2022年度xx区医保局稽核工作计划和建议.docx

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1、XX市XX区医保局2022年度工作建议和稽核工作计划市医保局：为严格落实国家医疗保障局关于做好2022年医疗保 障基金监管工作的通知、XX省医疗保障局关于持续开展规 范使用医保基金行为专项治理工作方案的通知要求，结合 实际，制定医保基金稽核工作计划如下：一、2022年日常稽核年度工作计划加大欺诈骗保打击力度，继续开展全覆盖专项整治行动, 聚焦重点领域，强化“一案多查、联合惩办”工作机制，完 善行刑衔接、行纪衔接，扩大智能监控系统应用场景和应用 范围，规范用好举报奖励机制，牢牢守住人民群众“救命钱二1、2022年4月1日4月30日，持续加大宣传教育， 进一步增强稽核压力，坚持不懈。一是继续组织开

2、展4月份 的集中宣传月活动，二是加大典型案件曝光力度。2、2022年3月1日12月31日，持续加强监督检查， 进一步增强稽核威力，坚持不渝。(1) 2022年3月1日5月31日，尽快推进医保智能 监控系统平台全面推广应用，并按照现场检查清单对定点医 疗机构采取全覆盖日常监督检查。一是一般性违规：针对分 解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、 分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医 药服务；重复收费、超标准收费、分解工程收费；串换药 品、医用耗材、诊疗工程和服务设施；将不属于医疗保障 基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等问题。 二是欺诈骗保问题。包括诱导、协助他人

3、冒名或者虚假就医、 购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据；伪造、变 造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电 子信息等有关资料；虚构医药服务工程等“假病人” “假 病情” “假票据”的“三假”欺诈骗保问题。(2) 2022年6月1日7月31日，对定点药店采取全 覆盖日常监督检查，一是对不能按正规渠道进药，无明码标 价，账目不清晰的；食品、日用品等商品未下架的；不能提 供24小时售药服务的；出售假、劣药品的；留存参保人员 社保卡的行为；延伸服务的行为；以医疗保险定点零售药店 名义进行药品促销宣传的行为；违反基本医疗保险政策规定, 造成参保人员损失的其它行为。二是对无外配处方售

4、药、伪 造医师开方配处方药或没有认真审核参保人员的外配处方， 不按剂量配药的；使用社保卡购药价格高于现金购药的；串 换药品的行为。三是伪造虚假任证或串通参保人员兑换现金 骗取基金的；(包括：以物代药、弄虚作假刷卡结付、空刷卡 或采用刷卡后现金退付、为单位及个人骗取医疗保险基金提 供便利条件、伪造药品购进或销售记录等。)为非定点零售 药店或其他机构提供费用结算的；将医保目录范围之外的项 目按照目录内工程申报医保结算的违法行为。(3) 2022年8月1日8月31日，完成监督单位的自 查自纠和血液透析专项检查。(4) 2022年10月1日10月31日，完成市医保局组 织的打击欺诈骗保专项检查。(5)

5、 2022年12月1日12月31日，配合省医保局完 成飞行检查。3、持续加大外伤调查，进一步增强稽核效力，持之以恒。一是2021年元月1日3月30日对外伤病人进行第一 轮核查。二是2021年4月1日6月30日，意外伤害调查服务 下沉，对外伤病人进行第二轮核查。三是2021年7月1日9月30日，对外伤病人进行第 三轮核查。四是2021年10月1日12月30日，对外伤病人进行 第四轮核查。4、2021年3月1日-12月30日，持续做好举报调查 工作，进一步增强稽核震慑力，笃行不怠。规范举报线索办 理和奖励机制，提高线索案件的查办率和阳性率，畅通举报 投诉渠道，完善举报线索办理流程，认真核查、限时办

6、结。5、2021年3月1日9月30日，持续加大能力提升， 进一步增强稽核魄力，阵厉发奋。一是制定培训计划，分级 完成医保基金监管能力培训。二是加强队伍建设，打造一支 政治强、业务精、工作实的医保基金监管队伍。二、对2022年度市局基金监督管理工作相关的意 见和建议一是定点医院存在创收与医保自我控费矛盾的现象。XX 区原签订协议定点医院49家，总预算3.2亿元，其中，洲 河区管辖14家，总额预算2000余万元，xx区管辖29家， 总预算2亿元，市级6六家，总预算1亿元。划定市直管理6家，不同程度存在放宽住院指征、不合理检查与治疗、次 均住院费用过高等现象，2021年共超支四千余万元，占总超 支5

7、7%,按照规定我区将无法监管，带来基金风险。建议：整合基金监管力量，XX、洲河两区基金稽核中心 垂直上划，统一管理，集中力量。二是定点药店存在创收与医保自我控费矛盾的现象。我 区原签订协议定点药店253家，2021年个人账户购药增长 1624万元，增长率为69%；慢性病购药增长830万元，增长 率为60%o药店利益在于卖药，为了创收，不同程度存在同 种疾病重复配药和超量配药，诱导或提供过度购药服务、顶 格销售，串换药品或其他物品等。建议：尽快完善信息监管系统，定点药店审批规划有序, 加大惩办力度。三是城乡居民基本医疗保险门特药及职工基本医疗保 险门诊共济保障机制的实施，开放的药店越多，实施的基金 越大，带来的监管难度越大，基金风险越大。建议：门特及门诊共济药店定点，控制审批数量，逐步 实施。XX市XX区医疗保障局2022年3月28日