高处安全作业票证.docx

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1、申请单位动火单位作业时间作业地点作业内容作业高度作业单位作业人危害辨识序号1高处安全作业证申请人作业人或作业负责人作业证编号年份部门拼音缩写 编号自0000年00月00日00时00分始0000年00月00日00时00分田=2作业具体位置工作性质*车间*公司 作业人员姓名最长有效期为7天高处等级分为（四级）：一级高处作业（2mWhW5m）、二级高处作业（5m VhW15m）、三级高处作业（15mVh&30m）、特级高处作业（h30m）作业类别监护人（签字）涉及的其他特殊作业坠落（V ）触电（义）中毒（义）灼烫（X）坍塌（义） 补充危害：无或具体的危害安全措施作业人员身体条件符合要求作业人员着装符

2、合工作要求一级高斑作亚 （本人签名）无或其他作业等危害辨识：一涉及的打Y,不涉及的打X确认人（签为4作业人员佩戴安全带，安全带高挂抵用5作业人员携带有工具袋及安全绳6作业人员佩戴：A、过滤式防毒面具或口罩 B、空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子、绳子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并以采用/无需采用）防 爆灯2313作业现场负责人 对安全措施进行 确认后签字30nl以上高处作业配备通讯联络工具其他安全措施：现场作业人员正确穿戴劳保用品14编制人:车间安全员或主任实施安全教育人作业现场负责人生产单位作业负责人意见同意签字：车间主任 年作业单位负责人意见同意特殊：分管安全负责人一级：车间主任二级：车间主任 三级：安全环保部同意签字:签字：作业单位负责人RJ 1U -乂以 刀年一特殊：安环部 一级：车间安全员月J二级：车间主任、安全员 三级：车间主任、安全员月 日 时15或以上分IT因、3“ 二 P完工验收已合格完成年 月 日 时20或以一签字： 班长或作业负责人年 月每次审批时间间隔5分注：本证一式三联，审批后第二联交作业人持有，第三联交作业负责人持二荒在工管理部门存档，保存一年。