01药品经营企业申请书.docx

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1、药品经营许可证申请书申请人名称（盖章）:申请日期:药品经营许可证申请书企业名称社会信用代码 （身份证号码）注册地址仓库地址营业面积平方米仓库面积平方米法定代表人学历资格身份证号码企业负责人学历资格身份证号码质量负责人学历资格身份证号码经营方式口零售 口零售（连锁）经营类别药品 口非处方药口乙类非处方药经营范围联系人手机号码所提交材料真实性的自我保证声明申请人承诺，本人（单位）申请书中所填内容及所附全部申请材料均真实、 合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的 法律责任，并承当由此产生的一切后果。法定代表人签字（盖章）：委托代理人签字：年 月日年 月日注：营业面积指

2、营业场所建筑面积，不含办公用房、辅助用房面积。法定代表人情况登记表姓名性别健康状况证件类型证件号户籍登记住址学历专业职务/岗位执业资格/职称固定 移动 工 作 简 历起止时间工作单位职务/岗位年 月至年 月年 月至年 月年 月至年 月年 月至年 月对无违规情况的自我保证申明本人郑重申明：本人无违反中华人民共和国药品管理法第七十五条、第八 十二条规定的情形，特此申明。以上申明是在本人晓中华人民共和国药品管理法第七十五条、第八十 二条，中华人民共和国行政许可法第三十一条、第七十八条、第七十九条规定 的情形下作出的。本人承当由虚假说明引起的后果和相应法律责任。法定代表人签名：年 月 日注：简历后附其

3、人的身份证、毕业证、资格证复印件。企业负责人情况登记表姓名性别健康状况证件类型证件号户籍登记住址学历专业职务/岗位执业资格/职称固定 移动 工 作 简 历起止时间工作单位职务/岗位年 月至年 月年 月至年 月年 月至年 月年 月至年 月对无违规情况的自我保证申明本人郑重申明：本人无违反中华人民共和国药品管理法第七十五条、第八 十二条规定的情形，特此申明。以上申明是在本人晓中华人民共和国药品管理法第七十五条、第八十 二条，中华人民共和国行政许可法第三十一条、第七十八条、第七十九条规定 的情形下作出的。本人承当由虚假说明引起的后果和相应法律责任。企业负责人签名：年 月 日注：简历后附其人的身份证、

4、毕业证、资格证复印件。质量负责人情况登记表姓名性别健康状况证件类型证件号户籍登记住址学历专业职务/岗位执业资格/职称质量负责人从事药品质量管理工作年限年固定 移动 工 作 简 历起止时间工作单位职务/岗位年 月至年 月年 月至年 月年 月至年 月年 月至年 月对无违规情况的自我保证申明本人郑重申明：本人无违反中华人民共和国药品管理法第七十五条、第八 十二条规定的情形，特此申明。以上申明是在本人晓中华人民共和国药品管理法第七十五条、第八十 二条，中华人民共和国行政许可法第三十一条、第七十八条、第七十九条规定 的情形下作出的。本人承当由虚假说明引起的后果和相应法律责任。质量负责人签名：年 月 日注：简历后附其人的身份证、毕业证、资格证复印件。其他技术人员情况登记表姓名性别健康状况证件类型证件号户籍登记住址学历专业职务/岗位执业资格/职称固定 移动 工 作 简 历起止时间工作单位职务/岗位年 月至年 月年 月至年 月年 月至年 月年 月至年 月年 月至年 月年 月至年 月注：简历后附其人的身份证、毕业证、资格证复印件。其他从业人员情况登记表姓名性别健康状况证件类型证件号户籍登记住址学历专业职务/岗位执业资格/职称（身份证件复印件粘贴处）