2022门静脉高压患者经颈静脉肝内门体分流术护理管理专家共识（全文）.docx

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1、2022门静脉高压患者经颈静脉肝内门体分流术护理管理专家共识（全文）经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS ）是通过血管腔内技术，经颈静脉入路从肝 静脉穿刺肝内门静脉在肝静脉与门静脉之间的肝实质内形成门-体分流道, 使血液回流入体循环，到达门静脉阻力明显降低的目的。经过近30年的 摸索与开展，对TIPS的适应证、禁忌证、操作技术、支架的选择和术后 并发症的预防与治疗等有了新的理解1-3,同时对TIPS后患者的护理 管理提出了更高的要求。假设患者膳食摄入不合理、药物使用不规范或再出 血、肝性脑病等并发症发生，

2、可降低治疗效果甚至危及生命4-7 1因此， 为TIPS患者提供科学标准的护理管理非常重要。为推动TIPS护理管理的规范化有效促进患者预后结局和生活质量， 由中华医学会放射学分会护理工作组牵头组织国内TIPS领域相关专家、 护理专家、循证护理学者，总结国内外专家经验和研究进展，结合我国临 床实践和国内外同类文献、指南8-11 ,最终制订门静脉高压患者经颈 静脉肝内门体分流术护理管理专家共识（以下简称共识），供介入科护理 人员在临床工作中依据医院条件和患者情况参考应用，旨在提高我国TIPS 后患者护理管理的规范化和科学性。1共识的形成1.1成立编写小组出血及血肿。对有上消化道出血病症的患者要密切观

3、察呕血的情况，假如 血液一旦返流入呼吸道导致呼吸道阻塞，应立即配合医师进行急救，必要 时行气管插管或气管切开；术中在肝实质内穿刺和肝内通路扩张时会出现 疼痛感，应给予患者抚慰和鼓励，必要时遵医嘱给予药物止痛37 ( C2 级工术中液体管理 为确保组织及器官的有效灌注,防止容量 缺乏或负荷过多，护理人员应协助医师做好术中的液体管理，遵循医嘱开 展液体治疗，一般补液量不超过1.2 mL kg-1h-1 12 ( A1级力辅助门静脉压力测量 测压过程中从屏蔽、距离、时间三方面做好医、护、患的防护工作38 ( B1级保持测压液体通路装置通畅，测压时嘱患者保持平卧位，不可随意活动肢体，缓慢呼吸或短暂屏

4、气，以方便操作同时做好记录工作。术后护理1.1 3.1床旁交接 手术后穿刺点加压压迫1520 min 39 ,告 知患者不要随意大幅度晃动头部，待病情稳定，穿刺点无活动性出血后协 助患者安全转运至病房，做好交接班。1.2 3.2术后处置 术后24 h内应卧床休息，实时监测患者的生命 体征。行急诊TIPS的消化道出血患者术后推荐转至重症监护病房（C1级X 护士在巡房的过程中要重视患者的主诉及穿刺点皮肤的状况，保持清洁干 燥。推荐患者术后3d内准确记录出入量，可适当使用利尿剂保持体液平 衡40（B1 级）。1.3 饮食管理推荐护士应根据患者的年龄和认知程度对患者 实施个性化的饮食指导，发放健康指导

5、手册来提供患者相关的信息支持41 （ A1级工术后禁食不超过4 h ,第1天嘱患者多饮水，加速体内 造影剂的排泄42-43 11.4 3.1蛋白质和能量的摄入量：术后3 5 d先进食流质,1周后 逐渐过渡至常规饮食，以低蛋白和低盐软食为主。严格控制蛋白质的摄入 总量，术后3 d控制在20 g/d以下，之后每3 5天增加10 g蛋白质， 慢慢提高患者对蛋白质的耐受程度，主要以植物蛋白为优选44-45 ,术 后1周蛋白质摄入量应控制在40 g/d以下。能量摄入应控制在25% 30%46（B1级蛋白质不耐受者，必要时静滴葡萄糖、支链氨基酸等营 养物质，以满足代谢需要（B1级工1.5 3.2就餐频次:

6、2020年国际肝性脑病与氮代谢学会（IS HEN ） 共识推荐少食多餐，白天每次进餐间隔3 5 h ,夜间加餐1次，并且必须 包含50 g碳水化合物47 （ B1级此外患者还应每日保持大便通畅， 术后遵医嘱规律服用缓泻剂48 （ C1级工药物管理大多依据患者的DIC或凝血功能监测结果来确定抗凝药物使用剂量49 ,但TIPS术后患者是否需要抗凝治疗目前尚未 达成共识50 L并发症的预防与护理1.5.1 相关并发症出血1.5.1.1.1 出血：是指误伤胆道及邻近血管造成门静脉-胆道瘦 或动脉-胆道屡引发的出血，是TIPS手术过程当中常见的并发症之一， 但一般情况下造成严重后果的可能性比拟低，无需其

7、他特殊的治疗。假设出 血呈持续性，优选药物治疗，一旦药物治疗无效可考虑覆膜支架植入封堵 屡口或行胆道置管6 ( B1级工出血：是指穿刺时造成肝动脉、肝外门静脉损伤、穿破肝包膜或引起肠系膜血管壁撕裂引发的出血，是TIPS手术最严重并发 症51 1因此手术过程中要密切观察患者有无腹痛、进行性腹膨隆、血 流动力学不稳定等出血的临床表现，积极配合参与抢救(A1级假设为门 静脉损伤引发的出血，优选药物治疗，如出血得不到控制可考虑植入覆膜 支架；对于肝动脉损伤导致的腹腔出血可采取经导管动脉栓塞术(transcatheter arterial embolization , TAE )止血52 ( B1 级、

8、术 后还应对血红蛋白等指标进行随访观察，发现异常遵医嘱采取止血处理。1.5.1.2 异位支架异位会导致分流道狭窄和闭塞的后果53 ,因此在术中需要测量分流道的长度从而挑选适合的支架，一旦出现支架异 位的现象，可通过叠加其他支架来到达修正或延展分流道的作用3 ( B1 级X为了早期发现血流不畅、支架堵塞等情况，2019版TIPS临床实践 指南建议术后24 h内即行多普勒超声评估分流道的情况3 ( C1级工1.5.2 相关并发症1.5.2.1 肝性脑病 肝性脑病(hepaticencephalopathy , HE )是 TIPS术后较为常见的并发症之一 54 1因此TIPS术前需要特别关注HE

9、的危险因素：年龄65岁、既往HE史、Child-Pugh评分10分55 (C1级工术后应注意：运用药物治疗加强护肝措施；加强精神状态 的观察，轻微性格改变和行为异常例如激动、喜怒无常、随地大小便、衣 冠不整等是HE的早期表现56 L护士应通过主动的沟通交流关注患者 的情绪改变，做到早发现早治疗(A1级)特别需要强调的是不能因为 担忧HE的发生而禁止蛋白质的摄入，假设为HE较严重的患者，可根据患 者的个体情况逐渐添加蛋白质的摄取量至目标值17 ( A1级工急性肝功能衰竭 TIPS术后血流动力学改变是引起急性肝功能衰竭的重要影响因素之一 57 ,特别对于Child-Pugh评分较高的 高危患者。通

10、常情况下仅需保守治疗即可缓解51 ,但少数患者可能出 现危及生命的情况，除药物治疗外，可以缩减TIPS分流道直径来减少分 流，缓解肝功能的恶化程度，但为了挽救生命肝移植是有效的方式58 （B2 级）。3.5延续性护理建立医护合作型延续护理小组。科室内成立由主任医师、床位医师、 护士长和护土组成的延续性护理小组45,59 ,对全部成员开展随访前 的专项培训及岗位职责内容的制定（A1级工延续性护理的随访层面和内 容主要包括TIPS术后分流道评估、消化道出血、腹水、HE、急性肝功能 衰竭、抗凝护理管理、营养支持和随访管理等，详见表3 ,护士应根据患 者的不同情况予以个性化的护理管理（B1级工4小结目

11、前TIPS治疗在我国范围内取得了显著的成效，假设患者膳食摄入不 合理、药物使用不规范等，容易加重再出血、肝性脑病等并发症的产生, 严重降低治疗效果乃至危及生命。因此，给TIPS患者提供科学且标准化 的护理管理显得尤为重要。本共识包括TIPS的适应证和禁忌证、TIPS技 术操作流程、围手术期护理要点、主要并发症的预防与护理、延续性护理 等5个主题共25个条目。护理人员应充分认识到规范化护理管理对TIPS 患者的紧迫性，全面掌握共识内的相关要求和知识，不断优化护理模式和 方案，为进一步完善门静脉高压患者经颈静脉肝内门体分流术的护理管理 模式提供理论依据和参考。共识制订小组共有11位专家组成，其中包

12、括主任医师1名，护 理管理专家2名，介入科护士长8名，大多为高级职称或硕士以上学历, 负责文献检索、共识草稿的拟定和专家咨询。1.2 文献分析以经颈静脉肝内or门体分流术or门静脉高压or肝硬化and护理 or 延续性护理 or 预防；TIPS or portal or portosystemic Shunt or portal hypertension orliver cirrhosis and care or continuing care or prevention”为主题词在知网、万方、维普中文数据库及PUBMED、 Springer. EMbase外文数据库检索文献,检索时间为建库开

13、始至2021 年2月。本共识所采纳的推荐意见的证据等级和推荐等级。1.3 专家的遴选根据专家函询的遴选要求，制订专家纳入标准如下：介入或消化科 临床护理与研究专家，要求从事介入或消化科护理工作10年及以上，具 有丰富的专业知识和临床实践技能，主管护师及以上职称；护理理论研 究专家，要求职称在副高级及以上或者具有研究生学历、主持或参与多项 和介入护理相关的课题研究；介入或消化科临床医疗与研究专家，要求 介入或消化科主治医师及以上，10年及以上该领域的工作经历。1.4 咨询方法专家无异议的情况下通过Email的方式向专家发送问卷，于1周后收 回并分析，然后将整理后的专家意见、修改后的函询问卷和重要

14、性评判问 卷再次发给专家，直到大家意见基本趋于一致时专家函询宣告结束，本共 识共计完成了两轮专家函询。1.5 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计算专家组成结构、协调系 数(Kendalls W )、专家权威系数(Cr 1变异系数(CV),对各条目进行 重要性赋值并以xS表示。本共识第1轮专家函询条目筛选目标为重要 性赋值3.5 ,变异系数0.25 ;第2轮专家咨询条目筛查要求为重要性 赋值4.0 ,变异系数0.2 ,并依照专家的修改意见对条目进行调整和修 正。2结果专家基本资料共纳入20名专家，分别来自于上海市、北京市、广州市、江苏省、 浙江省、湖南省、河南省、江西省、云

15、南省、贵州省和辽宁省等全国三甲 医院和高等院校，具有丰富临床实践经验和教学经验。专家年龄为(45.5 4.9 )岁;学历分布情况为博士 1名、硕士 4名、本科15名；工作年限为(24.45.01 )年；职称分布情况为主任护师8名、副主任护师4名、主管护师8名。2.1 专家函询结果本共识第一轮专家函询共发送了 20份问卷，收回18份，回收率为 90%第2轮专家函询发送了 18份问卷收回17份，回收率到达94.4%。 此外，本共识专家权威程度Cr=0.84 ,到达了较高的权威水平，证明函询 内容可信可靠。第1轮专家咨询协调系数为0.566，第2轮为0.613 ,证 实具备较好的专家咨询协调水平。此

16、外，第1和第2轮变异系数均 0.2 , 说明专家判定的成果也相对于一致。鉴于疫情原因，专家研讨会采用线上 形式，对本共识进行讨论达成一致，并由组内介入医疗专家进行审核，最 终形成共识内容。3共识的内容TIPS的适应证和禁忌证3.1.1 TIPS适应证3 :急性食管静脉曲张出血；胃静脉曲张 出血；预防食管静脉、胃静脉曲张再出血；门静脉高压合并门静脉血栓；肝硬化顽栓；肝硬化顽性或复发性腹水、肝性胸水和肝肾综合征；布加综合征；肝窦阻塞综合征。3.1.2 TIPS禁忌证7绝对禁忌证：重度瓣膜性心功能不全或充血性心力衰竭；难以控 制的全身感染或炎症终末期肝病评分 18分或Child-Pugh评分 13

17、分；重度肺动脉高压；严重肾功能不全；快速进展的肝衰竭；肝 脏弥漫性恶性肿瘤；比照剂过敏。相对禁忌证：重度凝血病；多囊性肝病；门静脉海绵样变； 中度肺动脉高压；重度或顽固性肝性脑病。3.2 TIPS技术操作流程大多数手术可在局麻下完成，根据医疗中心的设备等硬件条件、操作 者技能以及患者状况决定麻醉方式。首先可行肠系膜上动脉或脾动脉延时 曝光间接门静脉造影表现门静脉来增添门静脉穿刺的导向性，通常情况下 选择右侧颈内静脉进行穿刺，假如因为解剖原因无法穿刺，可选择左侧颈 内静脉或颈外静脉进行穿刺。穿刺成功之后将导丝送至下腔静脉，通过调 整导丝位置到达肝右静脉或肝中静脉，测量游离肝静脉压。然后挑选弯曲

18、角度较小、距离较短的门静脉在门静脉造影或超声引导下进行穿刺，假设肝 静脉穿刺门静脉成功后，通过比照剂的注射查看所穿刺管腔是不是肝内门 静脉的分支，确认无误后，利用超滑导丝进行调整，然后进入脾静脉或肠 系膜上静脉行门静脉造影，测算门静脉压力梯度。沿着导丝送入球囊导管 并且扩张穿刺道，结合球囊扩张时的切迹和血管造影结果挑选适宜的血管 内支架，准确定位后释放10-13 ,支架顺利释放后，再次测定压力梯度， 评估支架释放前后的压力梯度变化。3.3 围手术期护理管理术前护理3.3.1.1 完善术前检查3.3.1.1.1 实验室检查：血常规、肝肾功能、凝血酶原时间、血氨（A1 级I3.3.1.1.2 辅助

19、检查：影像学检查了解门静脉与下腔静脉、肝静脉 的通畅情况和空间位置关系（A1级）;上消化道内镜对曲张静脉分类B1 级）；超声心动图检查排除显著收缩性或舒张性心功能不全、肺动脉高 压14-15（B1 级）。3.3.1.1.3 其他特殊情况检查：肝硬化患者，应首先排除显性肝性 脑病，了解肝硬化的病因和诊断（A1级）；顽固性胸水或腹水患者，应 在术前进行胸腔或腹腔穿刺（B1级）。3.3.1.2 术前专科护理评估33.1.2.1 营养风险评估患者营养状况与围手术期结局紧密相关, 国内外相关指南均推荐对门静脉高压症患者术前进行营养风险评估，其中 BMK18.5. Child-Pugh C级或肝功能衰竭的

20、患者，可直接定义营养不 良的程度和类别16-17 （ B1级）。建议营养筛查应随着病情的变化进行 动态评估，必要时调整干预方案18 （ B1级），有条件的单位可成立多 学科会诊（MDT ）小组对肝硬化患者实施营养干预18 （ C2级工营养筛查工具：营养风险筛查NRS-2002评分表19-20 ,包含 营养状态、疾病严重度、年龄三个局部。评估简单方便、易接受，目前在 临床上使用广泛，但在计算BMI指数时应考虑到肝硬化患者是否存在液体 储留，必要时需计算患者的干体重（B2级1皇家自由医院营养优先工 具（RFH-NPT）包含液体潴留、活动能力和进食情况三个局部。该表在肝 硬化患者中应用广泛,较NRS

21、-2002评分表检出率更高21 （ B1级）。33.1.2.2 出血状况评估 肝静脉压力梯度（HVPG）,对门脉高压 引起的上消化道出血有较好的预警及诊断作用22 （ A1级、当HVPG 20 mmHg ,药物及内镜治疗不能缓解时，应行急诊TIPS。出血评估工具：推荐临床护理人员可应用一般情况评估（CAV评估项 目）即意识（consciousness , C 气道（airway , A 生命体征（vital signs ,V ）;周围循环评估（SUC评估工程）即皮肤（skin ,S 尿量（urine volume , U 中心静脉压(central venous pressure , C )和

22、出血情况 评估(SAC评估工程)：即出血部位(site , S 1出血量(amount, A ) 和出血性质(character, C) 23-24 ( B1级1由于门脉高压患者出血 突发于夜间较多25 ,要提高晚间的护理工作质量。饮食护理 TIPS患者个性化的饮食宣教应受到医护人员的 重视，国内外各类相关文献和指南均推荐尽早对患者进行有效的饮食干预 26 I A1级I蛋白质和能量的摄入量:2018年欧洲肝病学会(EASL ) 指南推荐无特殊情况下每日食用蛋白质不少于1.21.5 g-kg-1-d-117, 能量每日食用量不少于35 kcal/kg ,多食牛奶和蔬菜(B1级)。微量元 素的摄入

23、量肝病患者容易导致微量元素的减少2018年EASL指南推荐: 当患者血清25(OH)D20 ng/mL时，口服维生素D补充人体微量元 素17 1营养干预途径：优选经口进食，假设患者不耐受经口进食或肠 内营养，应予以肠外营养干预(A1级)，特别对于不能经口进食获得足够 氮的失代偿期肝硬化患者，术前35 d应予以肠外营养支持，静脉滴注 氨基酸与葡萄糖,确保患者的营养供给27 ( C1级工就餐频次：为 了保证能量和蛋白质的较好吸收，应防止患者长时间处于饥饿状态，每日 分为正常三餐和3次加餐，其中在夜间必须加餐1次。3.3.1.4心理护理研究说明，术前心理护理可有效缓解患者术前焦虑紧张情绪，提高患者依

24、从性，减少并发症28 1建议依据患者自身情 况，采用个体化、多模式的方法，例如护理人员可以通过制作简易手术流 程图谱、展板、手册、多媒体视频或动画等形式，让患者充分了解手术操 作的流程与意义，消除紧张情绪，明确自己在诊疗过程中发挥的作用，增 强心理安全感，从而取得患者及其家属的理解、配合29 （ B1级1术前准备 术前当晚应确保患者有较好的睡眠质量，可予 以小剂量的镇静剂（C2级1假设为全麻患者术前4 8 h禁饮禁食，防止 术中出现呕吐造成窒息30 L手术日早晨应建立起有效的静脉通路，以 左上肢手背静脉或前臂外侧静脉为宜，节省术中护理操作耗时（C1级工 术前1 d训练患者床上大小便和屏气动作，屏气持续10 s以上，直到患 者能够熟练掌握为止。术中护理配合3.321体位护理 采用去枕仰卧位，头偏向左侧31 ,铺无菌巾 时注意充分暴露右颈静脉。在患者身侧手术床垫下放置垫手架或手托，在 不影响术者手术的情况下,提高患者的舒适度32 （ B2级）；在患者易 受压的部位或骨隆突处安置软垫预防压力性损伤的发生（B1级I生命体征的观察 备齐各类抢救药品及物品，主动配合手 术的进程及时递取手术用品，时刻关注患者有无不适主诉，遵医嘱监测和 记录患者血压、呼吸频率、心率和血氧饱和度，如有异常，及时报告医师 并协助处理33-36 （ A1级工穿刺颈静脉时，注意观察穿刺口有无发生