2022老年人血脂异常管理中国专家共识（全文）.docx

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1、2022老年人血脂异常管理中国专家共识(全文)摘要血脂异常是导致动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD )的重要危险因 素，他汀类药物延缓ASCVD的发生、开展并降低心血管事件及死亡 的风险。由于对安全性的担忧，老年人调脂药物使用缺乏、停药率高。本专家共识依据老年人使用调脂药物的临床证据，参考国内外血脂管 理指南及专家共识推荐，对我国老年人的血脂异常提出管理建议，旨 在促进我国老年ASCVD防治工作。动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)是老年人致死、致残的主要疾病口，患病率和死 亡率随增龄增加。血脂异常是ASCVD

2、及心血管事件的独立危险因素, 大量证据说明，他汀类药物可延缓ASCVD的发生、开展并降低发生 心血管事件及死亡的风险。由于对药物安全性的担忧，老年人群用药 缺乏、停药率高12,3。为促进我国老年人ASCVD的防治工作，相关 多学科专家经屡次讨论形本钱共识。一、老年人血脂异常的特点 血脂异常与基因、年龄、生活方式及环境等因素相关。我国老年人的 总胆固醇(total cholesterol ,TC )、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol , LDL-C )和甘油三酯(triglyceride , TG )2021 ACC降低持续性高甘油三酯血

3、症患者ASCVD风险管理的专家 共识决策路径30 建议ASCVD或250岁至少合并一项其他ASCVD 高危因素的糖尿病患者，经排除继发因素、他汀类药物治疗LDL-C达 标、TG持续升高(1.75.6 mmol/L )时,可加用鱼油制剂(优先推 荐高纯度EPA ) 0空腹TG 5.6 mmol/L ,应首先降低TG ,首选贝 特类、鱼油制剂(优先推荐高纯度EPA )等药物，非处方鱼油产品不 能替代处方n-3 PUFAJ2021 ESC心血管疾病预防指南建议ASCVD 高危及以上患者，经他汀类药物及生活方式干预后TG1.5 mmol/L , 可考虑联用n-3 PUFA ( Hb , B) 27。中

4、国老年人血脂异常的管理建议(-)生活方式治疗 保持健康的生活方式是治疗老年人血脂异常的基本措施。主要包括戒 烟、限酒，均衡饮食，减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入，增加蔬菜、水 果、鱼类、豆类、粗粮、全谷类、坚果及富含植物苗醇、纤维的食物 摄入，不提倡老年人过度严格控制饮食和减轻体重。建议老年人坚持 规律有氧运动，运动时应注意防止运动导致的损伤和跌倒，有条件者 可在运动康复专业医师评估及指导下选择运动方案。(二)调脂治疗目标及推荐药物.建议老年ASCVD患者积极使用他汀类药物，对于存在心血管病风 险的老年人，根据心血管病危险分层制定血脂管理目标（详见表2 ）o1 .推荐老年ASCVD患者及W75岁具有

5、多种心血管危险因素的老年人 使用他汀类药物。2 .对于年龄75岁心血管高风险的老年人应进行预期寿命、虚弱状态、 合并疾病、肝肾功能、经济因素等综合评估，权衡调脂治疗的获益风 险比、药物相互作用、不良反响以及个人意愿决定是否使用中低剂量 他汀类药物。3 .老年人使用可耐受剂量他汀类药物LDL-C未达标时，可加用依折麦布或PCSK9抑制剂。4 . TG升高时，首先应排除或纠正继发因素并进行生活方式干预。对 于ASCVD患者或极高危老年人，经他汀类药物治疗后非HDL-C未达 标或TG持续升高（2.35.6 mmol/L ）时,可联用贝特类药物或鱼油 制剂（优先推荐高纯度EPA ）。空腹TG 5.6

6、mmol/L ,应首先降 低TG ,首选贝特类、鱼油制剂（优先推荐高纯度EPA ）治疗。（三）老年人血脂异常治疗的监测 首先进行生活方式治疗的老年人，应于68周复查血脂水平，达标者 应继续坚持健康生活方式，36个月复查；如持续达标，每612个 月复查。在服用他汀类药物前后4周复查血脂、肌酶及肝肾功能，服 药时应监测有无肌痛、乏力和消化道病症等不良反响，长期使用应定 期随诊。服用他汀后出现肌肉或消化道病症的患者，应监测肌酶及肝 功能。如血肌酸激酶（CK ）升高未超过正常上限4倍且肌肉病症轻微 或丙氨酸转氨酶（ALT ）、天冬氨酸转氨酶（AST ）升高未超过正常上 限3倍，可继续服用他汀类药物并复

7、查32 。血CK升高超过正常上 限4倍或ALT、AST超过正常上限3倍及胆红素升高，应停用或减少 他汀类药物剂量，恢复正常后再次评估他汀类药物的获益/风险，决定 是否继续服用他汀或换用其他调脂药物；假设需继续使用调脂药物，可 更换种类或减少剂量后密切观察。如CK升高超过正常上限10倍，应 立即停用他汀并入院进行水化治疗。36个月未达标者，应调整他汀 类药物的剂量或种类，必要时加用依折麦布或PCSK9抑制剂，达标后 每612个月复查。五、常用的调脂药物及安全性（-）他汀类药物.药理特性：目前常用的他汀中洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿 托伐他汀和匹伐他汀为亲脂性他汀类药物，普伐他汀和瑞舒伐他汀为

8、 亲水性他汀类药物（详见表3）。血脂康由粳米接种红曲菌发酵精制 而成，含洛伐他汀等13种他汀同系物及不饱和脂肪酸、苗醇和少量的 黄酮类物质等。常用剂量为1.2 g/d （ 0.6 g , 2次/d ）,含洛伐他汀 10 mg0洛伐他汀、辛伐他汀与食物同服更容易吸收，瑞舒伐他汀、 阿托伐他汀、氟伐他汀和匹伐他汀不受食物影响，普伐他汀与食物同 服减少吸收。由于肝内胆固醇的合成在夜间到达高峰，氟伐他汀、洛 伐他汀、辛伐他汀半衰期较短，建议晚间服用；阿托伐他汀、匹伐他 汀、瑞舒伐他汀半衰期较长，可在任何时间服用。他汀类药物治疗降 低LDL-C幅度见表4。1 .安全性工33】：尽管老年人服用他汀类药物的

9、安全性和耐受性好， 仍应及时识别并处理相关不良反响。通常，他汀类药物的不良反响随 剂量增大而增加34,常见的不良反响包括肝功能异常、肌损害等。(1)肝功能异常：他汀类药物最常见的不良反响是肝功能异常，ALT 升高大于正常上限3倍的发生率0.5%2.0% ,严重肝损害发生率 0.001% ,多发生在用药后的3个月内。老年人使用他汀类药物常规剂 量时较少发生肝功能异常，使用大剂量时肝功能异常的发生率增高。他汀类药物禁用于活动性肝病、失代偿性肝硬化及急性肝衰竭、不明 原因转氨酶持续升高和任何原因转氨酶升高超过3倍正常上限的患者。 慢性肝病不是使用他汀类药物的禁忌证。他汀类药物与抗肝炎病毒药 物合用可

10、增加不良反响，推荐选用不经肝脏细胞色素P450酶(CYP ) 3A4代谢的他汀类35 。国际指南不推荐在他汀类药物治疗期间常规 监测肝酶，但我国约有2 000万3 000万人患慢性乙型肝炎136, 故推荐监测肝酶【37 。（2 ）肌损害32 ：他汀类药物相关的肌损害：观察性研究报道服用他 汀类药物出现肌肉病症（SAMS ）的发生率10%15% ,抚慰剂对照 研究1%2%。肌损害表现为肌痛或乏力等病症伴CK增高,发生横纹 肌溶解时CK2正常上限10倍，严重时可超过正常上限40倍。横纹肌 溶解是他汀相关的最严重不良反响，表现为严重肌痛、肌肉坏死，肌 红蛋白尿可导致急性肾损伤和死亡【26 。他汀类药

11、物导致横纹肌溶解 的发生率约0.01% ,有研究显示老年人较普通人群发生横纹肌溶解的 风险高4倍138。他汀类药物相关的肌损害通常与大剂量相关，老年、瘦弱女性、肝肾 功能异常、多种疾病并存、多种药物合用及围术期容易发生。局部患 者在尚无肌酶升高或肌病发生时即可出现肌痛、乏力等病症，而肌酶 升高即使无肌肉病症也不能排除他汀类药物的不良反响；应排查其他 原因导致的肌酶升高，如创伤、剧烈运动、甲状腺疾病、感染、维生 素D缺乏、风湿性多肌痛、原发性肌病、线粒体肌病、他汀类药物相 关自身免疫性肌病等。由于老年人的肌无力、肌痛也可见于骨关节、 肌肉疾病等，需要进行鉴别诊断。（3）CKD :老年人的肾功能随

12、年龄增长减退，血肌酊正常时即可能存 在肾功能不全，启动调脂治疗前应评估肾功能如血肌酊（Cr）、估 算的肾小球滤过率（eGFR ）,用药过程中关注肾功能变化。他汀类 药物无明显肾毒性，不会导致肾功能恶化，可导致一过性蛋白尿，可 能与肾小管重吸收减少相关139, 40 。(4 )新诊断糖尿病：他汀类药物增加新诊断糖尿病的风险，更多见于 糖尿病早期阶段及代谢综合征者，常与使用大剂量他汀类药物及增龄 相关41(详见附录表9) o鉴于他汀类药物对心血管疾病患者的总 体获益远超新诊断糖尿病的风险M2,推荐老年ASCVD患者服用他 汀类药物并监测血糖及糖化血红蛋白的变化。服用他汀类药物时应强 化生活方式干预

13、，密切随访，及时发现并进行血糖管理。(5 )神经系统：他汀类药物降低缺血性卒中风险32 。现有临床证据 未显示他汀类药物增加出血性卒中、认知功能障碍、阿尔茨海默病、 血管性痴呆或帕金森病的风险(详见附录表10、11 ) o假设在启动他汀 类药物治疗后新发神经系统病症，如认知功能障碍、记忆力减退、睡 眠障碍等，应评估是否为他汀类药物的不良反响，必要时停药观察132, 43(6 )肿瘤：2019年CTT荟萃分析显示，他汀类药物未增加各年龄亚 组肿瘤发生率及死亡风险丁，32 。有观察性研究显示他汀类药物降低 乳腺癌、结肠癌、卵巢癌、胰腺癌等风险44。(二)非他汀类调脂药物1 .胆固醇吸收抑制剂45依

14、折麦布通过抑制胆固醇转运蛋白NPC1L1 抑制肠道对胆固醇的吸收，降低LDL-C 15%22% 26,常用剂量为 510mg/d。依折麦布的安全性和耐受性良好，常见的不良反响如头 痛、腹痛、腹泻、腹胀、乏力及肝酶异常。2 . PCSK9抑制剂6 ： PCSK9抑制剂通过抑制循环中PCSK9与低密度脂蛋白（LDL ）受体（LDLR ）的结合，阻止PCSK9介导的LDLR 降解，促进LDL-C清除，平均降低LDL-C 60% ,减少心血管事件。 依洛尤单抗常用剂量为140 mg/2周或420 mg/4周，阿利西尤单抗 常用剂量为75150 mg/2周。常见的不良反响是注射部位不适、过 敏反响和流感

15、样病症46。Inclisiran为抑制PCSK9的小干扰RNA （ siRNA ）,通过抑制PCSK9 的合成，降低血浆中LDL-C水平47 每年注射2次可有效降低LDL-C , 已获美国食品药品监督管理局（FDA ）批准上市。ORION1 （ClinicalTrials.gov , NCT02597127 ）研究（含 60 岁以上患者）显 示可进一步降低LDL-C 36.7%59.7% ,安全性良好，常见不良反响 如咳嗽、肌肉骨骼疼痛、鼻咽炎、头痛、背痛、腹泻等148。3 .贝特类26:贝特类药物通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体a和脂蛋白脂酶降低TG、升高1口1_7015 9074.931

16、.023.080.911.160.78163 6414.701.012.880.881.140.89二、调脂药物用于老年人ASCVD防治的临床证据(-)他汀类药物防治老年人ASCVD的临床证据老年人临床试验和老年亚组分析显示，他汀类药物可降低ASCVD的 患病率、死亡率和心血管事件的发生率，尚缺乏75岁以上老年人使用 他汀类药物防治ASCVD的大规模随机对照临床试验证据。1 .他汀类药物用于老年人ASCVD 一级预防的临床证据：他汀类药物 用于ASCVD 一级预防获益的证据，75岁以下老年人多来自随机对照 研究,75岁及以上老年人多来自亚组分析及荟萃分析。HOPE-3( heart outco

17、mes prevention evaluation-3 )研究入选存在心血管疾病危险 因素的人群12 705例(包含中国人3 691例)，随访5.6年，结果显示服用瑞舒伐他汀io mg/d使主要终点事件发生风险减少24% , 70岁以上亚组分析显示同样获益6 。2019年胆醇治疗研究协作组(Cholesterol Treatment Trialists1 Collaboration , CTT )对 28 项 随机对照研究进行荟萃分析，含82 682例非ASCVD患者，其中75 岁以上6 449例，平均随访4.9年，结果显示他汀类药物降低主要血 管事件发生风险25% ,6570岁亚组心血管事件

18、发生风险降低39% , 70岁以上亚组无显著降低7。2020年哥本哈根研究(Copenhagen general population study , CGPS )对 91 131 例无 ASCVD 或糖尿 病未服用他汀类药物的人群平均随访7.7年，其中60岁以上35 587 例，结果显示，随LDL-C增加，7079岁老年人心肌梗死(myocardial infarction ,MI I HR=1.2S /95%C71.12-1.40 而 ASCVD( HR=1.12 , 95%C71.041.20 )风险均增加，80-100岁老年人风险增加更明显( MI /?=1.28 , 95%C71.0

19、8-l.52 ; ASCVD HR=L16 , 95%671.051.29 );经中等强度他汀类药物治疗，70-100岁人群 MI或ASCVD 5年的需治疗人数(NNT )最少8 。2020年对退伍军 人健康管理局(Veterans Health Administration , VHA ) 326 981 例年龄75岁退伍军人的注册健康资料进行回顾性分析显示，其中57 178例(17.5% )使用他汀类药物治疗,平均随访6.8年，结果显示他 汀类药物治疗组全因死亡(HR= 0.75 , 95%C70.740.76 )、心血管 疾病死亡(”#=0.80 ,95%C70.780.81 )以及 A

20、SCVD 事件(HR=Q92 , 95%C70.910.94 )风险均低于对照组【9 (更多临床证据详见附录表Do2 .他汀类药物用于老年人二级预防的临床证据：大量证据说明，老年人服用他汀类药物进行二级预防可获益。2019年CTT荟萃分析涉及28项随机对照研究，纳入104 123例服用他汀类药物的ASCVD患者, 结果显示LDL-C每降低1.0 mmol/L ( 40 mg/dl )主要血管事件包 括冠状动脉(冠脉)事件、卒中和冠脉血运重建相对风险减少21% (RR=0.79 , 95%C70.77-0.81 );各年龄组(包括75 岁 8 034 例 患者)均可从他汀类药物治疗中获益；他汀类

21、药物减少主要血管事件 的获益取决于LDL-C降低的绝对值和基线ASCVD风险，并独立于包 括年龄在内的其他心血管危险因素71。Gencer等1。】对29项临床 试验的荟萃分析显示,21 492例之75岁患者使用他汀类药物、依折麦 布或前蛋白转化酶枯草溶菌素9 ( PCSK9 )抑制剂，LDL-C每降低1 mmol/L ,主要血管事件包括心血管死亡、MI或其他急性冠脉综合 征(ACS )、卒中、冠脉血运重建的风险降低26% ( RR=0.74 , 95%670.610.89 )，分别减少心血管死亡 15% ( /?/?=0.85 , 95%C70.740.98 )、MI 20% ( /?/?=0

22、.80 , 95%C70.710.90 )、冠脉血运重建 20%( /?/?=0,80 ,95%670.600.96 )、卒中 27%( /?/?=0.74 , 95%670.610.87 );75岁以上与75岁以下患者的获益相似/?/?=0.85 , 95%C70.78-0.92 , P=Q37 )(详见附录表 2 )。袤2老年人情飘治疗目标d mmoVL (mg/dl)ASCVD0电依登电台;HEllg(狗白日言 炳襄也交 弄!)吭台并至少3知3渔志*1.8(70)眩股水刊#怎罐支250%2.6(100)24 (100)8rrnxX*U UX.C.9 mmof/LWlSi 1 WHO mm

23、Hg 10ftASCVD2bB!210%ictfFAscvuamsitt j4心25 R2oi9(281 整合ascvd力兑“粥s可性心m使 ： icv力低座smemai ：心(力层mm 白aoroi ： ms力蟹号状动蛇台征：tc力空星g ：馆电值能251HB足：年= 524法,女“5安).初融 HDLVdrrrMM8 g(d). aMBi28 kQ/m2. 血n住SE*岁史：eHqO33 63 .他汀类药物用于特定老年人群的临床试验：研究说明，老年女性（详 见附录表3 ）、糖尿病（详见附录表4 ）患者使用他汀类药物可降低血 管事件及死亡风险。他汀类药物降低非透析慢性肾脏病（chronic

24、kidney disease , CKD ）的心血管事件及死亡风险，相对获益随肾功 能减退而降低；尚缺乏透析（5D期）患者心血管获益的证据（详见附表3他汀类药物的药理特性32, 33 药理特性洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀匹伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀普伐他汀HMGoAiSIC5o (nmol/L)2-4121.160.13-100.164匚服吸收至（%）3060853080985035生物利用度（%）598959896989050三食期（h）2-525720101313201-3经CYP450代谢3A4 (2C8?)3A4 (2C8,2D6 )3A4 (2C8)(2C9)2C92C9 (2C19)(

25、3A4)地胞转台体OATP1B1(MRP2 )OATP1B1OATP1B1(MRP2)OATP1B1OATP1B1OATP1B1(MRP2)Ppp底物三IS是三否否否内酯型前药是是否否,3F否否常用剂量（mg/d）1040104010-8014805-401040注：HMG-CoA为3-羟基3甲基戊二酸单酷辐孱A ; IC50为50%抑制浓度；CYP45O为班胞色素P450 ； OATP1B1为有机阴意子黄运多肽1B1 ; MRP2为多药耐药相关蛋三:P-gp）P-表4他汀类药物降低LDL-C的幅度及剂量【32】他汀类药物刘星（mg/d）降低LDL-C幅度（% ）高强度阿托伐他汀4080350

26、瑞舒伐他汀2040 b50阿托伐他汀10-2030-49空舒伐他汀5-1030-49氟伐他汀8030-49洛伐他汀40-8030-49酸他汀1-4C30-49普伐他汀40-8030-49辛伐他汀20-4030-49氟伐他汀204030洛伐他汀2030普伐他汀102030辛伐他汀1050%( I ,A)；不耐受高强度他汀类药物或出现不良反响者， 服用中等强度他汀类药物使LDL-C降低30%49% ( I , A );假设极 高危ASCVD患者服用最大耐受剂量他汀类药物LDL-C 1.8 mmol/L (70 mg/dl )，推荐联合依折麦布(Ua , B )，仍未达标加用PCSK9 抑制剂(Ua

27、 , A )。75岁的老年ASCVD患者获益超过风险时可启 动中等强度或高强度他汀类药物治疗(Ila , B ),已使用高强度者， 需评估降低ASCVD风险的获益、药物不良反响和相互作用、患者的 虚弱状态并考虑个人意愿，可继续高强度他汀类治疗(Da ,C)24o2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南建议，对于75岁的患 者,根据心血管风险评估决定是否给予他汀类药物治疗25 。2019 欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化协会(European Society ofCardiology/European Atherosclerosis Society , ESC/EAS ）血脂异 常管理指南

28、26推荐老年ASCVD患者积极使用他汀类药物，75岁心血管病 高危或极高危老年人考虑使用他汀类药物进行一级预防（ , B ）。推 荐极高危ASCVD患者的LDL-C目标1.4 mmol/L （ I , A）且较基 线值降低250% ,高危患者LDL-C1.8 mmol/L （ 70 mg/dl ）且降低 幅度250% ,中危患者 LDL-C2.6 mmol/L （ 100 mg/dl ），低危患 者LDL-C3.0 mmol/L （ 116 mg/dl ） o指南强调老年人使用高强度 他汀类药物时发生不良反响的风险增加，应考虑使用低强度他汀类药 物；对于有明显肾功能受损和/或潜在药物相互作用的

29、老年人，推荐使 用低剂量他汀类药物并根据目标LDL-C水平调整剂量。2021 ESC心血管疾病预防指南推荐老年ASCVD患者使用他汀类 药物（I , A ）,之70岁以上人群使用系统性冠脉风险评估2-老年人（systemic coronary risk estimation 2-older persons , SCORE2-OP ）进行风险评估（I , B ）,高危及以上患者可考虑使用 他汀类药物进行一级预防（nb , b）,存在明显肾功能受损和/或潜在 药物相互作用的患者推荐起始使用低剂量他汀类药物（I , C）27。2019年中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议【28 、 2020年超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共 识29提出更积极的调脂治疗目标，未提及老年人。