妇产科医师晋升副主任（主任）医师高级职称专题报告病例分析报告（妊娠晚期脾动脉瘤破裂病例报告）.docx

《妇产科医师晋升副主任（主任）医师高级职称专题报告病例分析报告（妊娠晚期脾动脉瘤破裂病例报告）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《妇产科医师晋升副主任（主任）医师高级职称专题报告病例分析报告（妊娠晚期脾动脉瘤破裂病例报告）.docx（5页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、妇产科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务:申报专业技术职务:年月日妊娠晚期脾动脉瘤破裂病例报告脾动脉瘤（splenicarteryaneurysm, SAA）是常见的内脏动 脉瘤，其发生率约0.01%2. 00% 1,有研究说明，男：女的 发生率约1 ： 4 2。据统计，脾动脉瘤自发性破裂在妊娠晚期 明显增加3-4,亦有数例报道发生在妊娠早期。其导致孕产 妇及新生儿死亡率极高，分别为75%和95% 5-6 o因此，妊娠 合并脾动脉瘤虽然罕见，但是危害严重须引起产科医师重视，避 免误诊漏诊。浙江省温岭市第一人民医院收治了 1例妊娠晚期自 发性脾动脉瘤破裂的患者

2、，现报道如下。1病历摘要患者27岁，孕3产0。因“停经34+2周，腹痛伴左侧腰痛 lh”，于2016年5月26日21： 48急诊入院。患者平素月经规 那么，因输卵管性不孕行辅助生殖技术，末次月经：2015年9月 28日。10月17日行“胚胎植入”，停经50d超声检查示“宫内 双孕囊”。口服及肌注黄体酮至孕3个月，孕期无异常发现。入 院lh前排便后出现腹痛，呈持续性胀痛，剧烈，伴左侧腰部持 续性胀痛，无胸闷气促，无恶心呕吐，无腹泻便秘，无尿频、尿 急、尿痛。既往史无特殊。入院查体：T37, P116次/min, R20 次/min, BP86/56mmHg,神志清，痛苦貌，面色苍白，腹隆，腹 肌

3、稍紧张，压痛（+）,反跳痛（士），左肾区叩痛（+ ）。产科 专科检查：宫高900px,腹围2625px,衔接半入，胎位头/横位， 胎心H0、65次/min,宫缩不规那么，子宫张力低。阴道检查：宫第2页共6页 颈管消退80%,宫口 25px,先露-75px,胎膜未破。入院后行床 边心脏、泌尿系及产科超声未见明显异常。血常规：白细胞计数 14. 57X109/L,中性粒细胞0.694,血红蛋白104g/L,红细胞压 积0.314,血小板计数184X109/L。入院诊断：（1）休克原因 待查：子宫破裂？内脏出血？（2）胎儿窘迫。（3） G3Po孕34+2 周头/横位未产。（4）双胎妊娠。入院后积极抗

4、休克、术前准备， 全麻下急诊行剖宫产术。术中见盆腹腔内大量血凝块及暗红色血 液约1500mL,剖宫产取出2男婴，Apgar评分1、5、lOmin分别 为第一胎1、1、1分和第二胎0、0、0分，第一胎转NICU病房， 最终死亡。检查胎盘无异常，子宫、双侧附件外观正常，外表无 出血。术中请外科医师协助手术探查见腹腔脾脏区大量血凝块, 后腹膜大量积血，出血点难以发现，输红细胞悬液4U,在生命 体征稳定情况下关腹，行急诊增强CT。增强CT提示脾动脉瘤破 裂出血。急诊入数字减影血管造影术（DSA）室，行腹腔干造影， 见脾动脉近脾门处可见2枚血管囊样扩张，行脾动脉瘤栓塞术（见图1、2） o术后复查血常规：

5、白细胞计数22. 55X 109/L, 血红蛋白58g/L,红细胞压积0.177,血小板计数160X 109/L。 术后抗炎、纠正贫血及支持治疗。6月14日出院，最后诊断：（1）脾动脉瘤破裂。（2）失血性休克。（3） G3Pl孕34+2周 头/横位难产，一活婴一死胎。（4）新生儿死亡。患者出院随访 至术后1年，增强CT示脾脏萎缩，未出现动脉瘤复发及栓塞后 遗症，现恢复正常生活。第3页共6页2讨论脾动脉瘤的发病机制尚不清楚。经证实，动脉粥样硬化、先 天性的血管结构疾病、多发性动脉炎、外伤、原发性高血压、妊 娠、动脉壁弹力纤维发育不良、肝硬化等均是脾动脉瘤形成的危 险因素7-8。妊娠期间的血流动力

6、学和内分泌改变可通过增 加血管侧壁压力和（或）降低血管壁的弹性引起脾动脉瘤破裂。 雌孕激素水平升高可引起脾动脉退行性改变，血管壁的弹性降低, 导致动脉瘤扩张9-10；妊娠晚期分泌的松弛素会影响脾动脉 壁的弹性11；妊娠期增加的血容量和升高的门脉压作用于动 脉壁12；此外，增大的子宫压迫主动脉和骼血管，导致脾动 脉压力升高，甚至血管破裂。脾动脉瘤起病隐匿，临床不易发觉。大局部脾动脉瘤破裂起 病突然，上腹部或左上腹部疼痛，出血迅速导致循环衰竭，小部 分（25%）的病例可出现双重破裂综合征，即出血先积聚在小网 膜囊中，形成血肿，数小时或数天之后大量积血使小网膜压力增 高，最终突破入腹腔，病情急剧恶化

7、甚至死亡11 o影像学为 确诊脾动脉瘤的主要手段，包括彩色多普勒超声、CT、磁共振成 像（MRI）和DSA。DSA为诊断SAA的金标准，但是因其有创性， 不作为常规筛查和随访的手段。超声能动态观察瘤体内血流动力 学改变，因其无创性，可作为早期筛查方法。本例患者晚孕期因腹痛就诊，入院时呈现休克和胎儿窘迫的 表现，立即给予抗休克，同时快速术前准备，急诊行剖宫产+探第4页共6页 查术，患者在双重破裂之早期一一小网膜囊血肿阶段即明确诊断, 并行血管栓塞，术后恢复良好出院。复习该病例引起我们几点思 考：（1）腹痛是妊娠期脾动脉破裂的最常见病症，产科医师碰 到腹痛时思维常常局限于妇产科范畴。该病例首先表现

8、突发性的 下腹痛及左侧腰痛，伴休克，且子宫张力不高，结合上述病症体 征，基本可排除胎盘早剥。左腰背部疼痛，从解剖学看，左半腹 有空腔脏器及实质脏器，包括胃、脾、结肠脾曲、左肾、乙状结 肠、左侧附件等。超声医生并未提示腹腔积液或内出血可能，而 术中共出血约2000mL,干扰了临床判断思路。因此，临床上更 需要优先处理危重紧急情况，而不要过分依赖辅助检查。（2） 患者入院时即有休克，并出现一胎胎心持续减速，考虑母体低血 压致胎盘低灌注引起。急诊处理的原那么应为有效的液体复苏和紧 急剖宫产术。当胎儿窘迫发生，侧卧位可缓解增大的子宫压迫下 腔静脉，从而改善子宫-胎盘循环；快速的静脉补液可增加母体 血压

9、及胎盘灌注；给氧可增加母胎氧梯度，增加胎儿脐动脉血氧 含量。假设紧急行剖宫产手术，可以改善胎儿结局13。患者从 入院到进入手术室间隔有32min,应急处理流程欠完善。（3） 对于引起血管压力改变及血管壁结构和功能异常的疾病，均列入 高危因素人群，孕前检查及孕期检查应定期复查血管超声和（或） 腹部超声。该例患者具备3个危险因素：孕早期即应用大量孕激 素保胎；双胎妊娠，增大的子宫压迫主动脉和骼血管，导致脾动 脉压力增高；孕晚期血容量明显增加，进一步促成了 SAA破裂的第5页共6页 发生。此外，患者在备孕期及孕期未进行系统的全身检查，脾动 脉瘤未能及时发现和监测，因此，在破裂出现前驱病症时未及时 就诊，延误了治疗。笔者认为高龄女性在备孕和孕期产检时，肝 胆脾肾脏的彩超作为基础疾病的筛查亦重要，可以列为常规检查 工程。随着二孩政策全面放开，高龄孕产妇的比例逐渐上升14, 完善高龄孕妇孕期管理对改善围产结局有重要意义。产科医务工 作者，面对休克病症的患者，应拓宽思路，将动脉瘤破裂考虑在 内，积极抢救，改善围产结局。参考文献：略第6页共6页