学校学生特异体质情况调查表.docx

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1、XX小学致学生家长的一封信尊敬的家长：根据中华人民共和国教育法、中华人民共和国未成年人保护法、中小学幼儿 园安全管理方法、学生伤害事故处理方法等法律、法规规定，监护人发现被监护人有 特异体质、特定疾病或者异常心理状况的，应当及时书面告知学校。学校对的有特异体 质、特定疾病或者异常心理状况的学生，应当给予适当关注和照顾。为了保证您孩子在校的 身心健康，加强学校对特异体质学生的关爱，确保学生在校安全，维持学校正常教育教学秩 序，请您如实告之学校孩子的健康状况，学校对有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的 学生，会做好记录，重点跟踪，在教育教学活动中科学合理安排学生各项活动并给予关注和 照顾。涉及个

2、人隐私的会依法保护。谢谢您的支持与配合！XX小学 二。二二年九月学生特异体质、特定疾病、心理异常情况调查表学生基本信息学生姓名性别出生年月日学生班级学生身体状况监护人姓名有效手机号码其它联系方式家庭详细住址情况说明特异体质、特定疾病、心理异常情况说明（医院诊断疾病名称或过敏物、依赖物名称）防止参加的活动 和其它说明以上各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意隐瞒或虚假填报，由此引发的 后果由家长承当全部责任。监护人签字：年月日说明：1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、 哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。2、防止参加的活动和其它说明是指学生因特异体质、特定疾病、心理异常等原因不宜参加 的教育教学活动和其它饮食注意因素以及过敏物、依赖物等特别考前须知。（重点医生相关 建议）3、请您如实填写表格的相关信息，便于学校在日常教育教学活动中给予关注和照 顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱， 为他们顺利完成学业提供坚实的安全保障。