2022子宫内膜增生性疾病长期管理专家建议（全文）.docx

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1、2022子宫内膜增生性疾病长期管理专家建议(全文)子宫内膜是覆盖于子宫腔内表面的一层上皮组织，正常情况下随着卵巢激 素的规律变化而发生周期性地增殖、分泌和脱落，从而形成月经周期。在 各种致病因素的综合影响下，子宫内膜可能发生异常增生如子宫内膜息肉 (endometrial polyps ,EP)、子宫内膜增生症(endometrialhy perplasia , EH)O常见的危险因素包括月经因素(年龄较大、绝经晚、零胎或不孕、 月经初潮过早、无排卵、多囊卵巢综合征)、医源性因素(如外源性雌激 素治疗或他莫昔芬应用)、合并症(肥胖、糖尿病、高血压或Lynch综合 征)。子宫内膜增生最主要的症状

2、为异常子宫出血，其他症状包括阴道异 常排液、宫腔积液、下腹疼痛等。由于上述危险因素持续存在，子宫内膜病变容易复发，复发率约为20% 70%。子宫内膜非典型增生(atypical hyperplasia , AH ) 12个月及24 个月复发率分别为9.6%和29.2% ,即使内膜己经恢复正常，复发率在5 年内仍持续上升。子宫内膜增生可能导致月经不调、不孕，甚至进展为癌 症。不同程度及不同类型的增生最终发展为子宫内膜癌的风险不同，加拿 大妇科肿瘤学会(GOC)和加拿大妇产科学会(SOGC)发表的指南指出AH 患者发展或将发展为子宫内膜癌的比例高达60%不伴非典型性增生发展 为子宫内膜癌概率为1%

3、3%。有研究指出对于非子宫切除治疗的子宫内膜增生患者，在最初症状消退后, 及时进行长期随访管理，可有效防止子宫内膜增生的复发和进展为子宫内 膜癌。近年来，越来越多的国内外学者意识到长期、综合、个体化的管理 绝经后女性行TCRP后，无症状者可定期监测，推荐每6-12月行一次TVS 检查监测子宫内膜。对于反复AUB者，或B超提示内膜异常回声者，应 及时行宫腔镜检查和子宫内膜病理学评估，必要时予全子宫及双侧附件切 除术。同时加强对肥胖，HRT ,糖尿病和高血压等高危因素的监控及治疗。 值得注意的是，他莫昔芬是治疗乳腺癌的主要内分泌药物。但其与P,子 宫内膜增生和阴道异常出血的发生有关。接受他莫昔芬治

4、疗的乳腺癌患者, 可出现子宫内膜组织学异常、增生、息肉或有丝分裂，高达16%的患者出 现子宫内膜AH。对于已患子宫内膜增生性疾病的患者应避免应用他莫昔 芬。三、子宫内膜息肉合并子宫内膜增生患者的处理首先建议宫腔镜完全去除子宫息肉，并获得子宫内膜活检标本。后续应根 据子宫内膜增生的组织学分类处理。小型随机试验发现，去除息肉伴局灶 性子宫内膜AH后使用LNG-IUS与不进行治疗的两种情况，经过5年随 访，均无AH复发。即便如此，EP患者中非典型患者比不伴非典型的患者 更可能在周围子宫内膜发生增生。所以推荐即使子宫内膜在宫腔镜下看起 来健康，也要确保对子宫内膜进行组织学分析，按照子宫内膜增生患者进

5、行长期管理。子宫内膜增生性疾病作为妇科常见的疾病，存在潜在恶性以及进展为癌的 风险，为降低复发和进展风险，大部分患者均推荐宫腔镜手术治疗。术后 管理作为治疗整体流程的一部分至关重要。针对患者不同风险因素和其内 膜增生的组织学分类进行个性化的管理。长期管理中建立完善的子宫内膜 监测方案评价，更为精准地评估病情，预测进展复发的危险因素，对被观 察或治疗子宫内膜增生性疾病的患者进行长期随访，提供个性化、全方位 的疾病管理方案，改善患者身心健康及生活质量。方案对于预防疾病复发、避免进展为恶性疾病、保护生育力、改善患者生活质量具有重要意义。随着宫腔镜手术的不断发展和普及，其已经成为子宫内膜增生性疾病重要

6、的治疗手段。而我国目前尚无子宫内膜增生性疾病 长期管理相关共识及建议，缺乏规范性。为帮助我国广大临床工作者合理、 规范操作，本“子宫内膜增生性疾病长期管理专家建议”将从子宫内膜增 生和EP两方面疾病分别阐述。一、子宫内膜增生症的长期管理EH与卵巢雌激素分泌过多而孕激素相对缺乏有关，常见于无排卵的月经 状态，疾病确诊以内膜活检病理学检查为金标准，宫腔镜检查同时定位活 检可减少漏诊率。根据是否伴有细胞和组织的非典型性分为子宫内膜增生 不伴AH和子宫内膜AH。临床可参照以下流程处理（图1）。f官内会增生窿（病理学诊断）1保留子宫保留子宫|折无生自计划W 191|4定/好转u服牛激素治，丁|T评价（蝌

7、理学）卜一定/好好续治疗H评价3用学）修H 01林馈治疗评价（俄理学）卜。评价（鹤用学按新诊|I修订方案处置|修E方案自然妊娠或促fit助学或蝴助生殖t转阴/CR.好转或Q定非典5?增生（AH）|不保的子官雍像整方窠治疗3个JI,2次CR r| |邯价（学）2 次 CH/PR/SI)整方窠悔侬淋疗3个月律价（W岬学）长朋爵四h宫内放* injiis或口*学素.coc. 至少旬6个月进行 次子宫内事评竹（TVS）.持续2 年以上无里发齐可按正常人群随访行停极精牛小技，期测宫腰机区助威助殖术证越干内 35kg/m的患者复发率较高,应延长这些患者的随访管理时间，建议每6 个月进行一次子宫内膜活检。一

8、旦连续两次子宫内膜活检阴性，则应考虑 长期随访，每年行子宫内膜活检，需要额外注意，影像学结果不能代替病 理检查。拒绝药物治疗者，随访不便者、依从性较差者或持续AUB者可考虑全子 宫切除术，原则上不推荐子宫内膜去除术。子宫切除时建议同时切除双侧 输卵管，可以降低卵巢保留原位时卵巢癌的发生率。卵巢是否切除需根据 患者年龄、病情和意愿共商决定，原则上绝经前患者不推荐常规切除卵巢。 尤其是考虑45岁以下患者双侧卵巢切除术相关的全因死亡率和发病率的 长期风险，应保留卵巢。(2 )有生育计划者针对有生育计划的不伴不典型的子宫内膜增生患者，治疗的基本思路是： 先转化子宫内膜，再调整月经周期，然后促排卵和/或

9、辅助生殖技术应用， 完成生育后纳入长期管理。国内外指南指出，LNG-S作为治疗不伴AH的 首选方案，相较于口服孕激素疗效更好(内膜逆转率高达100% ),同时 不良反应也更低，植入后可持续6个月到5年。孕激素治疗期间至少每6 个月做一次内膜组织学评估，推荐宫腔镜下定位活检。为缩短内膜转化治 疗时间，可转入生殖科每3个月一次子宫内膜组织学评估或B超检查。若 内膜转化成功，达到正常子宫内膜厚度，即可用复方短效口服避孕药调整 月经周期。调经3-6月后。可通过自然妊娠或促排卵助孕等完成生育。若 连续治疗达12个月以上仍不能有效转化内膜者，应重新全面评估，谨慎 选择是否继续保守性治疗。剖宫产终止妊娠者，

10、建议术时取子宫内膜（蜕 膜）行病理学检查：阴道分娩者，建议产后42d后行子宫内膜评估，可以 TVs替代内膜组织学活检。内膜评估无异常者按非计划妊娠者长期管理, 推荐放置LNG-S ;病理学检查异常者，按非围产期相应结果规范处置。（3 ）子宫内膜增生不伴非典型增生治疗达完全缓解后的生育管理连续两次子宫内膜活检均阴性者，视为CR或治愈，可立即进入生育计划 管理。但多数建议用短效口服避孕药维持治疗3 6月后再开始生育计划 管理。与自然受孕的妇女相比，辅助生育的活产率较高可以防止复发。备 孕期间，每3月一次TVS监测子宫内膜,至少每6月一次宫腔镜检查和 子宫内膜病理学评估。为缩短备孕时间和无针对性干预

11、的时间间隔，降低 备用期间病情进展和复发的风险，建议适当放宽助孕技术应用适应症。值 得注意的是，曾使用LNG-US治疗的女性在体外受精治疗后更有可能实现 子宫内膜逆转，而且植入率和临床妊娠率也更高。剖宫产终止妊娠者，建 议术时取子宫内膜（蜕膜）行病理学检查：阴道分娩者，建议产后42d后 行子宫内膜组织学评估。病理学检查无异常者。国外指南建议应尽快手术 切除子宫，国内目前仍按非计划妊振者长期管理，推荐放置ING-US长期 随访观察。备孕期间或者产后发现病情复发甚至进展者，均须谨慎评估再 次保留生育功能治疗的可行性和风险性，与患者充分沟通,不适宜或患者 不愿意继续保守性治疗，应及时实施恰当的手术治

12、疗：确需继续保留生育 功能治疗者，可重复原治疗方案或调整方案进行，监测和随访原则不变。2.非典型子宫内膜增生的治疗及长期管理非典型子宫内膜增生的癌变率较高，通过检索既往文献发现，6个月的时 间内，约1/3的非典型子宫内膜增生患者合并子宫内膜癌。其治疗分为手 术治疗和药物治疗。采用何种治疗方法要依据患者是否有生育要求及年龄 决定。(1)无保留子宫愿望者由于具有进展为恶性肿瘤的高风险，非典型子宫内膜增生为子宫内膜癌前 病变，年龄偏大，或已完成生育计划，勿需保留子宫者，首选筋膜外全子 宫切除。观察性研究报道，在高达60%的子宫内膜活检标本中发现了非典 型子宫内膜增生的潜在癌。为降低未来卵巢恶性肿瘤的

13、风险，通常建议绝 经前患者子宫切除同时切除双侧输卵管，绝经后患者建议行全子宫切除加 双侧附件切除，不建议保留卵巢。筋膜外全子宫切除可通过腹腔镜、经阴 道手术或传统开腹手术完成。保留卵巢者，术后应每6-12月进行一次妇 科检查和盆腔超声检查。(2)有保留子宫和生育要求者对希望保持生育能力的患者。在充分告知风险的前提下一不仅应该包括潜 在的子宫内膜恶性肿瘤的凤险，还应包括高于I期的子宫内膜癌(2% )、 同时存在卵巢癌(4%)和死亡(0.5%)的风险，本着知情选择的原则，可尝试 药物(含药具)保守治疗。口服孕激素和放置LNG-US治疗绝经前和绝经后 妇女非典型子宫内膜增生的效果显著，大量研究表明，

14、口服孕激素和 LNG-US对非典型子宫内膜增生的疾病逆转率分别为67%72%和 81%94%。推荐优先放置LNG-US ,也可应用连续孕激素治疗。后者可 选择甲羟孕酮、甲地孕酮，给药途径多为口服，亦可肌注。6个月的试验 通常看到治疗反应，在12个月左右处于平台期。逆转率为55%92% , 复发率为3%55%0二甲双服也可以用来增加治疗效果，即使在没有代 谢综合征的情况下子宫内膜监测，应在治疗期间每3月一次子宫内膜病理 学评估，推荐宫腔镜检查同时行子宫内膜定位活检。连续两次子宫内膜活 检均阴性者，视为完全缓解(complete remission , CR)或治愈，可转入维 持治疗和长期管理，方

15、案可参照子宫内膜增生不伴AH的长期管理方案。 治疗时间越长，CR率越高，且不会影响后期怀孕成功率。连续两次子宫 内膜病理活检显示病情稳定或部分缓解者，视为孕激素治疗不敏感，可维 持原方案或加用促性腹激素释放激素激动剂(onadotropinreleasing hormone agonist, GnRH-a),继续治疗 3 6 月。如连续治疗超过12月未达CR ,或治疗期间出现病情进展者，视为治疗无 效，不适宜继续保守性治疗，建议手术切除子宫，可同时切除双侧输卵管， 年轻者可保留双侧或一侧卵巢。患者停止治疗后至2年属于疾病复发高峰 期，建议每6个月进行一次子宫内膜活检。之后建议每年进行一次，直到

16、 危险因素得到纠正或进行全子宫切除术。二、子宫内膜息肉的长期管理EP是由子宫内膜局部过度增生所致的一种常见妇科疾病好发于育龄期及 绝经后妇女。EP的发生与内分泌紊乱和雌孕激素平衡被破坏有关，可引起 AUB ,不孕等。有研究报道EP的恶变率在012.9%之间。不孕年限长 的患者，其EP发病率及复发率高。宫腔镜联合病理学检查是诊断EP的金标准，镜下表现为突出于子宫腔内 的单个或多个光滑肿物，蒂长短不一，病理学检查可见EP由子宫内膜组 成，表面被覆一层立方上皮或低柱状上皮，息肉中间部分形成纤维性纵轴。 内含有血管。传统的子宫内膜诊刮术，有0% 87的患者不能全部清除息 肉,宫腔镜下息肉去除术(tra

17、nscervical resection of polyps , TCRP)是 EP首选的治疗方法，但手术后仍易复发，复发率约为46%0病情反复、 反复腔镜手术及术后并发症极易影响患者的身心健康，降低育龄期女性的 生育力。因此对于EP患者，不能单纯依靠手术治疗，仅仅去除病灶，而 应该提倡进行综合、长期、个性化的立体管理。一般当息肉复发 1m ,建议再次进行宫腔镜电切手术。为减少和避免息 肉复发，特别是早期发现EP恶变，对病理学诊断明确，并已行TCRP的 患者，建议按以下流程实施长期随访管理(图2)。图2子宫内膜息肉手术后长期管理流程图.绝经前患者(1 )无生育计划 TCRP后一年内无生育计划者

18、，推荐宫腔内放置LNG-IUS ,不宜放置 ING-IUS者，可长期口服短效避孕药。随访期间,建议至少每年一次TVS 检查，监测子宫内膜。阴道不规则流血是宫腔内放置LNG-IUS后常见的 症状，应注意与其他AUB病因相鉴别。如出现不规则阴道流血，可缩短 随访间隔，必要时行宫腔镜检查和子宫内膜病理学评估，警惕子宫内膜发 生新的病变甚至癌变。(2)有生育计划一股来说,TCRP后妊娠率可增加15%24%，术后累积妊娠率达78.1%。 宫腔镜术后恢复很快，理论上手术次月月经恢复正常后即可开始备孕，多 发EP往往合并无排卵AUB ,建议先进行2-3月调经处理,再开始备孕计 划。推荐使用孕激素、复方口服避

19、孕药2-3周期，既有助于子宫内膜术后 修复，又有助于调经，并使患者在身体和心理上处于良好状态，有助孕育。 受孕方式首选自然受孕，若患者多次试孕仍不成功，建议辅助生殖技术助 孕。备孕期间每612月应行一次TVS检查监测子宫内膜，待达到正常 子宫内膜厚度即可进入促排卵周期进行辅助生殖。对于反复AUB者，或B超提示内膜异常回声者,或超过1年未能成功妊 娠者，应及时行宫腔镜检查和子宫内膜病理学评估。妊娠终止后可参照无 生育计划的EP患者进行长期管理和监测。1 .围绝经期和绝经后忠者研究发现，绝经后女性恶性或增生性息肉的发病率显著高于绝经前女性。 因此，对于围绝经期患者，术后需要孕激素治疗调整月经周期或者LNG-S 放置至绝经。