昆明市职业病诊断鉴定申请书.docx

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昆明市职业病诊断鉴定申请书申请方：劳动者口用人单位口昆职鉴字第号劳动者劳动者 姓名性别出生 年月照片身份证号联系人与劳动 者关系系话 联电通讯地址邮政编码收信人用人单位单位名称：法人：组织机构代码（参见税务登记号）：经济类型：行业：企业规模：大型口 中型口 小型口 不详口联系人与单位 的关系联系电话通讯地址邮政编码收信人诊断机构名称诊断结论诊断时间申请鉴定理由（明确对何时何诊断机构作出的何诊断结论提出鉴定）：职业有害因素接触情况接触主要有害因素名称：接触年限：随附材料职业病诊断证明书口当事人身份证复印件口劳动者和用人单位诊断时所用资料口 临床检查与实验室检验等结果报告单口 现场调查笔录及分析评价报告口申请方签名（盖章）：申请日期备注鉴定机构经办人收到申请书时间说明：本表格一式一份，由申请方填好后原件递交鉴定机构存档。