2022年度XX区民营医疗机构专项巡查行动实施方案.docx

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1、2022年度XX区民营医疗机构专项巡直行动实施方案为保障人民群众的健康权益，维护良好医疗秩序，引导民营 医疗机构规范有序开展，促进民营医疗机构提升服务能力和管 理水平，保障医疗质量和医疗平安，结合”民营医院管理年”活动, 现就做好我区民营医疗机构专项巡查行动有关工作，制定实施 方案如下。一、行动目标贯彻落实健康xx战略,着力构建优质高效的医疗卫生服务 体系，引导民营医疗机构端正办医理念、规范执业行为、强化内 部管理、加强行风建设，严厉打击漠视和损害人民群众健康权益 的违法违规行为，推动民营医疗机构与公立医疗机构共同实现 高质量开展。二、巡查范围全区各级各类民营医疗机构，重点是50张床位以上的民

2、营 医院。三、组织管理区卫生健康委负责制定全区实施方案，成立巡查组开展对 区管民营医疗机构的巡查工作，对巡查发现的违法违规行为进 行处理或移交相关部门处理，总结辖区巡查发现的问题，及时向 查组不干预医院日常工作，不处理具体事务，不承办具体案件。 巡查工作严禁弄虚作假、搞形式主义、走过场。（四）做好经验总结，探索长效机制要对专项巡查行开工作情况进行及时总结，提炼工作经验, 不断规范巡查工作程序，完善巡查工作制度和工作机制，通过巡 查工作分析民营医疗机构建设开展中存在的问题和薄弱环节， 将巡查工作和机构校验、等级评审等工作结合起来，进一步优化 民营医疗机构管理长效机制，引导民营医疗机构在日常管理中

3、 更加注重养成医疗质量平安理念。市卫生健康委报告工作情况。并根据巡查发现的问题探索建立 巡查与医疗机构校验、等级评审工作相结合的长效监管机制。各级各类民营医疗机构负责积极配合巡查工作，对照巡查 内容全面开展自查自纠，主动加强管理，对发现的问题和隐患及 时进行整改。U!巡查内容主要包括机构设置、规范执业、运行管理、疫情 防控4个方面14条。（一）医院规范设置情况.医院命名。巡查方式：实地查看、网络检索、调取医疗机构注册系统信 息。检查对象：医院医疗机构执业证书、医院网站和医院悬挂的 标牌。具体工程：（1）医院名称是否符合规定；（2）医院使用的标识 名称、宣传名称与执业证书登记名称是否一致。2 .

4、医院诊疗科目设置。巡查方式：实地查看、调取医疗机构注册系统信息。检查对 象：医院管理部门、内部科室。具体工程：（1）医院实际执业地址与登记地址是否一致；（2） 医院实际开设诊疗科目与登记科目是否一致；（3）是否存在对外 出租科室的情形。3 .医院设备设施。巡查方式：实地查看、线索追踪。检查对象：医院管理部门、内部科室。具体工程：（1）医院实际开放床位数量是否符合相应的医疗 机构基本标准；（2）医院是否对照医疗机构基本标准配备相应的 设备设施,相关设备是否可用。（二）医院规范执业情况.人员资质。巡查方式：实地查看、资料审查、调取医务人员注册系统信 息、线索追踪。检查对象：医院管理部门、内部科室。

5、具体工程：抽查不低于50人或不少于50%的在职医务人员 档案，查看相关人员是否具备相关执业资质，是否存在医务人员 挂证、人员信息与实际情况不符等情形。4 .医疗技术临床应用情况。巡查方式：资料审查、病历核查、线索追踪、实地查看、网 络检索。检查对象：医院管理部门、内部科室、病历资料、管理材料、 技术目录、收费工程。具体工程：（1）医院是否开展限制类技术临床应用并按要求 备案；（2）医院是否开展或变相开展禁止类技术临床应用；（3）医 院是否违规开展免疫细胞治疗、干细胞临床研究和治疗；（4）医 院是否违规开展孕妇外周胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术、 人类辅助生殖技术；（5）医院是否组织或参与实施

6、非法采供卵、 代孕等行为。5 .药品器械。巡查方式：实地查看、病历核查、线索追踪、患者访谈、网 络检索。检查对象：医院内部科室、药房、病历资料、收费工程、医 院患者。具体工程：（1）医院是否以医疗名义推广销售所谓“保健”相 关用品；（2）抽查药品、耗材、器械、设备是否在有效期，是否有 假药、劣药；（3）毒、麻、精、放等特殊药品的平安管理是否到 位。6 .服务行为。巡查方式：病历核查、线索追踪、患者访谈、实地查看、网 络检索。检查对象：门诊、病历资料、收费工程、技术目录、医院患 者。具体工程：（1）医院是否存在以虚假诊断欺骗、诱使、强迫 患者接受诊疗和消费等违法违规行为；（2）医院是否存在伪造医

7、 疗文书或票据的行为；（3）医院是否存在虚构医疗服务、巧立名 目、虚构工程等情形；（4）医院服务工程名称与实际开展服务是 否一致；（5）医院是否存在过度诊疗、过度检查、过度用药等问 题；（6）病历书写是否客观、真实、准确、及时、完整、规范。（三）医院运行管理情况.制度建设。巡查方式：实地查看、资料审查、病历核查。检查对象：医院管理部门、处方材料、病历资料。具体工程：（1）医院是否有医疗质量管理与控制工作制度、 病历质量管理制度、医疗技术应用管理制度、抗菌药物分级管 理制度、处方点评制度；（2）医院是否有医疗技术临床应用管理 目录、手术分级管理目录、医师技术档案；（3）医院是否对本机 构医疗质量

8、（平安）不良事件及管理缺陷进行统计分析和持续改 进；（4）医院是否按要求将病案首页数据规范上传至国家医疗质 量监测系统（HQMS系统）及XX省医院管理绩效平台。7 .医院感染管理。巡查方式：实地查看、资料审查。检查对象：医院管理部门、相关科室或部门。具体工程：（1）医院是否按规定设立或指定分管医院感染管 理工作的部门；（2）手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿 病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控是否符合要求；（3） 医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控是否 符合规范。8 .院务公开。巡查方式：实地查看。检查对象：院务公开材料。具体工程：（1）院务公开材料是否包括医院基本情

9、况、服务 信息、行业作风建设情况、患者就医须知；（2）药品、医用材料 和医疗服务价格信息是否在显著位置可见。9 .宣传行为。巡查方式：实地查看、网络检索、资料审查、线索追踪。检查对象：医院管理部门、内部科室、医院网站（含公众号、 微博、APP等，下同）.具体工程：（1）医院在各种报刊、广播、地方电视台、网络、 墙体、喷绘、广告牌、宣传单等媒介发布的医疗广告是否符合 医疗广告管理方法规定；（2）医院在自建网站、公众号等自 媒体上发布的宣传内容是否符合实际。10 .行风建设。巡查方式：资料审查、线索追踪、患者访谈。检查对象：医院管理部门、内部科室、医院患者。具体工程：（1）医院是否按照医疗机构及其

10、从业人员九项 准那么建立院内行风管理制度；（2）是否存在收受、索要红包的现象；（3）医院是否建立投诉接待制度并及时处理投诉纠纷。（四）医院新冠肺炎疫情常态化防控工作情况.发热门诊设置。巡查方式：实地查看、资料审查、员工访谈。检查对象：发热门诊。具体工程：（1）发热门诊是否符合”三区两通道”要求；（2）发 热门诊是否具备独立完成发热患者检验检测的条件；（3）抽查相 关工作人员是否掌握发热患者处置流程。11 .疫情常态化防控措施。巡查方式：实地查看、资料审查、员工访谈、患者访谈。检 查对象:发热门诊、门诊、内部科室、医院管理部门。具体工程：（1）医院是否存在违规接诊发热患者的情形；（2） 医院工作

11、人员是否按要求规范使用防护装备；（3）消毒用品是否 按需求配备到指定位置；（4）就医患者是否存在扎堆聚集现 象；（5）住院患者是否持核酸检测阴性证明住院；（6）陪护人员是 否相对固定、进行核酸筛查、不随意进出病房；（7）医院工作人 员是否开展定期核酸检测和日常健康监测等；（8）医院诊室和病 房是否开窗通风或设有新风系统，是否设置缓冲病房；（9）医院 是否围绕新冠肺炎病例发现、报告、院感防控、医务人员个人 防护等流程进行全员培训和演练。五、工作安排（一）组织部署阶段（2022年6月）区卫生健康委结合民营医院管理年工作明确巡查工作安 排，制定本辖区专项巡查行动具体实施方案，设立本辖区民营医 疗机构

12、巡查线索收集平台、邮箱或 并向社会公布，并于 2022年6月30日前将实施方案报送市卫生健康委。（二）自查自纠阶段（2022年6月-8月）各级各类民营医疗机构对照巡查内容进行全面自查自纠， 对发现的问题和风险点即知即改。对自查发现严重问题且无法 解决的，要主动歇业整改或注销机构并向属地卫生健康行政部 门报告。（三）实地巡查阶段（2022年8月 11月）区卫生健康委组建巡查工作组，采用听取汇报、列席会议、 查阅资料、调查访谈、实地查看、线索追踪等方式发现问题， 及时研究解决。专项巡查范围要实现辖区内50张床位以上民营 医院全覆盖。期间，市卫生健康委将采用“四不两直”的方式对 各地专项巡查行动开展

13、情况进行抽查，特别是对群众举报线索 处理、既往交办任务完成情况进行检查。（四）总结交流阶段（2022年12月-2023年1月）区卫生健康委对辖区巡查工作进行总结，通报巡查发现的 典型案例，提炼巡查工作经验，并于2022年11月25日前向市卫 生健康委报送2022年度工作总结和民营医疗机构巡查处理情况汇总表（附表）.市卫生健康委将适时对专项巡查行动情况进 行通报。六、工作要求（一）切实提高认识，加强组织领导要充分认识专项巡查行动对于保障人民群众健康权益，促 进民营医疗机构健康有序开展的重要意义，将专项巡查行开工 作纳入卫生健康系统重点工作。各有关单位要加强组织领导， 主动作为、细化措施、明确分工

14、、发挥合力，保障行动的顺利开 展。要层层落实责任，建立问责机制，对存在不认真履行职责、 失职、渎职等行为的依纪依法依规严肃问责。（二）聚焦突出问题，做到立行立改各级各类民营医疗机构要对照巡查方案提出的任务要求， 全面梳理自身工作，加强院内管理，改进医疗质量，提升自身服 务能力和水平。在巡查工作中要坚持问题导向，聚焦人民群众不 满意的问题，聚焦行业作风问题多发领域,聚焦群众深恶痛绝的 “微腐败”等方面，着力推动问题整改，建立整改台账，要坚持边 查边改、立行立改。（三）严肃巡查纪律，确保工作成效要加强对巡查工作组成员的遴选和培训，加强巡查员队伍 建设和培训，严明巡查工作纪律，严格遵守中央八项规定及其实 施细那么精神和有关要求，严格遵守巡查工作制度和纪律要求。巡