医务科2022年高质量发展实施方案.docx

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1、医务科2022年高质量发展实施方案为进一步深入贯彻党的大关于高质量发展和省、市卫 计主管部门关于高质量发展相关要求，医务科全院医技人 员学习了文件相关精神，要求科室科室人员开展大研究、 大讨论，对科室认真贯彻执行高质量发展提出意见与建议，经 过医务科讨论，现将医务科高质量发展实施方案制定如下：一、总体要求全面贯彻落实党的一大精神和来川视察讲话精神，以 深化医疗体制改革工作为重点，推动医务科及医疗工作高质量 发展，不断提升服务群众看病就医的获得感和幸福感和信任感, 不断推进医院各项工作取得大转变，提档升质。二、工作目标以医疗质量为抓手，进一步规范医疗行为，强化医疗质量 与安全；以新技术开展为手段

2、、不断提升医疗技术水平；以提 升医疗服务为契机，不断优化服务流程；以深化医疗体制改革 为重点，不断提升服务内涵；以学科建设为基础，不断加强人 才队伍建设。三、重点工作任务（一）把狠抓“医疗质量、确保医疗安全”作为医务科工作的重点，全程监控医疗过程中每个质量环节。3.优化归档病历相关流程，加快归档时间。儿科康复科内一科内二科内三科外一科外二科妇产科icu五 官 科 急 诊 科%_ _% %_ _%医务科一年月日第三篇：提高医务人员服务质量活动实施方案一、总体目 标：全面开展平安医院创建活动，通过采取相应措施，使医疗 执业环境明显改善，医疗服务质量明显提高，医院内部医患纠 纷、刑事案件、治安事件和

3、安全隐患明显减少，医院治安防控 能力明显增强，医患关系更加和谐，医患纠纷协调处理机制逐 步完善，并努力形成平安医院建设长效机制，为人民群众创造 安全有序的诊疗环境，促进卫生事业持续健康发展。二、指导思想。以理论、”重要思想为指导，牢固 树立科学发展观，坚持以人为本，紧密结合医院实际，扎实开 展“平安医院”建设，确保广大职工的生命和财产安全，确保正 常的医疗秩序，确保医院的稳定，为医院的改革发展创造良好 的环境，为“平安医院建设做出贡献。三、工作要求1、统一思想，提高认识。建设“平安医院”是创造和谐稳 定的社会环境、全面建设小康社会的必然要求，是促进卫生事 业发展的重要保证。要从安邦定国、维护稳

4、定、促进发展的认 识出发，从创造良好的医疗环境的认识出发，把“平安医院”的 创建工作摆到更加重要的位置上。在工作时间的安排上要立足 经常性，在工作重心上要立足于一线科室，在工作突破上要立 足于创新，在工作作风上要立足于务实。切实解决干部职工在 民主意识、法制观念、服务意识等方面存在的问题，提高职工 队伍的思想政治素质。2、加强宣传，营造氛围。“平安医院”的建设是造福广大 职工和患者的一项重要举措，也是需要广大职工共同参与的一 项重要工作。要通过多种形式的广泛宣传，努力营造人人关心、 人人支持、人人参与“平安医院”建设的浓厚氛围。充分调动广 大职工参与建设“平安医院”的积极性和创造性。3、立足经

5、常，重在落实。“平安医院”的建设是一项长期 性的任务，需要长期抓，经常抓，既要有长期的计划，又要有 短期的安排，各科室要把“平安医院”的建设作为一项经常性的 工作来抓，把“平安医院”建设的各项工作任务落到实处，务求 取得实效。4、结合实际，突出重点。要确立大平安的观念，按照确 保大稳定、大安全的要求，对带有普遍性问题予以高度重视， 统筹考虑，既要全面抓，更要结合实际突出重点抓。要始终把 医院的稳定、患者和职工的生命、财产安全作为建设“平安医 院”的重中之重。四、主要措施1、切实提高医疗服务质量。医疗质量安全事关群众的健 康安危，是医疗服务的生命线，是医院管理的核心内容和永恒 主题。创建平安医院

6、首先要提高医疗质量，提升服务水平。加 强医疗质量管理，狠抓规章制度的落实，时刻坚持“以病人为 中心”，以质量为核心，以质量安全为主题，认真落实各项规 章制度、岗位职责，严格执行诊疗技术常规，把各项制度落实 到各个环节之中。成立人民医院医疗质量管理小组，加强 医疗文书质量管理，严格执行病历书写基本规范（试行）， 对病案质量实施全程监控和管理。制定人民医院专业技术 人员考核方案，以落实奖惩机制，确保奖惩到位，对医疗服务 质量考核成绩优异的科室或个人给予表扬和物质奖励；对医疗 服务质量考核结果不达标的科室或个人除给予经济处罚和全院 通报批评外，并将处罚结果记入个人技术档案，与个人晋升、 年终考核等挂

7、钩。强化“三基三严”训练，按照省医疗质 量管理年评价标准，不定期举行各级各类人员三基考核，将 医务人员的临床理论知识水平和实际操作技能进行综合评定， 并将考核结果与个人考核挂钩，确保医疗技术人员自身技术素 质的不断完善和更新，全面提高医务人员业务素质，为创建平 安医院打下坚实的业务基础。2 .切实改善医疗服务。加强医德医风和医疗法律法规、规 章制度教育，使广大职工进一步树立全心全意为病人服务的思 想，坚持“以病人为中心”的服务理念，不断提高医疗服务水平。 创新服务流程，优化诊疗环境。充实门诊医师，合理安排工作 时间，坚持准时开诊，保证病人及时就诊。建立医疗费用公开 透明制度，住院病人实行一日一

8、清单制度，并在住院处、门诊 大厅设立了费用查询触摸屏系统，病人可以随时查询药品价格、 住院费用等详细情况，深受病人的好评。加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通 效果，加强落实“工休座谈会”制度。结合开展医院管理年活动, 切实加强医院基础管理，建立健全医疗安全管理，落实各 项核心医疗工作制度和安全措施，保证医疗仪器设备合法、合 理、安全使用，避免发生医疗差错和事故。严格技术准入制度, 规范医疗执业行为。认真贯彻药品管理法、医疗器械监督管理条例，加强药品、医疗器械采购、储存、使用的监督 管理。3 .强化安全措施，维护医院治安。定期重点岗位工作 人员学习培训，落实各项内部安全保卫措施。

9、定期和不定期地 对消防安全进行全面检查，对容易引发火灾、存放危险品及人 员集中的场所重点检查（如药库、配电室、中心供氧房、门诊、 病房等），对消防设施进行定期维护更换，确保消防器材完好。 我院实行院领导总值班制度，明确每人的时间段分工，值班期 间要进行全院巡视，切实把防火、防盗、防破坏等治安防范措 施落实到实处。加强与公安部门的协调，设立保卫小组，切实维护医院及 周边地区治安秩序，确保医院稳定。严格落实科室安全责任制, 搞好不稳定因素排查，发现问题立即整改。制定人防、物防、 技防应急措施，确保全院不出现重大安全责任事故。4 .依法妥善处置医患纠纷。依据有关法律法规，把医患纠 纷处置纳入法制化、

10、规范化轨道，维护医患双方的合法权益。 根据医疗事故处理条例成立了人民医院医疗纠纷协调 处理小组，依法妥善处理好医患纠纷。坚持预防在先、发现在 早、处置在小的原则，建立健全医患纠纷预防处置机制，周密 落实相关防控措施，并运用综合手段，努力化解各类医患纠纷, 防止因医患纠纷引发和恶性事件，严肃查处和打击严重影 响医疗秩序、危害医务人员人身安全的违法犯罪行为。5.加强医德教育，纠正不正之风。深化治理商业，有 效预防职务犯罪是创建平安医院的一项重要工作。全面开 展医德医风教育活动，以新时期医德医风规范教育为主题，深 入开展行业作风建设和职业道德教育，增强服务意识，恪守服 务宗旨，提高服务质量，促进行风

11、建设。建立完善的工作制度和措施，经常宣传教育活动，同时强化监督力度, 继续开展治理商业工作，通过自查自纠，查找反映的问题 和薄弱环节，建立长效机制，从制度、教育、监督入手，建立 和完善齐抓共管的责任机制，纠建并举的预防机制和群众广泛 参与的监督机制，防止不正当交易和商业行为，有效的预 防职务犯罪，促进平安医院建设。五、保障措施1、建立机构，加强领导成立由院长任组长，支书、副院长任副组长，各科室负责 人为成员的“平安医院”创建活动领导小组，明确有关科室的具 体职责任务。具体组成人员如下：组长：副组长:成员：将创建活动列入年度考核重要内容，对成绩突出的科室（病区）和个人给予表彰奖励，对措施不力、失

12、职渎职的，严 肃追究责任。以“平安医院创建活动的深入开展，带动医院各 项工作上水平。2、明确目标，落实职责。具体目标是通过本院开展创建 “平安医院”的活动，经过积极努力，确保职工的生命和财产安 全，确保正常的诊疗秩序，确保医院稳定，本着各科室成员负 责好自己科室的原则，层层落实职责。一旦出现问题，要切实 抓好责任追究，并追究直接责任人的责任。3、建立平安医院创建活动长效机制。不断总结经验，适 时推进创建工作，提高创建质量。要把创建活动与医院的其他 工作紧密结合起来，互相促进，互相提高。尤其要做好经常性 和基础性工作，在创建活动中要建立健全创建活动的各种档案 和资料，努力推进创建活动的制度化、规

13、范化建设。医务科廉政风险防范管理工作实施方案根据攀枝花市第二人民医院廉政风险防范管理工作实施 方案的要求，结合医务科实际工作制定如下实施方案。一、实施意义开展廉政风险预警工作是贯彻中央和医院“标本兼治、综 合治理、惩防并举、注重预防”倡廉方针的具体体现，是保 证医疗安全和干部成长的重要举措，是推进惩治与预防体 系建设，落实党风廉政建设责任制规定的重要抓手。二、实施范围实施范围包括医务科干部及职员。重点是负责科研、教学、 新技术、新项目、外出参会、进修学习、医疗质控、纠纷、投 诉处理、三下乡、对口支援、行业作风管理的干部和职员。三、工作目标,年一月四、方法步骤和时间安排（一）传达部署阶段（年一月

14、）。月日前召开 科室会议，传达医院通知，布置廉政风险防范管理工作，明确 任务，使职工牢固树立风险存在于基建工作管理过程中的意识, 自觉做1好廉政风险防范管理工作。制定方案并按规定时间上报 廉政风险管理工作办公室。（二）查找确定廉政风险点阶段（一年月至一年月）。查找医务科内重点风险点和岗位风险点，明确责任人;根据医务科工作职能、岗位职责及工作范围，分析风险因素, 对岗位风险点进行汇总填报。（三）制定防范措施与公示阶段（年月至一月）。 根据医务科廉政风险点，制定有效的预警防范措施。加强日常 道德和法律教育，从思想上筑起预防违法犯罪的钢铁长城，抵 制住形形色色的诱惑，在各项管理工作中坚持原则，依法行

15、政, 秉公办事。健全学习制度，对职工和风险岗位工作人员进行正 面教育，规范工作程序，认真落实医院党风廉政建设责任制， 加强制度建设和创新，不断完善监督机制。（四）自查整改阶段（一年月）。根据自查结果，纠 正存在的问题，进一步完善工作程序，进一步加强制度建设和 监督机制，确保廉政风险防范管理工作取得实效。五、实施要求加强领导，落实责任。将廉政风险防范管理工作列入议事 日程，领导班子要带头查找廉政风险，带头制定和落实预 警防范措施。始终坚持医务工作“两个中心”，即党风廉政建设 和行业作风建设为中心，提高医疗质量、确保医疗安全为中心, 根据医务工作不同进行分工，各负其责，互相协作，互相监督, 认真2

16、履行工作职责，严格遵守各项规章制度，公开、公平、 公正、依法办事、依法行医，并在年度考核中进行总结。医务科医院医疗安全质量管理考核记录医务科年月本检查科室非手术科室：内一科、内二科、儿科、中医康复科、重症监护科、门诊部、急诊科手术科室: 普外科、骨外科、妇产科、麻醉（范本）科、五官科辅检科室: 影像科、功能科、检验（输血）科、病理科注：1、医疗质量关键环节危急重患者管理、围手术期管理、 输血与药物管理、有创诊疗操作等2、重点部门急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产 房、新生儿病房3、医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分级：I级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程

17、中造成永久性功能丧失。1.以强化医疗质量控制为手段，以医疗核心制度为契机， 进一步强化医疗质量管理工作，不断强化医疗质量管理，重点 是进一步加强环节质量控制，实施医疗质量的动态（范本）管 理，严格要求，定期检查、落实整改，不断增加医务人员医疗 风险防范意识，增加质量与安全控制意识，树立人人落实医疗 质量与安全，人人参与医疗质量与安全。2、加强医患沟通培训，防止医疗纠纷，确保医疗安全。 进一步加强医务人员医疗纠纷防范意识，重点是加强医患沟通 技巧培训及典型医疗纠纷案例分析，认真学习并全面贯彻 落实医疗卫生相关法律、法规、医疗制度及医疗诊疗规程，同 时落实重点人员，高危人员及潜在医疗纠纷风险的排查

18、工作， 定期总结经验教训。（二）加强新技术管理，进一步提升医疗技术水平进一步加强医疗技术管理，重点加强目前先进医疗技术的 学习及申报工作及现有医疗技术的创新，通过短期进修，培训 等方式，让医务人员掌握医疗技术，同时注重医疗技术的上报 及总结工作，切实加强医疗技术的开展及落实。（三）进一步加强服务管理，提供优质医疗服务1 .按照深化医疗服务改革工作要求，进一步加强互联网医 疗建设工作，一是进一步做好预约诊疗工作，鼓励大家开展预n级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊 疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。in级事件 （未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未给病人机 体与功能造成任何

19、损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全 康复。w级事件（隐患事件）由于及时发现错误，但未形成 事实。医院2022年今冬明春火灾防控工作方案根据县综治办年全县今冬明春火灾防控工作 （综治电字（）号）文件精神，切实加强做好今冬明春 火灾防控工作，大力整治火灾隐患，确保火灾形势持续稳定， 保持社会和谐发展和人民生命财产安全，特制定本方案。一工作目标全面提高医院火灾防控能力全面提高灭火救援实战水平全 面提高职工消防安全意识扎实开展今冬明春火灾防控工作，确 保医院不发生较大以上火灾事故，确保重要节日重大活动期间 不发生有影响的火灾事故，创造良好的消防安全环境。二机构根据消安委）文件精神，管行业必须管安全

20、，分 片包干，责任到人的要求医院特成立今冬明春火灾防控工作小 组。三工作步骤今冬明春火灾防控工作从年月日前至年月日前共分个阶段 进行。（一）传达部署阶段（年月日）月日医院召开今冬明春火灾防控工作专题会，传达州消防 安全委员会年全县今冬明春火灾防控工作方案文件精神， 提高广大职工的今冬明春火灾防控意识。（二）实施阶段（年月日至年月日）各临床科室一门诊二门诊护士长要对所管辖的区域进行消 防日常巡查，巡查范围：防火门是否处于关闭状态；办公区域 护士值班室病房是否有使用明火情况，消防设施是否完好有效, 安全通道是否畅通，发现隐患及时处理与上报。重点岗位；超声影像科放射影像科住院收费结算处制氧房 锅炉房

21、药品仓库物资仓库档案室医学检验科病案室等，科室主 任要定期对电器设备线路老化及破损情况进行检查，发现隐患 及时处理与上报。保卫科主任每周要不定时对全院所有区域进行隐患排查， 要相关科室主任对重点岗位进行定期检查，对全院所有消 防设施定期进行检查和保养，使消防设施始终保持良好状态， 随时处在备用状态，保卫科工作人员要对全院进行小时巡逻， 发现隐患及时处理与上报。保卫科要加大全体员工的消防安全培训力度，特别是新员 工入职转岗员工重点岗位人员的培训，培训以案例分析案例视 频等内容为主，从视觉和思想上巩固员工的消防安全意识，并 通过培训使全体人员必须掌握消防安全“四个能力”“四懂四会” 的内容，并将其

22、运用到实际工作中，提高全院工作人员的应急 救援的能力，使全体人员掌握了消防检查的要点和发现问题解 决问题的能力明显提升。党办要加大消防安全宣传工作，提高所有人员的消防安全 意识，充分利用展板公开栏和led屏等载体对消防安全知识逃 生技能技能进行宣传，各科室要利用晨会工休会，加强对病人 以及病人家属进行消防知识的宣传与培训，提高整体人员的消 防安全意识，（三）总结验收阶段（年月中旬以后）年月中旬以后，由医院今冬明春火灾防控工作领导小组对 今冬明春火灾防控工作进行验收，并对其今冬明春火灾防控工 作进行认真总结。四工作任务（一）科学研判形势，找准薄弱环节加强群众生活用火用电用油用气的管理确保安全过冬

23、。找 准薄弱环节和突出的问题进行整改，确保火灾形势持续稳定。（二）落实工作责任，提升管理能力医院与各科室签订责任状，并对全院今冬明春火灾防控消 防安全检查。大力排查整治火灾隐患，始终保持整治火灾隐患 的高压态势。（三）紧盯高危场所，把控防控重点加强安全管理，培养单位消防安全“明白人”，完善单位消 防档案，落实各项规章制度。对重点部位（住院一二区超声影 像科放射影像科住院收费结算处制氧房锅炉房药品仓库物资仓 库档案室医学检验科病案室）等人员密集场所和易燃危险 品存储场所要认真排查整改，员工进行以灭火和逃生自救 为主要内容的消防安全培训和演练。（四）稳步落实管理，实现群防群治发动群众进行消防安全隐

24、患的排查，与各科室签订消防安 全承诺书，维护保养消防设施，完善微型消防站日常管理和防 火巡查工作，检测电气和燃气线路设施，组建志愿消防队, 实现群防群治，杜绝大小火灾的发生。（五）广泛开展宣传，增强安全意识遵照全民消防宣传教育提纲的要求，却实落实消防宣 传教育职责，消防安全培训，人人参与消防，共创平安和 谐。在全院掀起声势浩大的宣传攻势。大力普及安全用火用电 用油用气常识，确保自身和他人人身安全。五工作要求（一）提高安全认识冬季风干物燥，气候寒冷，医院职工用火用电用油用气大 量增加，医院人流量大，火灾风险剧增，容易引发大的火灾事 故，各科室要严格依法履行职责，明确监管范围，落实工作责 任，加强

25、协作配合，全面强化措施，确保火灾隐患得到及时有效的整改， 确保工作取得实效。（二）落实工作责任各科室分片包干，各领导要全面负责逐级分解任务，明确 工作责任，对检查发现的火灾隐患，要及时上报，对因工作不 到位，措施不落实，造成火灾责任事故，要实行责任倒查和逐 级追查，严格追究相关科室和责任人。（三）及时反馈情况今冬明春火灾防控工作每月将对各科室工作情况进行 汇总，进行综合考评，并将考评成绩纳入年终消防工作考核内 容。约诊疗工作，通过预约，预约，电话预约等方式开展预 约诊疗工作。二是进一步加强远程医疗模式建设，进一步加强 远程会诊、远程影像、远程心电会诊、家庭医师服务工作，将 远程医疗服务融入到医

26、院医疗业务工作中。三是进一步加强检 验检查结果互认工作，督处各科室认真落实卫计主管部门检验 检查结果互认工作，对于能不重复检查项目决不检查，纳入到 科室医疗质量考核工作中。2 .进一步创新服务模式，一是进一步加强多学科门诊工作, 按照医院专科及科室设置情况，建立医院多学科门诊工作，将 多学科诊疗工作情况融入到门诊、住院等工作中，建立以多学 科诊疗工作组模式开展多学科诊疗工作。二是进一步加强日间 病房及日间手术管理工作，创新日间手术服务模式，重点是推 进日间手术病种的选择工作，同时加强与基层医疗卫生机构合 作，将日间手术开展与分级诊疗工作相互结合，推进日间手术 恢复回社区工作。三是进一步加强家庭

27、医生服务模式推广工作, 将家庭医师服务于对口支援工作相互衔接，将医院相关专业医 务人员融入到基础医疗卫生机构家庭医生签约服务工作中。（四）加强学科建设，创建学科品牌优势，搭建人才梯队建设1 .进一步加强学科人才建设，将学科人才建设工作作为医 院重点工作，在学科发展的同时重点是加强人次储备工作，力 求快速实现我院实力增长由资源依赖型向能力依赖型转变。借 助重点学科建设发展平台，加快人才引进步伐及人才培养力度, 培养合理人才梯队。2.继续加强在职人员继续教育工作，加强业务学习管理， 并进行考核实际学习情况。积极派人参加的各种培训及讲 座活动，不断提高医务人员的医疗水平及医疗质量。有计划的 继续开展

28、国家级继续医学教育、省级继续医学教育、市级继续 医学教育。同时，凡国内有价值的专业学术会议，相关科室负 责人或研究生均要求参加，省内各专业委员会委员应按时参加 各项学术活动，不定期邀请国内、省内知名专家来我院进行技 术指导、学术报告。四、保障（一）加强领导，医务科将工作任务进行细分，分管 工作具体落实，将责任明确到个人，不断加强领导及落实工作。（二）加强考核，按照医院目标任务，根据各科室目标任 务加强对各科室目标考核工作，定期对各科室任务完成情况进 行通报，督导大家及时完成工作。医务科病案质量总结一、病历督查情况年，医疗质量仍然是医疗安全的重点，医务科根据 医院病历书写手册中病历考核办法对终末

29、、运行病历 进行检查，月份终末病历每月的合格率详图lo上半年共 查终末病历一份，运行病历一份，输血病历 份，死亡病历一份，其中平均合格率为,从图1中可看出一月份合 格率呈上升趋势；其不合格病历主要存在以下问题：（一）第一季度中存在问题：1、病案首页信息填写不完整，普篇存在质控医师、质控 护士无手写签字、无“病案质量”评估和空项等情况，存在少部分科室终末病历无 科主任审核签字的情况；2、各种知情同意书填写不完善以及各种手术安全核查医 疗文书填写不完善、手术医师不签字等情况；3、存在终末病历病程记录无医师手写签字和病程记录无 上级医师签字，医嘱单无医师、护士手工签字或签字不规范的 情况；4、存在部

30、分首次病程记录无患方签字或出院记录无患方 签字确认的情况；5、部分科室手术切口愈合等级填写不规范，甚至空项;6、存在部分科室终末病历排列顺序混乱；7、存在终末病历无首次病程记录、医嘱单严重情况；8、终末病历无术前小结，无麻醉（范本）探视记录单；（二）经过第一季度的监督管理后病历质量有较前有所提 高，但仍存在以下问题：1、病案首页缺项或基本信息填写错误，会诊申请单未签 名；患者病情与诊疗计划告知书无医师手工签字；授权委托书 填写不完整；部分医师缺出院前病程分析记录或出院记录无医 师手工签字；化验单标识不规范；医嘱医师漏签名或签名不规 范。（范本）2、手术科室病历中存在“手术风险评估表”未评分；“

31、手术 安全核查表手术医师未签字。（三）运行病历存在问题：1、部分科室医嘱单、病历、病程记录未及时打印、手写 签字，存在很大医疗隐患；也存在仅有打印而无医生、护士手 写签字的情况；2、部分科室仍存在上级医师查房记录上级医师签字不及 时，各种知情同意书患方签字不及时；3、入院病情诊疗告知书存在告知不及时、缺告知医师签名情况。4、部分科室病历排列及其混乱，病历保管不善，存在病历部分丢失、缺项甚至被盗等隐患5、部分科室仍存在门诊小病历本未书写，既往史未填写, 或书写过于简略。（四）整改措施：1、终末整改病历仍然较多，病案首页填写不规范。（范 本）由科室质控员进行科内规范培训，加强病案管理，提高病 案质

32、量；2、要求科室病质控员严格把关病历质量，杜绝病历缺项、 无签名情况发生；3、病历、病程记录及时打印并手写签字，三测单、医嘱 单满页后及时打印并手写签字，在督查过程中发现未及时打印 的，视为未书写病历而按不合格病历进行处罚；4、严格执行三级医师查房制度，做好相应记录及手写签 字，要求上级医师在规定时间内及时在电脑修改病程后并在电 脑签名，打印病历后及时手写签名。5、高度重视各种医疗文书的书写质量、及时性、完整性, 重视医疗文书的保管，至少做到病历架晚上上锁；最大限度降 低医疗隐患。6、医务科进一步加强对病历完成及时性、内容完整性等 的督查力度；每一份不合格住院病历和急诊留观病历扣除科室 当月医

33、疗质量分分，门、急诊不合格病历扣除科室当月医 疗质量分分，并限期整改。图11-月病案合格率%月一月 月月月月合格率%二、病历归档情况：根据二级医院评审标准以及我院病案归档时限的要求, 于年一月日医务科下发了关于实行患者出院后一天内 病历必须归档通知。自本规定施行以来，部分科室的医生做 到了出院病历按时归档，但仍存在较多科室的医生未能按规定 执行情况，具体统计分析如下：从图2中可看出，大部分科室一天内上交病案呈上升趋 势，其中五官科、icu、妇产科 天内上交病案较为及时，上交率分别为、%;从图3中可看出，一天内 各科室上交病案均呈上升趋势，其中5、月份各科室一天内上交病案均达%以上。3天内各科室病案归档率%百分比产科%icu% 五官科%-_%_月_月月.月儿科%_%康复科._%_%内一科内二科内科%_%_%_%_%外一科外二科._%_%_%妇% 急诊科%科室图37日内各科室病案归档率%百分比%月一月一月月虽然一个工作日内上交病案率已达一以上，但还未达 到一个工作日内上交达一以上。为病历按时归档持续改进, 针对存在问题，提出以下整改措施：1 .建议医院进一步加强人才引进工作，同时积极新进 人员执业医师考试培训学习，提高通过率，逐步解决医务人员 不足状况。2 .定期培训及考核。严格工作纪律，强调病案归档时间， 未按规定时间上交病例的医师，每份扣除科室分医疗质量 分。