2022年PD-1PD-L1免疫检查点抑制剂在泌尿男生殖系肿瘤临床应用的安全共识（全文）.docx

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1、2022年PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂在泌尿男生殖系肿瘤临床应 用的安全共识（全文）在泌尿男生殖系肿瘤领域，已有多个临床试验证实了免疫检查点抑制 剂（ICI）在尿路上皮癌（UC ）、肾细胞癌（RCC）和前列腺癌（PCa ） 的卓越临床疗效。但由于免疫治疗作用机制的特殊性，需要临床医师 在治疗适应证选择、用药方案规范、疗效评价以及相关不良反响的管 理等方面进行更加充分和深入的了解，以保证患者在免疫治疗中临床 疗效和生活质量的获益最大化。因此，中国医促会泌尿健康促进分会联合中国研究型医院学会泌尿外 科学专业委员会制定了这项诊疗安全共识，希望能为免疫治疗在泌尿 男生殖系肿瘤人群中的临床应用保

2、驾护航。该共识重点介绍了条件保 障、患者管理、适应证人群选择、疗效评价、相关不良反响的监置等。临床实施操作免疫治疗禁忌证绝对禁忌证：对活性成分或任何辅料存在超敏反响的患者禁用。相对 禁忌证：（1 ）肝功能不全：中度/重度患者不推荐使用，轻度患者应 在医生指导下慎用；（2 ）肾功能不全：重度患者不推荐使用，轻/中度患者应在医生指导下慎用；（3 ）儿童及270岁老年患者应在医生指导下慎用。用药前及治疗期间的安全性评估ICI相关性毒副反响可累及机体的多个器官。因此，患者应进行全面系 统的用药前基线评估、合并疾病状态监测评估、合并用药及药物相互 作用评价以及用药后相关毒副反响的分级评估。表1免疫治疗基

3、线评估表常规的安全评估常规的安全评估制作川靶瑞富的基线/安全评估病史详细得问自身免疫性疾病、传染 病、内分泌疾病和器官特异性疾病史基线排便习惯更（排便次数，平 时大便性状）血液检查全血细胞计数生化全项传染病筛杳：HBsAg、HBsAb、 HBcAb、 HCAb、 CMV抗体、T- spot检查、HIV抗体空腹血脂糖化血红蛋白皮肤检杳：皮肤和黏膜的检杳，如皮疹、瘙痒、白版风，病灶应记亲部位、 严重程度肺检杳：室内空气下和走动时基线血轨饱和度、肺功能检杳、肺部CT心脏检查:心电图、心肌用谐、BNP、肌钙蛋白I或T内分泌检杳：TSH、T4、上午8点皮质加、上午8点ACTH、睾嗣（男性）胃肠道检杳：粪

4、球杆比、粪K3血骨骼肌肉神经系统：四肢、肌肉活动情况，关节水肿情况神经系统直体垂体功能：由于抗CTLA4药物更易引起垂体炎等副作用，需要电视垂体功能的评估肝肾功能：转鼠的、胆红素、肌肝、尿素朝、血清钠、钾及尿常规注：CT :计算机断层扫描；BNP : B型钠尿肽；TSH :促甲状腺激素；T4 :甲状腺素；ACTH :促肾上腺皮质激素。共识推荐在临床应用前和用药期间要尤其重视患者各个重要器官基线状态和治 疗变化情况；建议需要特别注意不同器官出现免疫相关毒性反响性的 时间点差异，随访期间可以根据不同受累器官调整安全性评估间隔时 间节点，必要时通过肿瘤MDT团队评估各器官功能状态，最大限度保 障免疫

5、治疗的安全用药。疗效评估免疫治疗疗效评价标准：免疫治疗患者用药前及治疗过程中的肿瘤评 估原那么依据免疫相关实体瘤的疗效评价标准（irRECIST ）。对于基线 的评估，依照实体瘤免疫疗效评价标准（iREQST ）,应明确靶病灶和 非靶病灶、可测量病灶和不可测量病灶以及总肿瘤负荷的定义、定位 以及定量，并记录在案。表2免疫治疗基线评估表工程RECIST 1 . 1 标准irRECIST 标准iRECIST 标准imRECIST 标准PD定 义SLD较基线或最低值增 加20% （至少5 mm）;作靶病灶进展； 出现新发病灶SLD较基线或最低值 增加220%;非靶病 灶进展；出现新发病 灶SLD较丛

6、线或最低俗 增加220%;非靶病 灶进展；出现新发病 灶SLD较M线或最低值增 加20%;只计算基线 可测成病灶,新病灶或 非靶病灶不定义PD新病 灶新病灶出现即可定义 PD可测量的新病灶加入 SLD;新病灶即可定 义 irPD新病灶不加入SLD中； 新病灶即可定义 iUPD可测垦的新编造加入SLD;新病灶不用J定 义PDPDfiffl 认不需要需要，4周;首次评 定的irPD继续恶化； 新发现的明确进展； 出现另外的新发病灶需要，4周;靶或 非靶病灶大小增加;新病灶增加5 mm;新的非靶病灶进展； 出现另外的新发病灶需要，4周；假设评价 为IEPD,那么更新为小 PD注：PD :疾病进展;S

7、LD :靶病灶长径总和；iUPD :待证实的进展;irPD :免疫相关疾病进展。生活质量评估：建议每34周进行一次生活质量评估，常用评估量表 有癌症治疗功能评估疾病相关病症量表(FKSI-DRS )、欧洲癌症 研究与治疗组织癌症患者生命质量测定表(EORTCQLQ-C30 ),欧洲 五维健康量表3级版本(EQ-5D-3L )等。共识推荐接受免疫治疗的泌尿男生殖系肿瘤患者需要按照iRECIST标准评估肿 瘤基线及治疗反响，肿瘤控制和生活质量的改善同样重要，所有专家 均建议治疗期间需要定期完成患者生活质量的常规评估。免疫不良反响管理不良反响评估常见免疫治疗不良反响有肾脏、皮肤/黏膜、内分泌/代谢、

8、胃肠道/肝 脏、肺部、心脏、神经/肌肉及血液相关不良反响，程度可按国际惯例 采用常见不良反响疗效评价标准(CTCAE ) 5.0版评估，其临床表现及 处理详见原文。共识推荐 免疫治疗相关毒性反响重在预防,共识专家一致同意，强烈建议做好 治疗前基线评估和治疗期间各项相关治疗的定期监测，尽早发现异常， 及时处理。多数共识专家认为，原那么上一旦出现2级及以上毒性反响， 均应该建议患者暂停使用免疫治疗药物；全体共识专家一致认为，一 旦出现4级毒性反响，即使经过处理完全恢复，在没有特殊情况下， 原那么上建议永久停用免疫治疗；多数专家强调在发生34级毒性反响 时，应优先与受累器官系统相应临床科室或通过MD

9、T采取个性化治疗 方案。不良反响监测总体原那么：通过临床表现、影像学检查、实验室检查等，定期监控不 良反响的变化过程、患者的疾病缓解/进展情况以及并发症。具体包括以下内容：（1 ）一般情况：每次随访均应进行临床病症及不 良事件的评估。（2 ）影像学检查：免疫治疗期间，每46周复查胸、 腹、盆腔CT ;每半年至1年复查脑MRI,骨转移患者建议每半年行全 身骨扫描。（3 ） 一般血液学检查：免疫治疗期间，23周复查1次， 随后每612周复查一次（血常规、生化等）。（4）皮肤/黏膜：每 次查房或门诊访视均行皮肤、黏膜检查。（5 ）胰腺：假设无病症，无需 常规监测；假设有病症，及时行血、尿淀粉酶及胰腺

10、影像学检查。（6 ） 甲状腺：免疫治疗期间,46周复查一次甲状腺功能测试（TFTs ）, 随后每12周复查一次。（7 ）肾上腺及垂体：免疫治疗期间，23周 复查晨血浆皮质醇、促肾上腺皮质激素（ACTH ）、TFTs，随后每612 周随访。（8 ）肺：免疫治疗期间，每46周复查血氧饱和度，常规 肺部影像学检查。（9 ）心血管：免疫治疗期间，每24周复查ECG/ 心肌酶学指标等。（10 ）类风湿/骨骼肌：假设无病症，无需常规监测； 假设有既往史，不定期行关节检查/功能评估。特殊人群的免疫治疗自身免疫性疾病患者：这类患者接受免疫治疗时需要密切监测；在启 动免疫治疗之前，降低泼尼松剂量。自身免疫性神经

11、系统疾病或危及 生命的患者，以及免疫抑制药物不能控制病情的患者，不适合免疫治 疗。病毒性肝炎病史的患者：乙肝、丙肝患者在保证肝功能安全范围内可 以安全使用免疫治疗，但假设出现重度肝功能损害应慎用。接受过造血干细胞/器官移植的患者：这类患者患者是防止接受免疫治 疗的潜在人群，但有报道显示接受免疫治疗会导致移植物抗宿主病 （GVHD）或移植器官衰竭，所以在启动免疫治疗前，需和患者及移 植外科医生讨论治疗风险。妊娠期患者：这类患者接受免疫治疗可能会打破免疫耐受，导致流产、 死胎和新生儿死亡风险增加。更换免疫治疗的患者：这类患者可能会增加irAEs的发生率。一般状况较差的患者：这类患者使用免疫治疗的获

12、益程度有限，需谨 慎使用。老年患者：目前临床试验对年龄未作明确限制，需根据不同免疫治疗 药物的毒性慎重选择。艾滋病病毒（HIV ）携带者：有HIV病史的患者可能是免疫治疗的潜 在人群，但免疫治疗会增加Castleman疾病和Kaposi肉瘤相关疱疹 引起的炎性细胞因子综合征的风险。免疫接种患者：不建议在免疫治疗期间接种活疫苗。高血压、糖尿病等常见病患者：临床数据有限，慢性疾病需规范化用 药，谨慎使用。共识推荐由于免疫检查点抑制剂免疫治疗的特殊作用机制，决定了生理/病理免 疫抑制状态的特殊人群在接受免疫治疗时需要特别谨慎，在面对具有 上述特征的特殊人群时，通过肿瘤MDT团队充分评估是否适合接受免 疫治疗，并在严密监测下实施免疫治疗。