延长导管留置时间。的侵入，削减导管败血症的发生

30、，延长导管留置时间。4为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水盐水10ml10ml注入导管内。注入导管内。（九）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理（九）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理 中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻近的重要中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的阅历成反比例关系，因器官、组织有关，其发生率与操作者的阅历成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉插管术，都须要很好的了解此无论选用哪一种途径做中心静脉插管术，都须要很好的了解该区域的局部解剖关系，严格依据操作要求进行，

31、以削减这一该区域的局部解剖关系，严格依据操作要求进行，以削减这一类并发症的发生。另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、类并发症的发生。另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是削减感染并发症的重要措后均应严格遵守无菌操作原则，这是削减感染并发症的重要措施。施。1 1）插管时并发症）插管时并发症 4肺与胸膜损伤肺与胸膜损伤 4气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。插管后常规或血胸。插管后常规X X线检查，可刚好发觉有无气胸存线检查，可刚好发觉有无气胸存在。少量气胸一般无明显临床症状，气压小于在。少量气胸

32、一般无明显临床症状，气压小于20%20%可不可不做处理，但应每日做胸部做处理，但应每日做胸部X X线检查，如气胸进一步发展，线检查，如气胸进一步发展，则应刚好放置胸腔闭式引流。如患者于插管后快速出则应刚好放置胸腔闭式引流。如患者于插管后快速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可能。现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。如气胸经一般处理得到限制，且导管位置式引流管。如气胸经一般处理得到限制，且导管位置正常，则无须拔除导管。血胸往往是由于穿刺针太深正常，则无须拔除导管。血胸往往是

33、由于穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起。血胸严峻时必需开胸止误伤动脉并穿破胸膜所引起。血胸严峻时必需开胸止血。血。4穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液胸。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、可形成液胸。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚至休克。其表现为：呼吸困难甚至休克。其表现为：测量中心静脉压时测量中心静脉压时出现负值。出现负值。输液通路通畅但抽不出回血。出现此现输液通路通畅但抽不出回血。出现此现象时应立刻拔出置管，必要时行胸穿抽液。象时应立刻拔出置管，必要时行胸穿抽液。1 1）插管时并发症）插管时并发症4动脉及静脉损

34、伤动脉及静脉损伤 4锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应立刻拔除导针或导管，局部加压局部出血，应立刻拔除导针或导管，局部加压515min515min。假如血肿较大，必要时要行血肿清。假如血肿较大，必要时要行血肿清除术。如导管质地较硬可穿破静脉及胸膜头端除术。如导管质地较硬可穿破静脉及胸膜头端进入胸膜腔。为保证平安输注，也可于置管完进入胸膜腔。为保证平安输注，也可于置管完成时，降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉成时，降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉水平以下，视察有无静脉血反流，如有静脉血水平以下，视察有无静脉血反流，如有静脉血反流至导管，

35、则可证明导管的确在静脉内，此反流至导管，则可证明导管的确在静脉内，此时可起先输注高渗液体。时可起先输注高渗液体。1 1）插管时并发症）插管时并发症4神经损伤神经损伤 4常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂的或正中神经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此时应立刻退出穿刺针或导管。电感或麻刺感，此时应立刻退出穿刺针或导管。4胸导管损伤胸导管损伤 4左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜

36、淋巴液渗出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。则应放置胸腔引流管。4纵隔损伤纵隔损伤 4纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严峻者可造成纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严峻者可造成上腔静脉压迫，此时，应拔除导管并行急诊手术，清上腔静脉压迫，此时，应拔除导管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔静脉梗阻。除血肿，解除上腔静脉梗阻。1 1）插管时并发症）插管时并发症4空气栓塞空气栓塞 空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上的注射器，将要由导针放入导管的瞬间发生。预防的方法为：嘱患者屏气，以防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即可由穿刺针进入血管。4导管栓子导管栓子

37、 导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出，致使导管断裂，导管断端滞留于静脉内形成的。导管栓子一般需在透视下定位，由带金属套圈的取栓器械经静脉取出。1 1）插管时并发症）插管时并发症4导管位置异样导管位置异样 4最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行无名静脉。置管后应常规行X X线导管定位检查。发觉导线导管定位检查。发觉导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到订正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。得到订正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。4心脏并发症

38、心脏并发症 4如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常，如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引起律失常，如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引起心包积液，甚至发生急性心脏压塞（心包填塞），因心包积液，甚至发生急性心脏压塞（心包填塞），因此，应避开导管插入过深。此，应避开导管插入过深。2 2）导管留置期并发症）导管留置期并发症4静脉血栓形成静脉血栓形成 4锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外养分支锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外养分支持时，常继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静持时，常继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。

39、这一并发症常需由导管注入造影剂后方可明确脉炎。这一并发症常需由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治诊断。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材料组成有关，近疗。此外，静脉血栓形成与导管的材料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率。持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓生率。持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成的作用尚不愿定。形成的作用尚不愿定。2 2）导管留置期并发症）导管留置期并发症4空气栓塞空气栓塞 4除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由

40、于液除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未刚好发觉，也可造成空气体滴空，输液管接头脱落未刚好发觉，也可造成空气栓塞。因此确定要每日检查全部输液管道的连接是否栓塞。因此确定要每日检查全部输液管道的连接是否坚实，并避开液体滴空。在应用缺乏气泡自动报警装坚实，并避开液体滴空。在应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应留意，如有条件最好运用输液管终置的输液泵时更应留意，如有条件最好运用输液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器，这样即使少量气泡端具有阻挡空气通过的输液滤器，这样即使少量气泡也不致通过滤器进入静脉。另外，在导管拔除同时，也不致通过滤器进入静脉。另外，在导管拔除同时

41、，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少压加揉擦进皮点至少20min20min，然后严密包扎，然后严密包扎24h24h。2 2）导管留置期并发症）导管留置期并发症4折管折管4多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥当多在导管根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥当固定好导管，且针体应留在皮肤外固定好导管，且针体应留在皮肤外23cm23cm，并用胶布加，并用胶布加固。固。4导管堵塞导管堵塞4防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分

42、冲洗；防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管堵塞状况发生。疑有用稀释肝素液封管，可防止导管堵塞状况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。3 3）导管感染后败血症）导管感染后败血症 导管败血症是指接受胃肠外养分或液体治疗的患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发觉明确的感染源，且败血症的症状和体征，在拔除中心静脉导管后得以限制或缓解。导管头端培育及血培育阳性可作为诊断的依据。导管败血症的发生率据文献报道为1%30%不等，由于接受人工胃肠支持、长期液体治疗的患者，多为严峻消化道功能衰竭，严

43、峻养分不良，严峻肝、肾功能损害或由于患恶性肿瘤而而行放疗、化疗等，这类患者的免疫功能明显衰弱，因而易于遭遇病原菌的侵袭。另外，导管本身作为一种异物长期保留在静脉内，可因组织反应而使导管四周形成纤维素袖套，病原菌可快速在导管头端的纤维素套内繁殖，当大量细菌入血后即可引起严峻的导管败血症。3 3）导管感染后败血症）导管感染后败血症病原菌进入血液在导管头端的纤维素套内繁殖的途径有以下3条：穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端；养分液在配制过程中被病原菌污染或输液管道的连接处密封不严使病原菌进入；全身其他部位的感染灶将病原菌释放入血，病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖。导管败血症的病

44、原菌常见为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌（特殊是念珠菌）败血症近年来也得到重视。导管败血症的临床表现包括发热、寒战、低血压，精神淡漠等。当接受高渗液体治疗的患者出现不明缘由的发热时，首先应考虑导管败血症的可能，立刻停止高渗液体的输入，换以等渗葡萄糖溶液，细致询问病史，并做具体的体格检查，取所输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌培育。3 3）导管感染后败血症）导管感染后败血症经上述步骤明确发热系溶液及导管以外的缘由（如尿路感染、肺炎等）时，则可复原高渗液体治疗。如发热系热源反应，一般更换等渗溶液后，体温会很快下降。如体温不降超过612h，而物理检查又不能找到缘由，就应考虑感染源来自导管的

45、可能，此时需以无菌操作方式拔除导管，并剪下头端1cm做细菌培育，同时由外周静脉输入等渗葡萄糖溶液。二、中心静脉压（二、中心静脉压（CVP）的测定的测定中心静脉压（中心静脉压（central venous pressure，CVP）是是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为正常值为6cmH2O12cmH2O。（一）临床意义（一）临床意义 测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解缘由不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的缘由是血容量不足还是肾功能衰竭。中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变更，中心静脉

46、压与血压同时监测，比较其动态变更，更有意义。更有意义。中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。中心静脉压上升，血压低下，提示心功能不全。中心静脉压上升，血压低下，提示心功能不全。中心静脉压上升，血压正常，提示容量负荷过重。中心静脉压上升，血压正常，提示容量负荷过重。中心静脉压进行性上升，血压进行性降低，提示严峻心中心静脉压进行性上升，血压进行性降低，提示严峻心功能不全，或心包填塞。功能不全，或心包填塞。中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。不足，可予补液试验。4补液

47、试验：补液试验：4取等渗盐水取等渗盐水250ml于于510分钟内赐予静脉注入。分钟内赐予静脉注入。4若血压上升而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压上升而中心静脉压不变，提示血容量不足。4若血压不变而中心静脉压上升若血压不变而中心静脉压上升35cmH2O，提示心功，提示心功能不全。能不全。（二）（二）适应症适应症 4危重病人手术，既可快速输液、输血，又能帮助了解是低血容量休克，还是心功能不全。4抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的紧急。4当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区分是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避开输血、补液的盲目性。（三）测压装置（三）测压装置 用三通接头

48、连接好侧压装置。三通的前端与套管针相连，侧用三通接头连接好侧压装置。三通的前端与套管针相连，侧也连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，或测压也连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，或测压管连接压力传感器，通过监测仪测压，同时可以视察到中心静脉管连接压力传感器，通过监测仪测压，同时可以视察到中心静脉的波形变更。三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输液用。的波形变更。三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输液用。4零点调整：将测压管刻度上的零点调整：将测压管刻度上的“0”“0”调到与右心房相平行（相当调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水

49、于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，则可干平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，则可干脆按调零钮，仪器会自动调定零点。脆按调零钮，仪器会自动调定零点。4确定管道通畅：确定管道通畅：回血好。回血好。液面随呼吸上、下波动。液面随呼吸上、下波动。4测压：测压：转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的升，液面要高于病人实际的CVPCVP值，同时不能从上端管口流出。值，同时不能从上端管口流出。调整三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压

50、管调整三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。内液面下降，当液面不再降时读数。调整三通，关闭测压管，调整三通，关闭测压管，开放输液通路。假如用仪器测压，可随时视察开放输液通路。假如用仪器测压，可随时视察CVPCVP曲线变更和曲线变更和CVPCVP的值。的值。图图8：cvp的测定装置的测定装置（四）留意事项（四）留意事项 4CVP管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅。4只能通过液面下降测压，不行让静脉血回入测压管使液面上升来测压，以免影响测量值。4防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当CVP为负值时，很简洁吸入空气。4防感染：