风湿免疫科疾病护理常规2022版.docx

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1、风湿免疫内科疾病护理常规第一节类风湿性关节炎护理类风湿性关节炎(RA)以慢性对称性多关节炎为主要表现，是进行性、侵袭性疾 病。此病主要是滑膜病变，对骨关节侵袭破坏，最后导致关节强直、畸形及不同 程度残疾。一、护理措施.急性期关节肿痛明显且全身病症较重的患者应卧床休息.不宜睡软床垫，枕头 不宜过高。1 .RA病人关节及其周围血管、神经受侵犯，血管收缩缓慢且不充分，使皮温 升降缓慢，应注意关节的保暖，防止潮湿寒冷加重关节病症。2 .饮食:给予营养丰富可口的饮食，以纠正贫血。3 .缓解期的病人应加强活动，在医务人员指导下进行功能锻炼。4 .对于卧床不起的患者，注意保持正确体位肩关节不能处于外旋位，肩

2、两侧可顶枕头等物品。双臂间置枕头维持肩关节 外展位，维持功能位。双手掌可握小卷轴，维持指关节伸展。(3)魏关节两侧放置靠垫，预防股关节外旋。(4)平躺者小腿处垫枕头，防止膝关节固定于屈曲位。(5)足下垫软枕，定时给予按摩和被动运动，防止足下垂。5 .给予肿痛关节按摩，并辅以热水疗、蜡疗等。6 .急性者可在短期内(23周)使用夹板制动，保持关节功能位。7 .在病情许可的情况下应注意关节的活动，给予功能锻炼，包括手指的抓捏练习， 如织毛衣、跳棋、玩球。腕、肘、膝关节的屈伸练习，并可配合一定的被动肢体 运动，但已有强直的关节禁止剧烈运动。8 .对于关节活动受限，生活不能完全自理者，做好生活护理，增加

3、舒适感。9 .培养病人自理意识。H.胸部护理:扩胸运动，拍背咳痰，防止感冒。12.关节处皮损及溃疡护理：加强换药，预防感染。平时涂润肤霜保护皮肤。1 .体温过高：与原发病有关。2 .皮肤粘膜受损：与狼疮导致的皮疹与血管炎有关。3 .体液过多：与无菌性炎症引起的多浆膜腔积液有关。4 .潜在并发症(1)感染：与长期应用激素及白细胞减少有关。(2)出血：与血小板低下有关。狼疮脑病：与原发病有关。第五节干燥综合征护理干燥综合征是主要影响外分泌腺，以口眼干燥为主要表现的全身性自身免疫 病。病理变化是外分泌腺高度淋巴细胞浸润。它可有肾、肺、肝、胃肠道和神经 系统等不同程度侵犯。自身抗体是SSA, SSBo

4、 一、护理措施.保持室内湿度，可使用加湿器。呼吸道粘膜干燥明显者可给予雾化吸入，鼻粘 膜干燥明显者可给予复方薄荷油涂鼻。少到公共场所，防止感冒及肺部感染。保 证室内空气新鲜，饮食以易消化营养丰富的流食或半流食为主。病情许可的情况 下可以适当活动，劳逸结合。1 .嘱病人注意口腔卫生，防止口腔细菌繁殖，应早晚刷牙，选用软毛牙刷，饭后 漱口，戒烟酒，减少对口腔的物理刺激。继发口腔感染者可用朵贝尔液漱口，真 菌感染者可用制霉菌素涂口腔，口干严重者可用麦冬、枸杞子、甘草等泡水喝。2 .保护眼睛：眼泪减少可引起角膜损伤，易发生细菌感染，给予人工泪液滴眼或 其他眼药水滴眼，睡前涂眼膏保护角膜。避光、避风，戴

5、眼防护镜。3 .呼吸道粘膜干燥明显者，可给予雾化吸入。鼻粘膜干燥者可给予复方薄荷油滴 鼻。4 .对于皮肤油性水分减少的患者应预防皮肤干裂，给予润肤剂外涂。冬季嘱患者 减少沐浴次数。5 .胰腺外分泌功能受影响引起消化液减少，导致营养不良，故应为患者提供清淡 易消化的食物。6 .注意观察患者尿量的变化，尿pH值。对肾小管酸中毒患者应遵医嘱给予弱碱 性药物，枸檬酸合剂补钾。准确记录出入量及分别记录日夜尿量。7 .呼吸道：补充水分，预防感冒及肺部感染，加强拍背咳痰。8 .注意观察激素及免疫抑制剂的副作用，并告知患者用药考前须知。9 .病情观察(1)中枢神经系统受累：偏瘫，抽搐。(2)胰腺炎：慢性腹泻，

6、吸收不良，进食困难，肠梗阻。(3)肺间质纤维化。肾小管酸中毒：低钾血症。(5)肝功异常：轻度黄疸，原发性胆汁肝硬化。(6) 口干眼干，皮肤瘙痒，关节痛程度。11.健康指导(1)注意激素及免疫抑制剂的各种副作用，如有相应病症出现那么及时随诊治疗。遵医嘱服药，不得擅自加量、减量或停药。(3)注意多食含水分多，易消化，高蛋白，高维生素食物。定期复查，了解自己的病情。二、主要护理问题.粘膜完整性受损：与唾液减少有关。1 .潜在并发症感染：与服激素有关。电解质紊乱：与夜尿增多有关。13 .评估病人疼痛情况，关节疼痛明显者遵医嘱给予非激素类消炎药，并观察药 物疗效及副作用。14 .药物观察:特别注意激素及

7、免疫抑制剂的副作用。15 .病情观察(1)关节肿痛情况，活动情况，自理情况，关节病症。贫血情况。(3)肺部情况：是否肺间质纤维化。神经压迫病症。(5)周围皮损情况。(6)据关节炎影响程度的测量标准确定符合何期，完成美国健康评定调查提问。16 .心理护理：早诊断、早治疗对疗效及转归有重要影响。药物辅以理疗及防止 畸形的措施是目前最新提倡的。帮助患者树立信心，积极配合，加强肢体锻炼。17 .健康指导在护士指导下了解本疾病的治疗、服药、考前须知及预防保健知识等。防止 有奇迹疗法的思想，坚定信心，坚持长期治疗。此病病程长，反复发作，加之关节疼痛，畸形、功能障碍给病人身心带来极 大痛苦。此时应鼓励患者坚

8、定信心，与家人、医师、护土、社会配合治疗，到达 最正确疗效。鼓励自强，消除自卑和依赖感，在允许的体能范围内，可以继续工作。积极预防和治疗各种感染。(5)防止各种诱因：如寒冷、潮湿、过度劳累及精神刺激。坚持服药，不可擅自停药、改药、加减药。同时了解药物副作用。定期复查。功能锻炼目的在于掌握姿势，减轻疼痛，减少畸形发生。原那么为活动后2小 时体力恢复。要循序渐进，计划可行。关节疼痛时除服药外，可行冷热敷，局 部按摩。但在冷热敷时防止与皮肤直接接触而造成损伤；在卧床期间可采取半 卧位，手掌向上，可用夹板或辅助物支持和固定关节，减轻疼痛。不允许膝盖下 长期放置枕头。加强翻身，防止压疮；防止突然的移动和

9、负重；进行关节周 围皮肤和肌肉的按摩，增进血液循环，防止肌肉萎缩；主动或被动地进行肢体 活动，如伸展运动等；加强拍背和扩胸运动，预防感染；活动关节的方法： 如织毛衣、下棋、摸高、伸腰、踢腿等；逐步锻炼生活自理能力，鼓励参加更 多的日常活动。二、主要护理问题.疼痛：与类风湿有关。1 .生活自理能力缺陷：与关节活动受限有关。2 .有废用综合征的危险：与关节骨质破坏有关。第二节多发性肌炎/皮肌炎护理多发性肌炎/皮肌炎是一种结缔组织病，是一种主要影响横纹肌，以肌痛、 肌压痛、肌无力、肌萎缩为主要表现的慢性非化脓性炎性疾病，它以对称性近 端肌无力，血清肌酶上升，横纹肌组织中淋巴细胞浸润，肌电图出现肌源性

10、损害, 病理学肌肉不同程度的炎症坏死为主要特征。特异性抗体为抗Jo-1。女性好发, 常伴恶性肿瘤。一、护理措施.急性期肌酶较高，肌痛明显时应嘱患者卧床休息，减少活动，直至病症得到控 制。1 .保持室内空气新鲜，温度、湿度适宜，减少探视，防止感染。2 .饮食以易消化、营养丰富的流食或半流食为主。3 .根据肌力恢复情况进行适当的运动。4 .了解病情观察要点 肌力及分级。 皮疹情况。(3)是否合并肺间质病变或肺间质纤维化，应加强翻身拍背、雾化，必要时吸氧。 胃肠道：吞咽困难，呛咳，胃酸反流性食管炎，食管反流，易发生溃疡出血、 穿孔、吸入性肺炎，所以进食应慢，以流食、半流食为主。(5)体温变化。5 .

11、患者病情缓解后根据肌力情况进行功能锻炼肌力n级以下的患者：施以被动性运动，帮助患者完成关节运动，运动的关 节和活动范围以引起轻微疼痛为限，按摩肌肉，防止肌肉萎缩。肌力n级的患者：施以辅助性主动运动，给予一定的外力协助患者完成关节 运动，但施力不可过多，以能协助患者完成平稳运动为度，所施外力应随患者肌 力恢复逐渐减少。肌力iii级的患者：进行主动运动，观察并指正患者的错误动作或代偿动作， 完全由患者自行完成动作过程，鼓励患者生活自理。肌力w级的患者：进行阻力主动运动，患者在进行主动运动时，给予受训练 肌肉的相关部位一定的阻力。(5)对于肌力III级的患者应定时协助翻身，防止压疮发生。6 .吞咽肌

12、受累的患者饮水进食均应小心，应坐位或半坐位进食水，细嚼慢咽，避 免呛咳，预防吸入性肺炎，必要时给予鼻饲或胃肠外营养。7 .保持排便通畅，嘱病人适当进食富含植物纤维的食物，遵医嘱给予通便药物。8 .肺纤维化的患者必要时予氧气吸入，预防呼吸道感染，监测血气，卧床时加强 翻身拍背，鼓励咳痰，必要时雾化。9 .心肌受累的患者，密切注意病情变化，警惕心梗发生。10 .观察激素及免疫抑制剂的作用及副作用，及时反响医师，并告知患者用药注 意事项。11 .心理护理：鼓励病人坚定信心，贯彻自理意义，坚持锻炼，坚持服药。12 .健康指导：树立信心，保持良好的情绪；劳逸结合，注意休息，防止过 度劳累；注意进食高蛋白

13、、高维生素、易消化的食物；了解激素、免疫抑制 剂的副作用；定期复查。二、主要护理问题L气体交换受损：与肺纤维化有关。2 .躯体移动障碍：与全身肌无力有关。3 .有废用综合征危险：与肌无力、肌萎缩有关。4 .便秘：与肠道平滑肌无力有关。第三节系统性硬化症护理系统性硬化症(SSc)是一种全身性结缔组织病，分为弥漫皮肤SSc和局限 皮肤SSc。女性好发，结缔组织不仅在皮肤真皮层内异常增生，造成皮肤的肿胀, 继之变厚、变硬，最终萎缩的特异临床表现，且还累及血管及心、肺、肾、消化 道等多个脏器，表现出内脏受损的病症，大局部患者病程呈慢性进行性，血清中 出现多种特异性自身抗体，本病的特异性抗体为Scl-7

14、0,以肾衰竭所致死亡率 最局。一、护理措施.室内空气新鲜，温度、湿度适宜，减少探视，防止肺部感染。饮食以易消化、 营养丰富的流食或半流食为主，在病情允许情况下可以适当活动，但注意防止外 伤。1 .病情观察要点消化道病症：干食吞咽困难，反酸，胃灼热，腹泻便秘交替，尿便失禁，食 管反流。(2)心脏方面：夜间呼吸困难，心悸，胸痛。硬皮病肾危象：视力下降，恶性高血压，头痛，呕吐，抽搐，急性肾功能衰 竭。2 .病症护理皮肤方面：肢端保暖，防止外伤，肢端、关节处防止摩擦，以免发生溃疡。 对已发生的溃疡，防止感染，加强换药。清洁皮肤时使用中性清洁剂，浴后皮肤 涂润肤品，预防干裂。饮食方面：少吃多餐，采取体位

15、疗法，进食后不可立即卧床，应采取头高脚 低位，减少食物反流。肺部方面：预防感冒，防止肺部感染，必要时可以雾化，加强拍背排痰。3 .用药护理：观察激素及免疫抑制剂的作用及副作用。4 .心理护理：本病治疗效果不明确，病情逐渐加重，病人常表现悲观失望，要多 给予关心和支持，尽量减轻痛苦，增加患者配合治疗的信心。5 .健康指导(1)穿宽松柔软的衣服，注意保暖，戴手套，穿厚袜子。皮肤注意多涂油剂保护，防止外伤等导致的溃疡。(3)保持心情舒畅，情绪稳定，戒烟酒。禁服普蔡洛尔等药物，并注意预防感冒。遵医嘱服药，定期复查，注意观察药物副作用。保证营养，饮食以流食、半流食为主，树立战胜疾病的信心。(7)禁用麻黄

16、素等血管收缩剂。二、主要护理问题.潜在并发症：感染，与长期服用激素有关。1 .焦虑：与患慢性疾病有关。2 .粘膜完整性受损：与原发病有关。第四节系统性红斑狼疮护理系统性红斑狼疮(SLE)是一种特异性的自身免疫性疾病。它具有多种自身抗 体，其中重要的是双链DNA抗体，通过免疫复合物等途径造成几乎周身每一个系 统、每一个器官都受累。肾功能衰竭、感染、中枢神经系统损伤是死亡的主要原 因。女性好发。一、护理措施.安排在防止阳光直射的房间，窗帘遮挡。房间温度、湿度适宜，定期通风。饮 食宜清淡、易消化、高蛋白、高热量。合并肾脏损害时遵医嘱给予低盐或低蛋白 饮食。合并SLE脑病的患者安排在单人房间，必要时加

17、床挡，约束带加以约束， 保证医疗护理安全。合并血液系统损害的患者(三系下降)安排在单间，采取保 护性隔离。限制探视，减少感染因素。病情活动期应卧床休息，缓解期可适当活 动，注意劳逸结合。1 .病情观察(1)高热、关节痛、晨僵，雷诺征。(2)皮肤、粘膜方面：皮疹、溃疡、结节、红斑。肾脏方面：水肿情况、尿蛋白、血总蛋白、血白蛋白、肌酎、尿素氮、出入 量、24小时尿蛋白、尿沉渣、肾穿刺病理检查等。(4)血液系统：白细胞、红细胞、血小板、血红蛋白、骨髓穿刺结果。神经系统：精神障碍、器质性脑病综合征、情感障碍、神经症反响、头痛、 脑脊液压力、脑脊液生化、病理征、肢体活动情况。(6)胃肠道：吸收不良、溃疡

18、、肠麻痹、腹膜炎。心脏方面：多浆膜腔积液、心衰、心肌炎、心内膜炎。(8)肺脏：肺动脉高压、间质纤维化。2 .病症护理(1)高热：监测体温变化，遵医嘱给予物理或药物降温，嘱病人多饮水，必要时 静脉补液，保证出入量平衡。满足病人生理需要，增加舒适感。皮肤、粘膜：保持口腔卫生，给予朵贝尔液漱口，遵医嘱给予口腔涂药。 严重口腔溃疡者，给予高压冲洗。合并出血的患者，及时清理血痂。给予流食或 半流食，必要时给予静脉营养及鼻饲。疑真菌感染的患者给予碳酸氢钠漱口及制 霉菌素涂口腔；保持会阴部清洁；合并皮疹及皮肤破溃的患者防止光照，不 用化妆品，温水清洁皮肤，可用中性乳液润滑皮肤。防止抓挠，遵医嘱给予药物 外涂

19、。加强伤口换药，预防感染；房间温度、湿度适宜，勤换内衣，保持皮肤 清洁，防止感染。肾脏损害时，给予低盐及低蛋白饮食。了解水肿情况，每日监测体重及腹围, 严格记录24小时出入量。(4)血象降低时，嘱患者注意个人卫生，必要时予保护性隔离。保证六洁，预防 感染。当血小板低于20X109/L时，嘱绝对卧床，防止外伤，注意观察有无出血 倾向。注意观察患者有无性格的改变、精神异常，有无头痛、呕吐、四肢麻木等主 诉。对脑病患者应注意神志、瞳孔变化，对于颅压高的患者，遵医嘱给予脱水剂 降颅压及镇静治疗。对于神志不清伴有躁动、高热、抽搐等病症的患者，应注意 专人护理，加床挡，必要时加约束带。肠道护理：观察患者有

20、无腹部病症，顽固性腹泻患者应予坐浴，防止肛周感 染。(7)观察激素及免疫抑制剂的副作用，并实施相应的护理，并告知患者用药注意 事项。3 .心理护理：目前预后已明显改善，远景乐观。鼓励患者树立长期作战的思想。 最重要的是定期复查，听从医师及护士的指导。活动期每月复查1次，稳定后3 6个月复查1次。4 .健康指导:注意关节活动的锻炼；指甲不要剪得过短，防止损伤指甲周围 皮肤；在感染的预防上要尽量少到公共场所去，预防感冒，一旦发现感染灶立 即治疗。禁止各种预防接种；注意激素及免疫抑制剂的各种副作用，如有相应 病症出现那么及时随诊治疗；遵医嘱服药，不得擅自加量、减量或停药；饮食 应注意高蛋白、高热量、高维生素，如肾脏受损那么进低盐饮食，注意补钙，以防 骨折发生；定期复查，了解自己的病情；女性要在医师指导下妊娠。二、主要护理问题