人民医院肛肠外科临床技术操作规范2023版.docx

《人民医院肛肠外科临床技术操作规范2023版.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《人民医院肛肠外科临床技术操作规范2023版.docx（61页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、肛肠外科临床技术操作规范人民医院医院资料仅供参考巨结肠合并小肠结肠炎者.【操作方法及程序】1 .切口、确定近端结肠切除部位及游离结肠的原则和步骤与拖出型直肠乙 状结肠切除术Swenson改良法相同。2 .切除乙状结肠乙状结肠及降结肠游离完毕后，于膀胱直肠腹膜返折处稍 上方为切断直肠的合适部位于预定切断直肠处置两把肠钳，在两钳间切断直 肠，用1号丝线结节全层缝合直肠残端，再将其残端的两角做半荷包浆肌层缝 合埋入，中间做浆肌层结节缝合.然后，在结肠预定吻合部位缝合一针黑柱线 作为标志，在预定切除结肠的部位稍下方，置两把肠钳后切断。移去切除的肠 段，将结肠断端缝合闭锁，保留部分缝线，留做牵引用。3

2、.分离直肠后窝用示指或纱布球紧靠直肠后壁中央向下做钝性分离达肛门 部，使形成一隧道。此处很易分离，一般在新生儿能容纳 指即可。在较大儿 童须能容纳二指，结肠即能顺利通过、4 .切开直肠后壁用手指充分扩张肛门后，消毒直肠黏膜，于肛门皮肤 周围用组织钳或缝合牵引线使肛门张开。在肛门齿状线上0.5cm处横行切开 直肠后壁半圈穿过直肠后壁肌层，进入盆腔，这样可以保留部分内括约肌。5 .拖出结肠自直肠后壁切口将大止血钳插入腹腔，夹住结肠断端的缝线， 向下轻轻牵拉，使结肠拖出于肛门外至露出缝线标志为止。在牵拉的同时，助 手一手提起直肠断端的缝线，另一手将结肠的位置放正，配合牵拉动作向下推送。6 .吻合肠管

3、拖出结肠后，用1号丝线将结肠后壁浆肌层和直肠后壁近肛门 切缘的肌层缝合固定，距该缝线0.3 cm处环形切除多余的结肠。全层结节缝 合结脉与直肠后壁近直肠肛门切缘。最后，用两把大弯止血钳分别于左右两侧 插入直肠和结肠腔内，呈“ A ”形钳夹直肠后壁与结肠前壁，或用肠吻合器吻 合。7 .修补盆底腹膜及关腹在会阴部做吻合的同时，助手将直肠盲端与结肠前 壁缝合固定2-3针，使直肠后壁与结肠前壁贴紧，一旦术后会阴、肛门部发 生感染，不致向上蔓延。最后修补盆腔腹膜，按层缝合腹壁。腹腔或舐骨前均 不放置引流。【注意事项】1 .术前注意事项(1)术前纠正贫血及低蛋白血症。(2)有肠炎者应治愈，最好恢复一段时间

4、。术前每日清洁洗肠1014d ,术前3d 口服肠道消炎药如甲硝理和 庆大霉素。(4)术前须清洁洗肠，胃肠减压，留置原管。2 .术中注意事碣(1)钳夹吻合为该手术的关键步骤，应特别注意。放置止血钳的深度一定要 合适，如放入过深，因钳尖压迫直肠盲端有造成穿孔的危险I过浅，则使直 肠结肠之间所形成的孔道小，并残留一个较枝的直肠矩状隔，不仅使吻合口狭 窄，造成排便困难，还可引起近端结肠的继发性扩张，同时形成一个较大的 直肠盲袋，长期潴留粪便。因此，在放置止血钳之前应测量残留直肠的长度, 置止血钳的深度应较所测长度短1cm。有人用各种直肠矩夹代替止血钳，对 防止吻合口狭窄及形成矩状隔有一定的效果。(2)

5、在腹腔内切除巨大结肠，缝合直肠结肠时注意勿污染腹腔和盆腔。3 .术后注意事项(1)术后要注意夹具的护理，防止过早脱落，出现夹具引起的各种并发症。(2)术后可出现直肠残端形成盲袋，大便滞留压迫盆腔内周围脏器；直肠 结肠间隔造成的“闸门综合征”；肛门狭窄，排便困难，近端结肠继续扩张。五、直肠黏膜剥除结肠鞘内拖出术(Soave法)【适应证】常见型和长段型巨结肠者。【禁忌证】巨结肠合并小肠结肠炎者。【操作方法及程序】1 .切口确定近端结肠切除部位及游离结肠等步骤与拖出型直肠乙状结肠切 除术Swenson改良法相同。2 .剥离直肠黏膜于腹膜返折稍上方用含有肾上腺素的生理盐水溶液环形 注入直肠黏膜下层，以

6、便于剥离直肠黏膜。于该处环形切开直肠浆肌层至黏膜 下，注意保持黏膜层完整，止血钳钳夹切口下浆肌层，用止血钳钳夹小纱 布球或用剪刀剥离直肠黏膜直达肛门，然后沿后正中线将直肠肌鞘纵行切开。3 .自肛门拖出直肠黏膜及结肠 扩张肛门后，于齿状线稍上方环形切开直肠 黏膜，并向上分离使之与直肠上段相通，缓慢地将直肠黏膜与结肠自直肠肌鞘 内拖出至预定结肠的切除部为止。4 .结肠肛门缝合环形切除多余的结肠，将结肠断端与坦状线上方的黏膜切 口做间断缝合。肛内留置肛管并固定。5 .关腹关腹前将直肠肌鞘上缘与结肠壁缝合固定数针，修补盆底腹膜，按 层缝合腹壁。【注意事项】1 .术前注意事项(1)术前纠正贫血及低蛋白血

7、症。(2)有肠炎者应治愈后再行根治术。(3)每天清洁洗肠，4d(视肠道清洁情况而定)。(4)术前3d 口服肠道消炎药如甲硝唾及庆大霉素。(5)术前须清洁洗肠。胃肠减压，留置尿管。2 .术中注意事项(1)术中在剥除直肠黏膜时勿破损，破损可致肌鞘污染。(2)拖出的肠管与肛管处黏膜缝合时要确切，防止肠管术后回缩。(3)术中可将肌鞘后壁切开防止肌鞘内积血感染。3 .术后注意事项(1)注意吻合口感染，吻合口漏，肌鞘内积脓，肠管回缩。(2)注意切口感染，肠梗阻。(3)术后需长期扩肛防止便秘。六、经肛门内括约肌切除术(Lynn法)【适应证】适用于短段型巨结肠或根治术后出现内括约肌痉挛症状，经扩肛治疗无效 者

8、。【禁忌证】巨结肠病变长度超过直肠上段者。【操作方法及程序】1 .切口截石体位，臀部垫高。消毒手术野后，用手指扩张肛门，以红 汞消毒直肠及肛管。为了防止结肠内容物污染术野，将用庆大霉素及甲硝唾溶 液浸泡的大纱布填塞于直肠腔内。纱布的一端缝有丝线，将其留于肛门外。于 肛周留一牵引线。在肛门后部(截石位6点)齿状线处向肛管黏膜下注入含肾 上腺素生理盐水溶液，使直肠后壁黏膜呈乳白色并与肌层分离，于肛门后壁齿 状线上呈半环形切开黏膜、2 .切除内括约肌紧靠直肠黏膜向上分离，露出肛门内括约肌，用血管钳 夹持、牵引，继续向上游离至适当高度。然后，将内括约肌及直肠肌层沿直肠 壁纵行剪除一条.一般宽1.0cm

9、,其长度在矍儿为35cm,儿童为5s7cm。3 .缝合切口最后将直肠黏膜肛门皮肤缝合，取出直肠内的纱布，留置 肛管压迫止血。【注意事项】1 .术前注意事项(1)术前应无肠炎；术前清洁洗肠。2 .术中注意事项(1)肛内注意消毒。(2)直肠内充填含抗生素的纱布防止在操作过程中肠内容流出污染术区。(3)切除内括肌及直肠肌层时袄度及宽度要适当。(4)直肠黏膜游离时勿破损，防止术后大便污染致感染。3 .术后注意事项(1)肛管术后2448h可拔出。(2)术后肠功能恢复良好者可进食。七、结肠切除直肠后回肠拖出回肠降结肠恻侧吻合术(Martin法)【适应证】全结肠型(包括回肠远端)无神经节细胞症者。【禁忌证】

10、1 .除全结肠型无神经节细胞症者外其他类型的巨结肠均不适用。2 .年龄过小及营养状态不允许者。【操作方法及程序】1 .切口和预定回肠切除部位：与拖出型直肠乙状结肠切除术(S w e n s o n 法)相同。2 .切除病变肠段：游离回肠远端及升结肠和横结肠，切断、结扎肠系膜血 管，于病变肠段近端15cm处横行切断回肠，近端回肠暂时缝合闭锁。在横 结肠脾曲处斜行切断结肠，除去病变肠段，降结肠断端暂用肠钳钳夹，并用纱布 保护。3 .分离直肠后窝、切开直肠后壁：与结肠切除直肠后结肠拖出术(Duham el法)相同。4 .拖出回肠：自直肠后壁切口将大止血钳插入腹腔，夹住回肠断端的缝线, 向下轻轻牵拉，

11、使回肠拖出肛门外。5 .吻合肠管：拖出回肠后，结节缝合回肠与直肠后壁近肛门切缘D最后 用两把太止血钳分别于左右两侧插入回肠和直肠腔内，呈“A”形钳夹直肠 后壁与回肠前壁，或用肠吻合器吻合。6 .回结肠侧侧吻合：使回肠在内侧与降结肠和乙状结肠并列，自降结肠断 端到腹膜返折上方的乙状结肠，做一层浆肌层间断缝合，再沿缝线全校切开回 肠、降结肠和乙状结肠，做吻合口后壁全层间断缝合，最后同样缝合吻合口前 壁二层。7 .修补盆底腹膜与按层缝合腹壁。【注意事项】1 .术前注意事项(1)术前注意纠正贫血及低蛋白血症，(2)术前应用肠道消炎药，清洁洗肠，置胃管。2 .术中注意事项在做回肠结肠钳夹时，钳夹应达足够

12、长度，应超过两肠管 己吻合的下缘，以免肠腔内遗留间隔，影响肠壁通畅。3 .术后注意事项禁食期间可用TPN治疗，术后肠功能恢复良好者一般1周可进水，无 不良反应改进流食，逐渐过渡到正常饮食。(2)术后应用57d抗生素治疗。(3)腹部切PI缝线于术后78d拆除。八、升结肠回肠侧侧吻合术(Boley法)【适应证】适用于全结肠型(包括回肠远端)无神经节细胞症者、【禁忌证】1 .除全结肠型无神经节细胞症者外其他类型的巨结肠均不适用。2 .年龄过小及营养状态不允许者。【操作方法及程序】1 .切口、预定周肠切除部位与拖出型直肠乙状结肠切除术(Swenson法)相 同。2 .剥离直肠黏膜与直肠黏膜剥除结肠鞘内

13、拖出术(Soave法)相同。3 .保留升结肠及部分横结肠切除降结肠、乙状结肠及回盲部，将升结肠及横 结肠长15-20cm与正常回肠侧侧吻合。回肠末端留5-10cmo4.拖出回肠回肠由直肠肌鞘内拖出与肛管吻合，留置肛管。【注意事项】L术前注意事项(1)术前注意纠正贫血及低蛋白血症。(2)术前应用肠道消炎药，清洁洗肠，置胃管。2.术中注意事项(1)结肠与正常回肠行侧侧吻合时松度应适宜，过长术后发生便秘，过短腹 泻影响其吸收功能。(2)正常回肠末段保留长度不可过短，过短无法拖出肛门外并影响血运。(3)术中注意保留结肠的血运和系膜方向及张力。3.术后注意事项(1)术后肛门内肛管24s48h去掉，拔肛管

14、后肛门灯泡照烤，清洁护理，预 防肛周皮炎。禁食期间可用TPN治疗，术后肠功能恢复良好者一般4s5d可进水，无 不良反应改进流食，逐渐过渡到正常饮食。(3)术后应用5s抗生素治疗。(4)腹部切口缝线于术后7-8d拆除，2周后可行肛门指诊检查吻合口情况。 如有狭窄，应定期扩张。第二节结直肠肿瘤手术一、腹会阴直肠切除术【适应证】1 .低位直肠癌，如切除至肿瘤下方2s3cm正常肠段肛直肠环已不完整者。2 .直肠癌肿侵及直肠环者。3 .中下段直肠癌肠外侵犯较广泛者。4 .男性、肥胖、骨盆狭小等由于解剖条件而无法进行直肠肿瘤切除和吻合术。5 .肛管和肛缘周围癌肿者。【禁忌证】1 .高龄、体弱、全身情况太差

15、、伴严重心、肺、肝、肾等脏器功能不全，不 能耐受经腹手术者。2 .直肠癌局部盆腔有广泛浸润或呈冷冻骨盆者。【操作方法及程序】(一)腹腔部分1 .体位：病人取头低、股伸、外展，膀胱截石位。臀部抬高呈15 30 ， 使盆腔和腹腔期:器离开盆腔以利于手术视野的显露，但不宜过度抬高，避免膈 肌受腹腔脏器压迫，影响呼吸。2 .切口：根据病人体位和胖瘦，可选做左下腹旁正中切口或脐下正中切口， 必要时可向脐上延伸。3 .探查：进腹后应依次探查肝脏、胃、胆囊、脾，整个结肠自回盲部、升结 肠、肝曲、横结肠、脾曲、降结肠、乙状结肠，盆腔包括女性子宫及双侧附件， 最后扪摸直肠，并沿乙状结肠系膜向上按扪直肠上和肠系膜

16、下血管根部周围有无 肿大淋巴结。4 .显露肠系膜下血管根部清除血管周围脂肪淋巴组织，在左结肠动脉起始 部平面下结扎加缝扎断离肠系膜下血管。5 .助手将直肠及乙状结肠提起，显露输尿管，在其内侧沿乙状结肠系膜根 部两侧切开后腹膜，在肠系膜后方进入腹膜后间隙，并向下沿直肠两侧切开后 腹膜，至直肠前陷凹腹膜返折上约1cm处会合，注意保护腹下神经，在舐岬 上进入舐前间隙，直视下在盆筋膜脏器（直肠深筋膜）与壁层筋膜间锐性分离舐 前间隙，以深S形拉钩将直肠尽量牵向前方，保护直肠后盆筋膜完整无损。 向下切断舐骨直肠筋膜，直肠后方的分离应超越尾骨尖直达盆底肛提肌平面。6 .沿直肠两侧锐性分离，切断两侧侧韧带，注

17、意两侧直肠中血管，断离 时如见有出血，可予结扎。因部分病例直肠中血管可缺如，故切断直肠侧韧带 时无需常规盲目钳夹结扎，断离侧韧带时须注意保护两侧盆壁副交感神经t直 肠侧方游离同样须达盆底肛提肌平面。7 .直肠前方沿腹膜返折上切开进入Denonvillier筋膜和直肠深筋膜间，在男 性显露精索，在精索背侧将精索向前牵开，沿直肠深筋膜向下分离至前列腺平 面下。在女性，则应将阴道后壁向前方牵开，在阴道与直肠间隙间进行分离, 注意勿太紧贴阴道壁以免伤及阴道静脉丛引起出血。8 .保留左侧结肠血管弓分别结扎断离乙状结肠各分支血管，在乙状结肠分 支中下1/3处以两把de Martel钳或无损伤肠钳阻断肠腔后

18、予以断离。切 除标本可自会阴部切口取出。标本移去后，盆腔以消毒溶液冲洗，严密止血后， 缝闭盆腹膜。盆腔内留置负压引流管至左骼凹戳出或从切口下端引出，亦可经 会阴坐骨结节内侧引出，9 .近端乙状结肠可经左下腹内上处做一小切口，切除直径2.0cm的圆形 皮肤，然后将乙状结肠经腹直肌肌纤维分离切口引出，腹膜与肠壁四周做四针 固定，在腹部切口按层缝合，移去d e M a rt e I钳或无损伤直角肠钳，将结 肠端与皮肤做全层间断缝合。乙状结肠也可经切口上端相当脐下2横指平面引 出，进行端式造口。（-）会阴部分1 .当腹部手术直肠充分游离后判断直肠切除后肛提肌已受损或肿瘤直接浸 润肛提肌，确实不能行保肛

19、手术，会明部手术即可开始。肛门口先做双重荷包 缝闭，然后以肛门为中心做一梭形切口，前端在会阴中点，后端至尾骨尖两 侧在坐骨结节内2cm处。2 .侧方需切除坐骨肛门窝脂肪和外括约肌，后方在尾骨前切断肛尾韧带， 向上切开肛提肌上筋膜，并向两侧延伸切断肛提肌进入盆腔舐前间隙，当会阴 组医师拟切开肛提肌上筋膜时，腹部组医师应以深S形拉钩将直膈向上牵开, 并将拉钩顶端抵住尾骨尖以防会阴组医师进入太深将舐前筋膜掀起，导致舐前 静脉损伤。会阴组医师在切断两侧肛提肌转向前方时，腹部组医师更应以深S形 拉钩尽量将直肠上提以防会阴组医师断离时将输尿管牵下致输尿管损伤。3 .在进入盆腔，切断两侧肛提肌后即可将已断离

20、的乙状结肠与直肠由盆腔 内拉出，以利直肠前方的分离。会阴组医师可牵住直肠由侧前方切断深部外括 约肌的前交叉纤维，将左示指与中指置于直肠与前列腺（阴道）之间切断直肠 前附着的肌纤维切除直肠，经会阴伤口移去切除标本。4 .标本移去后经会阴伤口应以消毒溶液冲洗并仔细止血。而后会阴伤口可逐 层完全缝合。对不能完全缝闭的伤口可留置引流后部分缝合。【注意事项】1 .游离直肠前，可先在直肠及乙状结肠交界处用纱带或粗丝线双重结扎阻 断肠腔，向远端肠腔内注入5 -FU1000 mg,以减少分离直肠时癌细胞脱落引起 播散和种植的危险。2 .切开乙状结肠和直肠、乙状结肠系膜根部时，应将肠段上提拉紧，贴靠 根部内侧与

21、后腹膜交界处切开，这样易避开输尿管，不必常规解剖暴露输尿管。3 .在舐岬平面进入直肠后间隙，应看清间隙直视下进行锐性分离，注意保护 腹下神经，并深S形拉钩向前上方提起，后方分离需一直断离直肠舐筋膜至超 越尾骨尖。4 .在进行侧方分离断离侧韧带时,应以深S形拉钩向外侧拉开,保护输尿管。5 .在结扎断离肠系膜下血管时，须注意避开在其后方的左侧输尿管，以免误 伤。6 .会阴部手术在显露尾骨切断肛尾韧带后腹部组医师可用深S形拉钩抵住尾骨尖端下作为标记，会阴部手术医师即可触及拉钩顶端边缘，沿此边缘 切开即可进入盆腔。这样不致会阴部进入太深掀起舐前筋膜破损舐前静脉引起大 出血。7 .会阴部在分离直肠前方时

22、，腹部组手术医师应用深S形拉钩把膀胱前列 腺向前上方拉起，目的是将输尿管一并拉向前上方，以避免会阴部分离将输尿 管牵拉下来引起误伤，同时前方分离直脑应在会阴浅横肌与会明深横肌的后缘 呈水平方向进入，切忌向前上方分离，以避免损伤后尿道与前列腺。在女性则 腹部组医师应以深S形拉钩将子宫以及阴道牵向前上方，这样两侧输尿管也就 一起被牵开了。8 .结肠端式造口须注意结肠段无张力，结肠端血供需良好，经腹壁时腹 膜平面应于肠壁固定4针以防回缩，腹直肌后鞘与前鞘处缝合宜偏紧，仅容 指尖，腹壁开口不宜过大，一般以2.0-2. 5cm为宜。二、后盆腔清除术【适应证】1 .位于直肠前壁的肿瘤，浸润己达直肠壁全层者

23、。2 . 2.直肠癌浸润侵占肠周径达1/2以上者。3 .直肠癌伴子宫或附件侵犯者。【禁忌证】1 .高龄、体弱、伴严重心、肺、肝、肾功能不全无法耐受经腹手术者。2 .直肠癌肿局部盆腔广泛浸润或呈冰冻盆腔者。【操作方法及程序】（一）腹腔部分1 .体位：病人取头低、股伸、外展、膀胱截石位，臀部抬高15 30 ， 使盆腔及腹腔脏器能离开盆腔，以利手术视野的显露，但不宜过度头低位避免 膈肌受腹腔脏器压迫，影响呼吸。2 .切口 ：可选做左下腹正中旁切口或下腹正中切口。3 .探查：进腹后依次探查肝脏、胃、胆囊、脾，整个结肠自回盲部开始，升 结肠、肝曲、横结肠、脾曲、降结肠、乙状结肠、直肠，盆腔包括女性子宫、

24、附 件、膀胱、最后扪摸肿瘤以及直肠上血管根部淋巴结情况，探查结束，放置塑 料保护圈，保护腹壁切口。4 .在两侧骼凹处切开后腹膜，显露、结扎并切断卵巢血管。第一节先天性巨结肠手术一、经肛拖出式巨结肠根治术二、拖出型直肠乙状结肠切除术（Swenson法）三、拖出型直肠乙状结肠切除术（Swenson改良法）四、直肠切除直肠后结肠拖出术（Duhamel法）五、直物黏膜剥除结肠鞘内拖出术（Soave法）六、经肛门内括约肌切除术（Lynn法）七、结肠切除直肠后回肠拖出回肠降结肠侧侧吻合术（Martin法）八、升结肠固肠侧侧吻合术（Boley法第二节结直肠肿瘤手术一、腹会阴直肠切除术二、后盆腔清除术三、直肠

25、经腹切除、结肠造口术因、直肠低位前切除术五、直肠低位前切除术、结肠肛管吻合术六、全盆腔清除术七、直肠肿瘤经肛门局部切除术八、经舐直肠癌局部切除术九、右半结肠切除术十、扩大的右半结豚切除术H、横结肠切除术十二、左半结肠切除术十三、乙状结肠切除术十四、结肠次全切除术第三节痔的手术一、内痔注射疗法二、开放式痔切除术三、闭合式痔切除术四、痔上黏膜环切订合术（PPH）5 .紧贴盆壁结扎切断子宫圆韧带，然后沿子宫体两侧切断阔韧带，并向下 延伸至子宫颈平面，在宫颈与两侧穹隆交界上下紧贴宫颈双重缝扎子宫血管（动、静脉），断离子宫动静脉。6 .显露肠系膜下动脉根部，切开腹膜向下清除血管周围脂肪、淋巴组织，在 左

26、结肠起始部平面下分别结扎加缝扎肠系膜下动、静脉并断离之。7 .助手将直肠及乙状结肠提起，沿乙状结肠系膜根部切开两侧后腹膜，并 沿直肠两侧切开后腹膜，向前在子宫膀胱陷凹内会师。在乙状结肠系膜与后腹 膜交界切开处进入腹膜后间隙，注意保护腹下神经，在舐岬平面进入直肠后舐 前间隙，直视下在盆筋膜脏层与壁层间锐性分离舐前间隙，用深S形拉钩将 直肠牵向前上方，保护直肠后盆筋膜脏层（直肠深筋膜）完整无损。向下需 切断直肠舐筋膜，直肠后方的分离宜达盆底肛提肌平面，超越尾骨尖。8 .同时沿直肠侧方锐性分离，切断两侧侧韧带，注意两侧直肠中血管，断 离时如见出血，应即予结扎止血，因部分病例直肠中血管可缺如，切断侧韧

27、 带时并无出血，故无需常规大块钳夹、结扎。侧方分离时需注意避开来自盆壁 的副交感神经及输尿管，直肠侧方分离同样应达盆底肛提肌平面。9 .前方在子宫膀胱陷凹腹膜返折切开处将膀胱推向前下方，显露宫颈，并 沿宫颈向下显露前穹隆，切开前穹隆，两侧向子宫动、静脉结扎断离平面相连 续，然后沿侧穹隆向下延伸与会阴组手术会师。10 .结扎断离乙状结肠血管,并在乙状结肠中部用deMartel钳或无损伤 肠钳阻断肠腔，切断乙状结肠，近端乙状结肠备做结肠造口之用，远端乙状 结肠及直肠连同子宫与双侧附件整玦经会阴伤口中取出，盆腔冲洗，严格止血, 缝闭盆底，可将会阴前壁边缘翻下与盆底后侧肛提肌边缘缝合，形成新的阴道 前

28、壁，盆腔内留置负压引流管自腹部戳创或切口下端引出，亦可经会阴伤口外 侧戳创引出。11 .近端乙状结肠可经左下腹内上1 / 3处做一小切口切除直径2.0cm 圆形皮肤，然后将乙状结肠经腹直肌肌纤维分离缺口引出，腹膜与肠壁四周各 缝合固定一针，在腹部切口按层封闭后移去deMartel钳或无损伤直角肠钳, 将结肠端与皮肤做间断全层缝合，乙状结肠亦可经腹部切口上端相当脐下二横 指平面引出进行造口。（二）会阴部分1 .沿肛缘做一荷包缝合，缝闭肛门，做会阴部梭形切口，前起自阴道口 巾部两侧，后止于尾骨尖两侧在坐骨结节内侧距肛缘2cm处。2 .切开肛旁筋膜，显露两侧坐骨肛门窝脂肪，后方显露尾骨尖，切断肛 尾

29、韧带，切开Waldayer筋膜，在腹部组医师指导下进入盆腔直肠后间隙。3 .清除坐骨肛门窝脂肪，结扎、切断下血管，切开耻骨尾骨肌，扩大盆腔 出口，将远端乙状结肠、直肠、子宫、附件等一并从盆腔内拖出。4 .两侧沿阴道侧壁向上切开，直肠两侧穹隆与腹部手术组会师，切除标本 从会阴切口中移去。5 .盆腔冲洗，严密止血，会阴后部分伤口逐层完全缝合，阴道前、侧壁 连同会阴部伤口留置烟卷引流2-3根，敞开引流。【注意事项】1 .游离直肠前，先在直肠乙状结肠交界处用纱带或粗丝线双重结扎肠腔， 向远端肠腔内注入5 - FU 1000 m g ,以减少分离直肠时癌细胞脱落引起播散和 种植的危险。2 .切开乙状结肠

30、和直肠及乙状结肠系膜根部时，应将肠段上提拉紧，贴靠 根部内侧与后腹膜交界处切开，这样易避开输尿管，不必常规解剖暴露输尿管。3 .在舐岬平面进入直肠后间隙，应看清间隙直视下进行锐性分离，注意保 护腹下神经，用深S形拉钩将直肠向前上方提起，后方分离需断离舐前筋膜至 超越尾骨尖。4 .在进行侧方分离侧韧带时，应以深S形拉钩向外侧拉牵开，保护输尿管。5 .在结扎断离肠系膜下血管时，需注意避开在其后方的左侧输尿管，以免 误伤。6 .在紧贴子宫与穹隆交界的两侧缝扎子宫动、静脉时，应注意牵开两侧输 尿管，以免损伤，缝孔平面尽量低，宜将子宫动、静脉的阴道支一并结扎，以 减少切开阴道时出血。7 .会阴部手术在显

31、露尾骨尖切断肛尾韧带后腹部组医师可用深S形拉钩抵 住尾骨尖下作为标记，会阴部手术医师即可触及拉钩顶端边缘，沿此边缘切开 即可进入盆腔，这样不致会阴部进入太深掀起舐骨前筋膜破损舐前静脉引起大出 血。8 .会阴部在分离直肠前方时，腹部组手术医师应用深S形拉钩把阴道前 壁与膀胱向前上方拉起，目的是将输尿管一并拉向前上方，以避免会阴部分离 时将输尿管牵拉下来引起误伤。三、直肠经腹切除、结肠造口术【适应证】1 .梗阻性直肠、乙状结肠癌，原发肿瘤虽能切除，但术前肠道清洁准备欠 佳，近、远端肠腔口径相差太大不宜行一期吻合者。2 .直肠癌伴局部盆腔播散，原发肿瘤虽能切除但盆腔播散无法根治性切除, 无论做腹会阴

32、切除或低位前切除均不适宜者，此时手术属姑息性，减负荷，为 术后综合治疗创造条件。【禁忌证】1 .高龄体弱，全身情况太差，伴心肺肝肾功能不全，无法耐受经腹手术者。2 .直肠癌局部广泛浸润呈冰冻盆腔无法切除者。【操作方法及程序】1 .体位：病人取头低、股伸、外展、膀胱截石位，臀部抬高15 30 ,使 盆腔及腹腔脏器能离开盆腔，以利手术视野的显露，但抬高不宜过度须避免膈 肌受腹腔脏器压迫，影响呼吸。2 .切口 ：根据病人体型胖瘦可选做左下腹正中切口或左下腹旁中切口并按 需要向脐上延伸，3 .探查：进腹后依次探查肝脏、胃、胆囊、脾、盲肠，升结肠、肝曲、横结 肠、脾曲、降结肠、乙状结肠、盆腔包括女性子宫

33、、双侧附件，最后扪摸直肠， 沿乙状结肠系膜向上扪摸直肠上及肠系膜下血管根部周围有无肿大淋巴结。4 .显露肠系膜下血管根部，清除血管周围脂肪淋巴组织，在左结肠血管起 始部平面下分别缝扎加结扎肠系膜下血管后予以断离。5 .助手将直肠及乙状结肠提起，显示输土冢管后在其内侧沿乙状结肠系膜根 部两侧切开后腹膜，在系膜后方进入腹膜后间隙，并向下沿直肠两侧切开后腹 膜，至直肠前陷凹腹膜返折上1 c m处会师，注意保护腹下神经，在舐岬上 进入直肠后觎前间隙，直视下在盆筋膜脏层（直肠深筋膜）与壁层间锐性分 离，用深s形拉钩将直肠尽量牵向前方，保护直肠后盆筋膜脏层的完整不受损 害，直肠后分离向下应切断直肠舐骨筋膜

34、，超越尾骨尖一直至盆底肛提肌平面。6 .沿直肠两侧锐性分离，切断两侧的韧带，注意侧韧带内侧血管，断离 时如见出血点应予结扎止血，鉴于部分患者直肠中血管缺如，故无需常规先盲 目钳夹结孔。断离侧韧带时需注意保护两侧盆壁的副交感神经，直肠侧方的游 离同样应达盆底肛提肌平面。7 .直肠前方沿腹膜返折上切开处进入Denonvillier筋膜与直肠深筋膜 间，在男性显露精囊，然后在精囊背侧将精囊牵向前方，沿直肠深筋膜向下 分离至前列腺平面下；在女性则应将阴道后壁向前方牵开，切勿太紧贴阴道以 免损伤阴道壁上的静脉丛，引起出血。8 .直肠系膜，从肛提肌平面逆行向上分离，或在肿瘤下5cm处逆行向上 分离，一直分

35、离至肿瘤下2 s3 cm处上闭合钳，闭合肠腔，在其近端上一把 直角肠钳，在两把钳间予以断离，然后移去闭合钳。闭合钳亦可以荷包钳替代， 在肿瘤下2 s3cm处上一把荷包钳，近端上一把直角肠钳后断离直肠，然后 在荷包钳中穿入缝针，移去荷包钳，残端荷包结扎。对残端太短，无法用闭 合器和荷包钳者，亦可用直角肠钳钳夹后断离，然后用0号可吸收缝线对残 端进行间断或连续缝合予以闭合。9 .保留左结肠血管弓，分别结扎离断乙状结肠血管各分支，在乙状结肠中 下1/3交界处上两把无损伤直角钳，在两把钳间断离肠段，移去标本。盆腔 冲洗，严密止血后，留置负压引流管经左下腹戳创引出或腹部切口下端引出， 盆腹膜缝闭，腹部切

36、口分层缝合。近端乙状结肠经左下腹中内1/3交界处皮 肤切除2 c m直径圆圈，经腹直肌分离切口引出做端式造口或经切口上端相 当脐下二横指处引出做端式结肠造口，腹膜平面应与肠壁做4针固定缝合。【注意事项】1 .游离直肠前，可先在直肠乙状结肠交界处用纱带或粗丝线双重结扎阻断 肠腔，向远端肠腔内注入5-FU1000mg ,以减少分离直肠时癌细胞脱落引起 播散和种植的危险。2 .切开乙状结肠和直肠乙状结肠系膜根部时，应将肠段上提拉紧，贴靠根 部内侧与后腹膜交界处切开，这样易避开输尿管，不必常规解剖暴露输尿管。3 .在舐岬平面进入直肠后间隙，应看清间隙直视下进行锐性分离，注意保 护腹下神经，用深S形拉钩

37、向前方提前，后方分离需一直断离直肠能筋膜至 超越尾骨尖。4 .在进行侧方分离断离侧韧带时,应以深S形拉钩向外侧牵开,保护输屉管。5 .在结扎断离肠系膜下血管时需注意避开在其后方的左侧输尿管以免误伤。 四、直肠低位前切除术【适应证】1 .直肠中下段癌（即距肛缘Vllcm的癌肿）者。2 .直肠及乙状结肠多发性肿瘤者。3 .低位直肠巨大广基绒毛腺瘤者。【禁忌证】1 .低位直肠癌其下缘距肛直肠环（肛提肌）不足2cm或位于直肠环平面者。2 .直肠中下段癌伴肠外局部广泛浸润者，虽可切除但无法确定周围无残留 者。3 .直肠癌局部浸润呈冷冻盆腔者。4 .高龄体弱，伴心、肺、肝、肾功能不全，不能耐受经膝手术者。

38、【操作方法及程序】1 .体位：病人宜取头低、股伸、外展、膀胱截石位，臀部抬高15 30 , 使盆腔和腹腔脏器离开盆腔，以利手术视野的显露，但抬高不宜过度需避免膈 肌受腹腔脏器压迫，影响呼吸。2 .切口:根据病人体型胖瘦可选做左下腹正中切口或左下腹旁中切口并按 需要向脐上延伸。3 .探查：进腹后依次探查肝脏、胃、胆囊、脾、盲肠，升结肠、肝曲、横结 肠、脾曲、降结肠、乙状结肠、盆腔包括女性子宫、双侧附件，最后扪摸直肠, 沿乙状结肠系膜向上扪摸直肠上及肠系膜下血管根部周围有无肿大淋巴结。4 .在直肠及乙状结肠交界处经乙状结肠系膜紧贴肠管处穿过一根纱带，结 扎阻断肠腔，然后向远端肠腔内注入lOOOmg

39、。5 .显露肠系膜下血管根部，清除血管周围脂肪淋巴组织，在左结肠动脉起 始部平面下分别结扎加缝扎肠系膜下血管后予以断离。6 .助手将直乙结肠提起，显示输尿管后在其内侧沿乙状结肠系膜根部两侧 切开后腹腔，在系膜后方进入腹膜后间隙，并向下沿直肠两侧切开后腹膜，至 直肠前陷凹腹膜返折上1 cm处会合，注意保护腹下神经，在舐岬上进入直肠后 舐前间隙，直视下在盆筋膜脏层（直肠深筋膜）与壁层间锐性分离，用深S形 拉钩将直肠尽量牵向前方，保护直肠后盆筋膜脏层的完整不受损害，直肠后分 离向下应切断直肠舐骨筋膜，超越尾骨尖一直至盆底肛提肌平面。7 .沿直肠两侧锐性分离，切断两侧之韧带，注意侧韧带内侧血管，断离

40、时如见出血点应予结扎止血，鉴于部分病人直肠中血管可缺如，故无需常规先 盲目钳夹结扎，断离侧韧带时需注意保护两侧盆壁的副交感神经，直肠侧方的 游离同样应送盆底肛提肌平面。8 .直肠前方沿腹膜返折上切开处进入Denonvillier筋膜与直肠深筋膜 间，在男性显露精囊，然后在精囊背侧将精囊牵向前方，沿直肠深筋膜向下 一直分至前列腺平面下。在女性则应将阴道后壁向前方牵开，在阴道与直肠间 隙间进行分离，注意勿太紧贴阴道壁，以免损伤阴道静脉丛引起出血。9 .直肠系膜应从肛提肌平面逆行向上分离或在肿瘤下5 c m处逆行向上分离, 一直分离至肿瘤下23cm处上闭合钳，闭合肠腔，在其近端上一把直角肠 钳，在两

41、把钳问予以断离，然后移去闭合钳。10 .保留左结肠血管弓，断离乙状结肠血管各分支，在乙状结肠中下1/3 交界处上两把无损伤肠钳，近端亦可用荷包钳替代肠钳，断离乙状结肠，移 去标本，近端肠段做一荷包缝合，放入吻合器之钉针座，将荷包线收紧打结 紧在钉针座的中央杆上。会阴部由一位医师进行肛门扩张至容45指，并维 持然后用盐水吊瓶以消毒溶液500 -1000 m I对保留段直肠腔进行灌洗，清除 肠钳内积粪和脱落肿瘤细胞，然后将33 mm或34 mm 口径的管状吻合器缓慢 插入，在腹部医师的指导下，会阴部医师可旋松中心杆顶部残端直至橘黄色标 记伸出残端，腹部组医师将结肠顶针座上的中心杆与直肠残端处伸出的

42、中心杆 对合套入，再将吻合器尾部旋转器旋紧直至标记出现到位，松解保险钮，激 发完成切割，旋转尾部旋转器，缓慢退出吻合器。11 .检查两侧切割圈是否完整，从肛门内插入导尿管，盆腔内灌注生理盐 水，由导尿管中注入气体注意盆腔内有无气泡冒出，如无气泡，表示吻合严密， 如有气泡，则应检查冒气泡处予以缝合加固。12.视吻合口安全度情况，盆腔内留置双套管持续吸引或负压球持续引流, 缝闭系膜裂隙与盆腔腹膜，引流管可自左下腹戳创引出或切U下端引出，检查 无出血，腹壁分层缝合。附：手法缝合吻合术对肿瘤位置较高，病人体型偏瘦，女性骨盆宽大，肿瘤切除3 cm正常肠 段后残留直肠较多，在盆腔内进行操作无困难的病例可以

43、选用手法缝合吻合术, 而不用吻合器进行吻合。操作步骤17项完全同“直肠低位前切除术二8 .直肠系膜从肛提肌平面或在肿瘤下5cm处逆行向上，一直分离至距肿 瘤2 s3cm处夹两杷无损伤直角肠钳，然后在两把直角肠钳间断离直肠，远 端直肠两侧在近直角肠钳处各缝吊一针做牵引，以防直肠吻合时肠钳回缩。9 .在开放远端直角肠钳进行吻合前，会阴部先由一位医师进行肛门扩张至 4.5指并维持然后对远端保留断肠腔进行充分灌洗，清除残存粪汁和脱落的肿瘤 细胞，以减少打开肠腔进行吻合时引起盆腔污染和肿瘤细胞的种植。10 .保留左结肠血管弓，分别结扎乙状结肠血管各分支，在乙状结肠中下1/ 3交界处夹两把无损伤肠钳，在两

44、肠钳间予以断离，移去切除标本，在近端 肠钳之近端两侧各缝合一针做牵引缝线。11 .在进行吻合前冲洗盆腔，检查无出血，然后将近端之降乙结肠拉下， 去除两断端肠钳,开放肠断端，以1号丝线行间断一层法缝合，每针间距3 mm , 不宜过大，以免影响断端血供，但亦不宜太宽，先缝后壁再缝前壁，亦可用3- 0可吸收缝线做连续缝合，但前后壁连续在两端时应中断打结，以防吻合口收缩 狭窄。12 .操作方法同“直肠低位前切除术”（吻合器法）1112项。【注意事项】1 .游离直肠前，可先在直肠乙状结肠交界处用纱带或粗丝线双重结扎阻断 肠腔，向远端肠腔内注入5-FU1000mg ,以减少分离直肠时癌细胞脱落引起 播散和

45、种植的危险。2 .切开乙状结肠和直肠乙状结肠系膜根部时，应将肠段上提拉紧，贴靠根 部内侧与后腹膜交界处切开，这样易避开输尿管，不必常规寻找显露输尿管。3 .在舐岬平面进入直肠后间隙，应看清间隙直视下进行锐性分离，注意保 护神经，后方分离需一直断离直肠舐筋膜至超越尾骨尖。4 .在进行侧方分离断离侧韧带时,应以深S形拉钩向外侧牵开,保护输尿管。5 .在结扎断离肠系膜下血管时需注意避开在其后方的左侧输尿管以免误伤。6 .在结扎离断左结肠系膜及其血管时，应注意保留降乙状结肠之血管弓以 保证拟行吻合的近端结肠有良好血供和较为松弛可供拉下吻合无张力的肠段，7 .拟行吻合的近端结肠腔必须无内容物（粪汁）积聚

46、，断端血运需良好，肠 段有足够松弛度，保证无张力，必要时可游离牌曲。8 .直肠系膜的分离至少达肿瘤下5 c m处予以断离，但直肠的断离可在肿 瘤下2-3cm处，因为最终远端直肠还有0. 5sl. 0cm切割圈被切除。9 .拟行吻合的肠断端应有0.5 -1.0 c m不含肠脂垂和系膜血管，以保证在 吻合时切割圈内无多余组织夹在中间导致吻合不严密及后瘢痕纤维组织增生而 致吻合口狭窄。10 .直肠断离后进行吻合前应先行肛门扩张4s5指保持5 min,然后以消毒 溶液进行保留段直肠腔的灌洗，清除肠腔内粪便与脱落的肿瘤细胞，以免盆腔 污染和癌细胞种植。五、直肠低位前切除术、结肠肛管吻合术【适应证】1 .

47、直肠中下段癌（即距肛缘切除后肛提肌上残留直肠过短，无法进行端端吻 合者。2 .直肠乙状结肠多发性腺瘤，直肠内腺瘤过密而近端结肠内却无腺瘤者。3 .低位直肠巨大广基绒毛状腺瘤切除后无法进行端端吻合而肛直肠环健全 者。【禁忌证】1 .低位直肠癌其下缘距肛直肠环（肛提肌）不足2cm或位于肛直肠环平面。2 .直肠中下段癌伴肠外局部广泛浸润者，虽可切除但无法确定周围无残留者。3 .直肠癌局部浸润呈冷冻骨盆者。4 .高龄体弱，伴心、肺、肝、肾等脏器功能不全，不能耐受经腹手术者。【操作方法及程序】1 .体位：病人取头低、股伸外展，膀胱截石位，臀部抬高呈15 30度 使盆腔和腹腔脏器离开盆腔，以利于手术视野的显露，但不宜过度抬高，须 避免膈肌受腹腔脏器压迫，影响呼吸。2 .切:根据病人体位和胖瘦，可选做下腹正中切口或左下腹旁正中切口， 并按需要向脐上延伸。3 .探查：进腹后应依次探查肝脏、胃、胆囊、脾，整个结肠（自回盲部、升 结肠、肝曲、横结肠、脾曲、降结肠至乙状结肠），盆腔（包括女性子宫，双侧 附件），最后扪摸直肠，并沿乙状结肠系膜向上按扪直肠上和肠系膜下血管根部 周围有无肿大淋巴结。4 .显露肠系膜下血管根部清除血管周围脂肪淋巴组织，在左结肠动脉起始 部平面下结扎加缝扎断离肠系膜下血管。5 .助手将直肠乙状结肠提起，沿乙状结肠系