东莞市建筑拆除工程施工安全备案表.docx

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东莞市建筑撤除工程施工安全备案表工程名称备案编号备案日期东莞市住房和城乡建设局制一、撤除工程概况工程名称工程地点撤除面积结构形式最大跨度计划工期结构层数地上 地下撤除方式人工撤除口机械撤除 口爆破撤除 口静力破碎撤除二、撤除工程安全责任单位建设单位监理单位资质证号施工单位资质证号安全生产许可证号三、建设单位工程责任人员姓名职务学历专业职称联系 工程负责人四、监理单位工程责任人员姓名职务学历专业职称联系 总监理工程师专业监理工程师监理员五、施工单位工程责任人员姓名职务学历专业职称联系 企业技术 负责人企业安全生产 负责人企业专职 安全员工程经理施工员安全员六、建设单位意见本单位已清楚了解建筑撤除工程施工安全的有关法律、法规的规定。法人代表：（公章）工程负责人：年 月日七、施工单位意见本单位已清楚了解建筑撤除工程施工安全的有关法律、法规的规定。法人代表：（公章）工程经理：年月日八、本撤除工程派出的安全监督员镇街（园区）安监机构姓名联系 姓名联系 九、备案单位镇街（园区）住 房和城 乡建设局（公章）年 月 日