妇产科医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告汇编3篇.docx

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1、医师职称晋升专题报告单 位：*姓 名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*20*年*月*日第1页共15页 内血流较丰富。根据超声检查结果，考虑未成熟畸胎瘤的可 能性大，为行引产，1周后入住我院。否认家族遗传病史， 否认孕期接触放射性及有毒物质，否认孕期不安全用药史。 平素月经规律，13岁初潮，月经周期30天，经期7天,G2P1, 末次月经：2015年6月24日，早孕反响不明显。入院后超声检查示:胎儿符合31周，胎儿撕尾部探及15. 9cmX15. 2cmX14. 6cm巨大囊实混合回声包块，以实性为 主，实性局部探及丰富血流。胎儿发育异常（胎儿水肿、心 包积液等），羊水过多。入院后行血常

2、规、凝血功能、心电 图等检查无明显异常，排除引产禁忌后，于2016年1月21 日行依沙口丫唳羊膜腔注射引产术。由于胎儿横位，且舐尾部 包块较大，自然娩出困难，于3天后行毁胎术，引出一女死 婴，胎儿加肿瘤质量约2720g，胎儿微尾部肿瘤约20cmX 19cm, 约占胎儿体质量的l/3o肿瘤送病理检查示：胎儿（舐尾部） 未成熟畸胎瘤，II级，见图1。患者引产后子宫复旧可，阴 道流血不多，无其他特殊不适及异常，于2016年1月25日 出院。患者产后46天当地门诊复查，血肿瘤标志物及盆腹 腔超声检查均未发现异常，目前患者仍在随访期间。第10页共15页图1胎儿能尾部未成熟畸胎瘤（HEX40）2讨论畸胎瘤

3、是最常见的生殖细胞肿瘤。组织有成熟、未成熟 或两者兼有之，多数为成熟型，少数为未成熟型，含有恶性 组织的畸胎瘤约占4%20% 1, 2 o畸胎瘤发生的部位包 括颅内、口咽、撕尾部、纵膈、腹部和性腺，其中做尾部是 胎儿和新生儿畸胎瘤最常见的原发部位，发生率约为 1/35000-1/40000活产儿3。能尾部畸胎瘤好发于女婴， 男女之比为1 ： 4 4。畸胎瘤可伴有胎儿器官或系统的畸 形，其中15%的髓尾部畸胎瘤合并有能骨畸形和脊柱裂5。 根据Altman法箴尾部畸胎瘤可分为4型6 , I型（47%）： 肿瘤由尾骨向臀部生长，胎儿出生时箴尾部可见肿瘤，没有 证据说明可转移；H型（35%）：肿瘤大局

4、部位于能骨外，同时第11页共15页 向盆腔生长，转移的可能性很小；in型（8给：肿瘤可在体外看 到，但大局部向盆腔内及腹腔内生长，20%的转移概率；W型 （10%）：肿瘤只位于麟骨前,只向盆腔内生长,体外不现肿块。 本例肿瘤位于体外，应为I型。在组织病理学基础上，根据 未成熟及成熟组织的含量进行分级7 , 0级:仅有成熟组 织可见，无未成熟组织；I级：主要是成熟组织，未成熟性组 织很少，每张切片只在1个低倍视野中见到；II级:未成熟性 组织每张切片在13个低倍视野中观察到;III级:未成熟组 织每张切片内4个以上的低倍视野中见到。根据病理学结果, 该病例属于n级。关于胎儿能尾部畸胎瘤良恶性的诊

5、断，超 声检查具有敏感性高、误诊率低的特点8。超声表现为 囊性，边界清楚，无丰富血流者，多为良性，肿瘤体积可以 较大（文献报道最大者可达25cm）。囊性为主的畸胎瘤需与脊 膜膨出相鉴别。而未成熟畸胎瘤一般以实性为主，血流信号 丰富，有动静脉瘦形成时，血流会明显增快呈五彩血流，应 与胎儿臀部膨出的脂肪瘤、血管瘤、横纹肌瘤及肉瘤等相鉴 别。但影像学检查仅是肿块形态学上的表现，最终确诊胎儿 畸胎瘤良恶性是由病理诊断的。本例胎儿能尾部畸胎瘤体积 较大，生长迅速，组织成分以实性为主，且肿块内血流丰富， 影像学倾向于恶性，且病理亦证实为恶性。血清甲胎蛋白 （AFP）及人绒毛膜促性腺激素（B -HCG）检测

6、亦是协助诊断胎 儿觎尾部畸胎瘤的一种方法，并对肿瘤良恶性具有一定预示第12页共15页 作用。其中含卵黄囊成分的未成熟畸胎瘤，母体血清AFP可 升高，含滋养细胞成分者B-HCG可升高，而在成熟畸胎瘤中 AFP及B -HCG值多在正常范围内，故检测AFP及B -HCG可在 一定程度上评估畸胎瘤恶性程度及胎儿预后。本例患者在孕 期检查中并未发现AFP、B-HCG升高现象，可能与其肿瘤成 分有关。因此，单纯以AFP、B-HCG水平判断胎儿畸胎瘤的 良恶性也是不确切的。能尾部巨大恶性畸胎瘤导致胎儿或新 生儿的死亡率极高，胎儿多在孕30周左右死于严重的心力 衰竭，因此手术时机多项选择择在孕30周左右。但当

7、因畸胎瘤 出现羊水过多时，应根据情况及时处理，国外医疗机构多项选择 择在出现羊水增多后实施剖宫产分娩，继而实施新生儿肿瘤 切除术。由于医源性早产亦是导致新生儿死亡的原因，故手 术后新生儿预后报道各不相同。国内一般建议孕期给予引产, 引产时尽量经阴道分娩，假设肿瘤过大（直径超过10cm）可造成 梗阻性难产，此时不能强行牵拉，以免损伤软产道，可在一 定程度上行毁胎术。本例患者胎儿横位，且撕尾部包块较大， 自然娩出困难，给予局部毁胎术后胎儿及肿瘤顺利娩出。总 体来说囊性畸胎瘤预后较好，胎儿及新生儿存活率高，为避 免难产或损伤的发生，建议肿瘤直径大于5cm的患者，行剖 宫产术终止妊娠9, 10。关于囊

8、性畸胎瘤的治疗方法较 多，可在产后为新生儿进行手术切除，亦可行胎儿宫内干预。 胎儿干预已在一定方面取得成功，如胎儿宫内手术、肿瘤射第13页共15页 频消融术、激光血管消融及酒精硬化术等。Shue等11研 究发现，囊性畸胎瘤具有较好的预后，但由于较大的肿瘤能 够导致充血性心力衰竭、胎儿水肿和较高的围产期死亡率， 故肿瘤体积与胎儿体质量比高者预后差。未成熟型畸胎瘤是 恶性肿瘤，呈浸润性生长，可破坏周围组织及器官，故胎儿 一般并非因肿瘤本身而死亡，常因对周围正常组织器官的浸 润及破坏导致胎儿死亡12 o有研究显示，能尾部畸胎瘤 预后差的特征有：肿瘤生长迅速、肿瘤呈实性、胎儿水肿、 Altman分型为

9、III或IV型、Ki-67和PCNA阳性、尿路梗阻、 存在未成熟神经组织、孕龄30周前诊断者和脊髓脊膜膨出 等13 o本例患者在孕14周首次发现舐尾部包块，在连 续监测过程中发现包块生长迅速且体积较大，肿瘤呈实性, 合并胎儿水肿、心包积液等，以上指标均提示为恶性肿瘤且 预后差，故在孕31周给予引产。未成熟性畸胎瘤的生物学行为具有一定的恶性倾向，可 能出现肿瘤浸润、转移。虽然该肿瘤来源于胎儿，但仍存在 于母体子宫内，与母体（子宫）仅相隔一层羊膜，其是否会通 过羊水、胎膜在母体形成浸润、转移等情况目前尚无相关报 道。因类似病例罕见，故母体的影响只能通过继续随访观察。 目前产妇正在随诊期间，血肿瘤标

10、志物及盆腹腔超声检查均 未发现异常。参考文献略。第14页共15页第15页共15页医师职称晋升专题报告妇产科典型病例分析一宫颈癌病史1 .病史摘要：刘*,女，22岁。主诉：阴道接触性出血半年。患者平时月经正常，半年前同房后阴道少量出血，未到 医院诊治。近期同房后阴道出血较前增多，白带中夹有血丝, 但无腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无便秘、下肢浮肿。到我 院就诊，妇检及宫颈病理活检后以“宫颈鳞癌”收入院。发 病以来无发热，无恶心，呕吐，二便正常，无体重减轻。患者既往体健，否认手术及外伤史。月经规那么、量中等、 未婚，16岁开始性生活，有多个性伴侣，无生育史。2 .病史分析：(1)患者为年轻女性，性生活

11、开始较早，性伴侣较多，性 生活紊乱是宫颈癌发生的重要原因。(2)病史特点:阴道接触性出血半年。宫颈病理活检提 示宫颈鳞癌。16岁开始性生活，有多个性伴侣。体格检查1 .结果：T 36. 8, P 80 次/分,R18 次/分,BP 100/65mmHgo一般情况可，发育正常，营养中等，神智清楚，检查合 作；皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大；头颅 无畸形，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲 状腺无肿大；胸廓无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性第2页共15页 啰音；心界无扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜未闻及病 理性杂音；腹平软，无腹壁静脉曲张，未触及腹部包块，移 动性浊音

12、阴性，肠鸣音正常；四肢活动正常，无畸形，无浮 肿；神经系统检查无异常。妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：通畅，穹隆存在；宫颈: 呈不规那么菜花状，直径约4cm,触及时出血明显，宫旁无增 厚；宫体：如正常大小、无压痛、活动好；附件：未触及包块。2 .体格检查分析：(1)患者全身一般情况可，除妇科情况外，未发现明显异常 体征，患者宫颈为不规那么菜花状，触及时出血明显，宫旁无 增厚，子宫及双附件未见异常，盆腔未触及包块，提示宫颈 病变，高度怀疑宫颈恶性肿瘤。(2)体检特点:妇检见宫颈呈不规那么菜花状，触及时出血 明显。其余未发现其他异常体征。辅助检查L结果：血常规:RBC 3. 3X109/L,Hb

13、105g/L, WBC 4. 3X107Lo(2)肝、肾功能，胸片,心电图检查结果均正常。(3) B超：子宫及双附件未见异常，宫颈部不规那么强回声 光团提示宫颈肿块。(4) CT：宫颈肿瘤，腹盆腔淋巴结未见肿大。(5)宫颈活检：宫颈鳞状细胞癌II级。2.辅助检查分析：第3页共15页B超、CT提示宫颈部病变，宫颈病理活检可确诊为宫颈 癌，B超、CT可提示盆腔及淋巴结情况以及有无盆腔转移。 诊断与鉴别诊断L诊断：宫颈癌(晨期)2 .诊断依据：(1)阴道接触性出血半年。(2) 22岁女性、未婚未育、但有性生活史，性伴侣多。(3)妇科检查：宫颈不规那么菜花状，直径约4cm,触及时出 血明显，宫旁无增厚

14、。(4) CT：宫颈肿瘤，盆腹腔淋巴结未见肿大。(5) B超：宫颈部不规那么强回声光团提示宫颈肿块。(6)宫颈病理活检诊断为宫颈鳞状细胞癌。3 .鉴别诊断：(1)宫颈良性病变：宫颈糜烂、患肉、宫颈内膜异位、宫 颈腺上皮外翻和宫颈结核性溃疡等，根据宫颈活检病理诊断 可以鉴别。(2)宫颈良性肿瘤：宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤质地比 较硬，且有一定时间的病史；可扪及蒂部从宫颈管内延伸出 来；宫颈乳头状瘤与宫颈癌的表现比拟相似，但宫颈外表少 有溃疡和糜烂，有反复发作的倾向，且没有周围组织的浸润 性生长。(3)宫颈恶性肿瘤：原发性宫颈恶性黑色素瘤、肉瘤及淋 巴瘤、转移瘤，应注意原发性宫颈癌与子宫内膜癌并存

15、的可 能。应有身体其他部位肿瘤病史，宫颈组织学检查可以证实。第4页共15页(4)宫颈上皮内瘤样病变和宫颈原位癌：均可表现为阴道 出血，但宫颈活检组织学检查可帮助诊断及鉴别。治疗1 .治疗原那么：患者较年轻，尽量保存卵巢内分泌功能，故 应早期手术治疗。因局部菜花较大，应选择术前放化疗为手 术创造条件。2 .治疗方案：首选放疗及化疗使局部病灶缩小后再手术 治疗。子宫肌瘤病史1 .病史摘要：张丽英，女，40岁。主诉：月经量多三年。患者既往月经正常，周期30天左右，经期4天，无痛经， 每次月经来潮用卫生巾十多片。近三年来月经周期虽然正常, 但经期延长至7天，且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30 多片，

16、有血块，伴下腹坠感，经期感头昏、头晕、四肢无力。 生育史:GzPL 10年前足月妊娠自然分娩;产后半年上环，因 月经增多已于1年前取环，取环后月经量无明显减少。发病 以来，食欲尚好，有尿频、无尿痛，时感腰酸、无明显腰痛， 大便正常，无明显消瘦。既往身体健康，无身体其他部位出 血病史，无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等传染病史； 否认药物、食物过敏史；否认外伤及手术史。月经：13岁初潮，第5页共15页 周期7/30天，量中等，轻度痛经，白带正常；生育：1-0-2-1。 家族史无特殊情况。2 .病史分析(1)在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月 经的关系，有无停经史，出血持续时间、出血量

17、、有无组织 物排出，出血时有无阵发性腹痛，有无晕厥等。通过对这些 病症进行详细了解，可初步判断出血是否为妊娠并发症、子 宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多 常见疾病的鉴别。妊娠并发症往往有停经史，伴恶心等妊娠 反响，出血时有阵发性下腹痛，可有组织物排出。子宫腺肌 病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外，还往往伴有痛经，出现 贫血时可有头晕。功能失调性子宫出血可以发生在月经期, 也可以发生在其他时间。(3)病史特点：三年来月经周期虽然正常，但经期延长 至7天。月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有 血块，伴下腹坠感。可见该患者月经

18、经期延长，且经量增多 的特点。体格检查1 .结果：T 37. 2, P 90 次/分，R 20 次/分，BP 110/80mmHgo一般情况可，发育正常，营养状况中等，表情自如，神 志清晰，自动体位，检查合作；皮肤黏膜苍白，无黄染;全身 浅表淋巴结未触及；头颅及五官无异常，巩膜无黄染，睑结第6页共15页 膜苍白；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸 廓无畸形，心肺体检未发现异常；腹平软，无压痛，无腹壁 静脉曲张，肝脾肋下未触及；脊柱四肢正常。妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式；阴道伸展性良好， 黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味；宫颈正常大小、质 地中等、光滑；宫体前位、增大如孕3个

19、月大小、形态不规 那么、质硬、活动好、无压痛；两侧附件无增厚感、未触及肿 块、无压痛。2 .体格检查分析：(1)患者除贫血貌外，全身一般情况尚可。妇科检查宫颈 质地中等、光滑，宫体增大如孕3个月大小、形态不规那么、 质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛。以 上提示子宫病变可能。(2)体检特点：妇科检查宫颈质地中等、光滑、宫体增大 如孕3个月大小、形态不规那么、质硬、活动好、无压痛，两 侧附件未触及肿块，无压痛。其余无明显阳性体征。该患 者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫 病变，确诊需结合辅助检查结果综合分析判断。辅助检查1.结果：(1)血常规：RBC2.9X107L

20、, Hb 54g/L, WBC4. 3X109/L, PLT 189X 109/Lo(2) B超：子宫大小12cmX llcmX 10cm,子宫前壁见5cm X5cmX5cm的稍低回声区，宫底浆膜下见4cmX3cniX3cm稍第7页共15页 低回声区，子宫后壁2.5cmX2cni2cni稍低回声区，向宫腔 内突出，宫腔线不规那么，双附件未见异常。(3)肝、肾功能，心电图，胸片及出、凝血无异常。2 .辅助检查分析：患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血 功能正常，盆腔B超提示多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的实验 室检查常无特征改变，当有贫血时，那么出现血红蛋白水平下 降。盆腔B超检查是主要的

21、辅助检查手段，并可协助诊断。 诊断及鉴别诊断1 .诊断：(1)多发性子宫肌瘤(2)继发性贫血2 .诊断依据：(1)患者40岁，已婚已育女性。(2)主诉月经量多三年。(3)病史特点：月经量多三年、有血块，每次月经来潮用 卫生巾十多片，逐渐多达30余片，经期延长，伴头昏、头 晕、四肢无力。(4)体格检查特点；子宫增大，形态不规那么、质地硬、活 动好、无压痛。(5)血常规；血红蛋白降低，红细胞减少，血小板正常。(6) B超：子宫增大，见多个稍低回声区，向宫腔内突出， 宫腔线不规那么。3 鉴别诊断：第8页共15页(1)妊娠子宫：有停经史及早孕反响，子宫随停经月份增 大变软，借助尿或血HCG测定、B超可

22、确诊。(2)子宫腺肌病：有继发性痛经进行性加重的病史，子宫 多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠大小、质硬，也可有月 经增多等病症，B超检查可有助于诊断。(3)功能性子宫出血：患者有月经多、月经紊乱的病症， 但妇科检查子宫正常大小，B超等辅助检查均提示子宫和附件 正常，无器质性病变存在。(4)子宫恶性肿瘤：好发于老年妇女，有不规那么阴道流血 及白带增多或不正常排液等病症，生长迅速，可出现侵犯周 围组织的病症，子宫增大变软或有息肉状、质脆的赘生物脱 出。可借助B超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活体组织检查、 宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。治疗治疗原那么：纠正贫血，手术治疗。胎儿般尾部巨大未成熟畸胎瘤病例报告1病例报告患者，27岁，因停经31周，胎儿畸形拟行引产术，于 2016年1月19日入*大学*医院。患者孕14周超声检查发 现胎儿舐尾部包块，约2cmX3cm义3cm大小，实性，之后未 再进行超声检查动态监测包块大小。孕30周于当地医院超 声检查示:胎儿符合孕周，胎儿微尾部向外突出一边界清楚 的不均质囊实性肿物,大小约17.4cmX14.2cmX13. 6cm,其第9页共15页