2023基层口服降糖药物联合及起始胰岛素治疗 2 型糖尿病中国专家共识.docx

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1、2023基层口服降糖药物联合及起始胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识(完整版)摘要基层医生面对当前增多的2型糖尿病(T2DM)患者和诸多的降糖药 物更需要掌握联合使用降糖药物的知识。在中华医学会糖尿病学分会的 指导下，基层糖尿病防治学组专家以问答的形式完成了基层口服降糖药 物联合及起始胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识20个常见问题。旨 在指导基层医师在T2DM治疗中根据血糖和糖化血红蛋白A1c(HbA1c) 的水平，在生活方式干预和二甲双服治疗的基础上,如不达标即开始口服 降糖药物联合治疗和(或)起始胰岛素治疗直至达标及后续降糖治疗方案 的优化。本共识将有助于基层医师合理使用降糖物药。关键词：基

2、层;口服降糖药;胰岛素;2型糖尿病;共识广大基层医生面对如今诸多的降糖药物，常遇到如何开始糖尿病基 础治疗、合理联合使用作用机制不同的口服降糖药(OAD)、OAD治疗血 糖控制不达标如何起始不同类型胰岛素联合治疗、血糖达标后OAD联 合胰岛素治疗方案如何调整等问题，为此，中华医学会糖尿病学分会基层 糖尿病防治学组专家以问答形式制订基层口服降糖药物联合及起始胰 岛素治疗2型糖尿病中国专家共识(以下简称”共识)旨在指导 者获益更多,尤其对老年患者安全性好11,24。二甲双服与a-糖甘酶抑 制剂联合治疗可兼顾FPG和PPG,减轻患者体重4,但可能增加胃肠 道不良反应，建议胃肠道手术后患者慎重选择2。

3、2.起始胰岛素治疗时应注意当患者FPG升高为主时，首选起始基 础胰岛素治疗，可保留原有OAD 17,25 ,PPG升高为主的患者更适合 起始预混胰岛素26-27或双胰岛素类似物28治疗方案。当使用12 次/ d的预混胰岛素或1次/ d双胰岛素类似物治疗时，可继续使用二 甲双服及3糖甘酶抑制剂27-28 ;2次/ d双胰岛素类似物或多次皮下 注射胰岛素2治疗时，若出现PPG偏低且BMI也低，可减 量/停用a -糖甘酶抑制剂;若出现PPG偏低BMI偏高，可减少餐时胰岛素剂量。纠 正低血糖需使用葡萄糖或蜂蜜，蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差 2。九、二甲双肌联合TZDs及起始胰岛素治疗应 注意的问

4、题1 .二甲双服与TZDs联用方案的优缺点。TZDs通过增加机体对胰 岛素作用的敏感性3。目前我国上市的TZDs主要有罗格列酮、毗格 列酮,作用时间及特点见表2。TZDs禁用于HF、活动性肝病或转氨酶 升高超过正常上限2. 5倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者3。 TZDs可引起水钠潴留，增加HF风险，合并HF患者应避免使用 29-30。该方案适用于IR明显，有低血糖风险的T2DM患者11。 有研究证实,TZDs可通过改善CVD的危险因子（如血脂、血压、内皮 功能紊乱和纤溶状态异常等)对心脏起保护作用29,31。二甲双服与 TZDs联合可更好地降低HbA1c,显著改善胰岛P细胞功能和IR,且低

5、 血糖风险较低4,32。有分析显示，二甲双服分别联合TZDs或磺服类的 降糖效果相似，联合TZDs的低血糖风险较小，但体重增加更多24 0因 此在临床应用中也应给予关注。2 .起始胰岛素治疗时应注意FPG升高可选择1次/ d的基础胰岛素,PPG略高可选择1次/ d的双胰岛素类似物方案，二者均可维持原OAD方 案15,25 ;PPG明显升高可选用2次/ d的预混胰岛素或双 胰岛素类似物方案22,33;多次皮下注射胰岛素2时应预防低血糖发生, 因二甲双服及TZDs均增加胰岛素敏感性(IS),故与胰岛素联合应用可增 加低血糖风险应予以关注。同时TZDs引起的体重增加、水肿等不良反 应在与胰岛素联合使

6、用时更加明显2,故应视个体情况决定是否停用TZDso十、二甲双服联合DPP-4i及起始胰岛素治疗 应注意的问题1.二甲双服与DPP-4i联用方案的优缺点。DPP-4i通过抑 制DPP-4减少GLP-1在体内失活，使内源性GLP-1水平升高。GLP-1 以葡萄糖浓度依赖的方式增加胰岛素分泌，抑制胰高血糖 素分泌。目前国内上市的DPP-4i有西格列汀、沙格歹I汀、维格 歹I汀、利格列汀和阿格列汀作用时间及 特点见表2。DPP-4i禁忌证是 对该类药物过敏患者网。该方案适用于存在IR,胰岛P细胞功能尚 可,PPG偏高低血糖风险大的T2DM患者4,11。同时两药联用机制 互补、协同增效，不仅降低FPG

7、,对PPG控制更显著体重影响中性,胃肠道 不良反应少，耐受性良好224,33,且更适合老年T2DM患 者11,17,34。DPP-4i心血管结局研究证据显示，其不增加主要不良心 血管事件(MACE)风险2。对于合 并CVD或伴MACE的T2DM患 者,DPP-4i治疗总体心血管安全性为中性35；有研究显示，二甲双服单 药治疗未能达标后联合沙格列汀与联合阿卡波糖治疗相比,HbA1c降幅 相当,但胃肠道不良反应明 显减少35。利格列汀在肝肾功能不全的 T2DM患者中应用无须调整剂量，其余应注意根据肝肾功能情况酌情减 少药物剂量或停药33。* 2常用口服降药物及作用特点法:；口：藉口的H小埠It过冬

8、炕差别一用名HM-M1 (2剂量范阳n：MIHIHM).SJUttHh45-S9.M 一KHi制场迫反应:中URAB修片5005(n-2 am8w45达格外冷5.105*10275fl4S不一仪使用;30 禁用*45小看累密尉R；43想格月”10.2510-251.554.4不应侵川；持续45应法双眼烧和生殖系停用统为染及寸机容S60无编M整刷H；4SW H”)内H果值力 100 me. 1 lfc/d：45 不痉口不足相差的不 11反应.罕她不 Q反应似括幽并 版中毒等议便阳:30禁止使用SUE格丹冷55.15150.260不应使用:30禁止使 用问卡波格25.50,10()50-20023

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11、 “30.副收词惬为&23n(.l lfc/d2.起始胰岛素治疗时应注意首选基础胰岛素类似物1次/ d皮下 注射，应保留原有OAD 17,25。如PPG控制仍不达标，可选择双胰岛素 类似物或预混胰岛素12次/ d皮下注射;多次皮下注射胰岛素2 时,DPP-4i和二甲双服可继续酌情使用28,36。值得注意的是，二甲双服 联用DPP-4i再与胰岛素联用可能出现低血糖反应2,8,34,有研究表 明,DPP-4i联合胰岛素治疗可减少胰岛素使用剂量23 U/ d 34。故在联合治疗初期即需根据血糖调整胰岛素剂量。十一、二甲双服联合SGLT2i及起始胰岛素治疗应注意的问题1 .二甲双服与SGLT2i联用方

12、案的 优 缺 点。SGLT2i抑制肾脏对 葡萄糖的重吸收，降低肾糖阈，促进尿糖排出3。目前国内获批的SGLT2i 包括达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净，作用时间及特点见表 2。SGLT2i禁忌证是对该类药物有严重过敏反应患者，重度肾功能损害、 终末期肾病或需要透析的患者等3。该方案适用于存在IR,血压正常或 偏高,低血糖风险大，合并ASCVD.ASCVD高风 险、慢性心力衰竭(CHF)、 CKD等情况的T2DM患者,超重和肥胖且有减少体重增加或减重需求 的T2DM患者获益更多5,11,24。2019年欧洲心脏病学会(ESC) / 欧洲糖尿病研究协会(EASD)指南中SGLT2i被推荐为

13、合并CVD或具 有心血管高危/极高危因素的T2DM患者一线降糖药物37。2020 美国糖尿病协会(ADA)指南也强调应早期联合SGLT2i38。研究显示，在二甲双服基础上联合SGLT2i治疗可进 一步降低HbA1c 0.4%0.8%,不增加低血糖发生风险2,39。SGLT2i还有一定的减轻体重和降压作用，在一系列大型心血管及肾脏结局的研 究中,亦显示了心血管及肾脏获益40-41 ,且这种心肾获益不受BMI影 响42。但应注意，需监测患者尿酮依注意避免血糖正常 酮症酸中毒43。还需嘱患者应适当增加饮水量，以减少 SGLT2i不良反应中的泌尿生殖道感染和血容量不 足发生44。2 .起始胰岛素治疗时

14、应注意优先选择基础胰岛素1次/ d,维持原 OAD方案17,25。PPG偏高可选用预混胰岛素或双胰岛素类似物1 2次/ d皮下注射，如PPG仍未达标或反复发生低血糖时,可采用多 次皮下注射胰岛素2。有研究显示,SGLT2i与胰岛素联合使用可减少胰 岛素用量5. 98. 7 U/ d或减少胰岛素总剂量的10%,亦可降低体重 增加风险43,45。故SGLT2i联合胰岛素治疗时应减少胰岛素剂量 45。十二、二甲双肌+胰岛素促泌剂+a-糖甘酶抑制剂联合及起始胰岛素 治疗应注意的问题二甲双服+0(-糖苗酶抑制剂+胰岛素促泌剂联合治疗方案可改善IR, 促进胰岛素分泌，同时延缓碳水化合物吸收2-3。该方案适

15、用于存在IR, 有一定胰岛P细胞功能，低血糖风险小,血糖波动较明显,以碳水化合物 为主要食物成分的PPG升高的T2DM患者4,11 0此方案存在低血糖风险和胃肠道反应，治疗中需加强血糖监测。-糖甘酶抑制剂逐渐加量可 提高胃肠道的适应性2。该方案起始胰岛素治疗按本共识建议并应注意, 当多次皮下注射胰岛素应停用胰岛素促泌剂223,保留二甲双服，若有 减重需要，则继续使用a-糖苗酶抑制剂46;根据PPG酌情调整a-糖苗 酶抑制剂剂量26。十三、二甲双服+a-糖苗酶抑制剂+ DPP-4i联合 及起始胰岛素治疗 应注意的问题二甲双服+a-糖昔酶抑制剂+ DPP-4i联合治疗方案可改善IR,延缓 碳水化合

16、物吸收，以葡萄糖浓度依赖的方式增加胰岛素分泌抑制胰高血 糖素分泌2-3。a-糖苗酶抑制剂和DPP-4i对降低PPG效果尤为显 著。该方案适用于存在IR,胰岛功能尚可，以碳水化合物为主要食物成分的 PPG明显升高、有低血糖风险及血糖波动明显的T2DM 患者4,42。二甲双服+a-糖甘酶抑制剂单药不引起低血糖,DPP-4i以 葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌，故本方案在降低血糖的同时不易 引起低血糖，更适用于老年T2DM患者2,4,11 o该方案起始胰岛素治 疗按本共识建议并应注意，该方案降糖药物对PPG作用强，故无禁忌证应 优先起始基础胰岛素治疗47,保留原治疗方案但注意监测PPG,多次皮 下

17、注射胰岛素0时a-糖昔酶抑制剂剂量调整可根据患者PPG降低 程度调整，若体重偏高可先停用DPP-4i,继续使用二甲双服和（或）a-糖 苗酶抑制剂27-28,若患者胃肠道不适较明显可先停用a-糖苜酶抑制剂和（或）二甲双肌酌情继续使用DPP-4i 28,36 0十四、二甲双服+TZDs+DPP-4i联合及起始胰岛素治疗应注意的问 题二甲双服+TZDs+DPP-4i联合治疗方案可改善IR,增加胰岛素敏感 性,以葡萄糖浓度依赖的方式增加胰岛素分泌和制胰高血糖素分泌2-3。 该方案 适用于IR明显，胰岛功能尚可,PPG升高,有低血 糖风险及无相 关药物禁忌证的T2DM患者5,27 0在降低HbA1c水平

18、的同时改善 器官和组织的功能异常且较少低血糖风险32。在心血管安全性方面, 目前尚无该三联治疗方案升高CVD死亡率、全因死亡率或严重不良事 件的证据48。该方案起始胰岛素治疗按本共识建议并应注意，当起始预 混胰岛素或双胰岛素类似物方案22,32或多次皮下注射胰岛素治疗方 案2,可继续服用二甲双服;对于IR患者可保留TZDs;对于胰岛素分泌 不足、内源性肠促胰素效应差的患者，可酌情保留DPP-4i 28,32,36。 DPP-4i联合胰岛素有中等低血糖风险，建议加强低血糖症状询问和血糖 监测49;应注意减少胰岛素使用剂量，防止体重增加、水肿及CHF风险 等2。十五、二甲双肌+胰岛素促泌剂+ DP

19、P-4i联合及起始胰岛素治疗应注 意的问题二甲双肌+胰岛素促泌剂+ DPP-4i联合治疗方 案可改善IR,促进胰 岛素分泌，并以葡萄糖浓度依赖的方式增加胰岛素分泌，抑制 胰高血糖素分泌2-3。该方案适用于存在IR,有一定胰岛P细胞 功能,PPG偏高及低血糖风险小的T2DM患者4,11 0此联合方案降糖 效果强，体重增加较少，但有中等低血糖风险,导致低血糖原因主要与胰岛 素促泌剂有关，建议加强低血糖症状询问和血糖监测48-49。-个基于 大型糖尿病队列研究显示，在二甲双服和磺眼类联合治疗的基础上增加 DPP-4i,与阿卡波糖相比，卒中风险和全因死亡率显著降低，与格列奈类相 比卒中风险、HF和全因

20、死亡率显著降低32 0该方案起始胰岛素治疗按 本共识建议并应注意，当多次皮下注射胰岛素2时应停用胰岛素促泌剂 2,23,保留二甲双服，还需根据PPG酌情使用DPP-4io -项综合了随 机双盲临床试验的分析发现，在预混胰岛素和二甲双服的基础上,和安慰 剂相比，联用西格列汀可更好地控制血糖，不良反应及低血糖发生风险无 显著差异50 0值得注意的是该方案中促胰岛素分泌类占比高，需注意体 重增加和低血糖风险。加强血糖监测，适时调整胰岛素剂量。十六、二甲双服+a-糖苗酶抑制剂+SGLT2i联合及起始胰岛素治疗应 注意的问题二甲双服+”糖苗酶抑制剂+ SGLT2i联合治疗方案可改善IR,延缓 碳水化合物

21、吸收，促进尿糖排出,达到降糖作用3/1。该方案适用于存在 IR,以碳水化合物为主要食物成分的PPG升高，血糖波动明显，低血 糖风险大，血压正常或偏高，合并ASCVD、ASCVD高风险、CHF、CKD等情况的T2DM患者，超重和肥胖且有减少体重增加或减重 需求的T2DM患者获益更多5/1,24。在减轻体重的同时减 少血糖波 动,低血糖风险低，同时减少心脑血管疾病 风险,可延缓CKD进展51。 该方案起始胰岛素治疗按本共识建议并应注意，当预混胰岛素或双胰岛 素类似物或多次皮下注射胰岛素2时，根据PPG酌情调整a-糖苗酶抑 制剂的剂量，如PPG控制尚可或合并ASCVD或CKD,则可保留 SGLT2i

22、,可酌情停用a-糖甘酶抑制剂;若患者体重较大应保留SGLT2i和 二甲双低的患者可酌情停用SGLT2i,继续 使用二甲双服和（或）a- 糖苗酶抑制剂4。十七、二甲双0ffi+TZDs+SGLT2i联合及起始胰岛素治疗应注意的问 题二甲双服+TZDs+SGLT2i联合治疗方案可改善IR,增加IS,促进尿糖 的排出，达到降糖作用3,11。该方案适用于IR明显,有低血糖风险，合并 ASCVD、ASCVD高风险、CHF、CKD等情况，超重和肥胖的T2DM患 者获益更多11,24。已有研究证实,在二甲双服+口比格列酮基础上联用卡 格列净，可进一步降 低HbA1c、FPG、体重及收缩压且耐受性良好52。

23、EMPA-REGPIO研究评估了在叱格列酮加二甲双服基础上联合恩格列净 治疗的安全性和有效性，结果显示评比格列酮加二甲双服基础上联合恩格 列净可 进一步降低HbA1c、FPG、体重且耐受性良好，不增加低血糖风 险53。该方案起始胰岛素治疗按本共 识建议并应注意，当起始双胰岛素类似物或多次皮下注射胰岛素2与SGLT2i联用时，其剂量应降低10%-20% 43,并多次皮下注射胰岛素2对于肥胖或伴有CVD的患者，可依据血糖控制情况尽可能保留二甲双服和SGLT2i0十八、二甲双肌+胰岛素促泌剂+ SGLT2i联合 及起始胰岛素治疗应 注意的问题二甲双肌+胰岛素促泌剂+ SGLT2i联合治疗方 案可改善

24、IR,促进胰 岛素分泌,促进尿糖排出，达到降糖作用3,11。该方案适用于存在IR,有 一定的胰岛P细胞功能,低血糖风险小，合并ASCVD、ASCVD高风险、 CHF.CKD等情况的T2DM患者4。有研 究表明，在 二甲双 麻联 合磺肥类的基础上联用SGLT2i可改善血糖控制、体重及收缩 压且耐受性良好54。此联合方案降糖效果强，体重增加不明 显55,但有中等低血糖风险。该方案起始胰岛素治疗按本共识建议并应 注意，对于使用基础胰岛素剂量20 U,胰岛素剂量30 U/ d,但血糖控制 不理想，即HbA1c7% 56或体型肥胖合并ASCVD、ASCVD高风险、 CHF、CKD等情况以及有体重控制需求

25、的患者,应保留SGLT2i,停用胰岛 素促泌剂。多次皮下注射胰岛素2时,应停用胰岛素促泌剂2,23继续 服用二甲双眼对于合并ASCVD、ASCVD高风险、HF（急性、不稳定性 HF除外）57、CKD等情况以及 有体重控制需求的患者，应酌情保留 SGLT-2i,适当减少胰岛素剂量2,还需监测尿酮体。十九、二甲双服+DPP-4i+SGLT2i联合及起始胰岛素治疗应注意的基层医生在2型糖尿病(T2DM)治疗中，对饮食、运动和二甲双服基础治疗 血糖不达标的情况，根据患者血糖和糖化血红蛋白A1c(HbA1c) 水平，合理进行OAD联合治疗及起始胰岛素治疗直至达标和达标后维持 降糖治疗方案的优化。一、不同

26、糖尿病人群HbA1c控制标准目前,HbA1c仍然是评价糖尿病患者血糖控制和治疗效果的最主要 指标。制订HbA1c控制目标应兼顾大血管、微血管获益与发生不良反 应(低血糖、体重增加等)风险之间的平衡mo中国2型糖尿病防治 指南(2020年版)推荐大多数非妊娠成年T2DM患者HbA1c的控制 目标为7.0%。HbA1c控制目标应遵循个体化原则，年龄较轻、病程较 短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病(CVD) 的T2DM患者,在没有低血糖及其他不良反应的情况下，可采取更严格的 HbA1c控制目标，反 之则采取相对宽松的HbA1c目标2。根据国家 基层糖尿病防治管理指南(2022)HbA1c分

27、层控制目标值建议:HbA1c 6. 5%适用于年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合 并CVD的T2DM患者，其前提是无低血糖或其他不良反应;HbA1c 7. 0%适用于大多数非妊娠成年T2DM患者;HbA1c 3 mmol / L)、 胰岛功能较差(如FC-P 0. 4 nmol / L,糖负荷后 0. 6 nmol / L)的患者，需要序贯以22次/ d的胰岛素治疗方案7,61。本共识希望能帮助基层医师提高对T2DM患者OAD联合治疗及 起始胰岛素治疗的科学性和合理性。本共识涉及目前糖尿病治疗中OAD 联合治疗及起始胰岛素治疗时的一些临床常用方法。 GLP-1RA等降糖药物本共识

28、没有涉及但在临床应用中很重要。不同降糖 药物会有不同的、更科学的治疗方法,将在临床实际工作中需要继续探索 应用。双服类药物主要减少肝脏葡萄糖输出,改善外周胰岛素抵抗（IR） 3。二甲双服是目前最常用的降糖药，以具有良好降糖作用、多种降糖作用之 外的潜在益处、优越的费效比、良好的药物可及性、不增加低血糖风险、 临床用药经验丰富等优点2,成为治疗T2DM的基础用药，如无禁忌证 且能耐受药物者,应贯穿药物治疗全程3。二甲双服可使心血管及重要 脏器获益，且体重不是使用其治疗的决定因素,无论对于超重、肥胖或体重 正常患者，国内外糖 尿病指南均将二甲双服推荐为治疗T2DM的首选用 药。在5002 000

29、mg/d剂量范围,二甲双服疗效呈现剂量依赖效应 2。双肌类药物禁用于肝肾功能不全、糖尿病急性并发症、严重感染、 缺氧、接受大手术、酗酒等患者;造影检查如使用碘化对比剂时，应暂停 用二甲双服且多饮水,在检查完至少48 h且复查肾功能无恶化后可继续 用药3。有二甲双服禁忌证或胃肠反应不耐受的患者，可根据情况选择 胰岛素促泌剂、a-糖甘酶抑制剂、睡嘤烷二酮类（TZDs）、二肽基肽酶4 抑制剂（DPP-4i）、钠-葡萄糖 共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、胰高血糖 素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA） 2-3。三、OAD的选择高血糖的药物治疗多基于纠正IR和胰岛素分泌受损两个主要病理 生理改变。根

30、据作用机制不同QAD分为主要以促进胰岛素分泌为主要 作用的药物和通过其他机制降低血糖的药物，前者主要包括磺版类、格列 奈类、DPP-4i,通过其他机制降低血糖的药物主要包括双胭类、TZDs、a-糖甘酶抑制剂和SGLT2i 2。治疗前应评估患者胰岛功能,同时以患者 治疗时HbA1c检测值为参考依据，制订治疗方案。选择降糖药物需关注 心脑血管病变、肾脏功能、低血糖风险、对体重的影响、成本、不良反 应风险和患者经济承受能力，制订更多获益的个体化降糖治疗方案。选择 简化、易操作、低血糖风险小的用药模式，可提高患者治疗的依从性4。 二甲双服的基础用药治疗不达标需采用OAD联合治疗时，可根据患者 病情特点

31、选择适合的药物：。)患者低血糖风险较高或发生低血糖的危害 大(如独居老人、驾驶者等)，则尽量选择不增加低血糖风险的药物，如a-糖 甘酶抑制剂、TZDs、DPP-4i、SGLT2i 或 GLP-1RA 1,5 0 (2) 患者需要降低体重则选择有减重作用的药物，如SGLT2i或GLP-1RA 1,5药物。(3)患者合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)或高风险因 素、慢性肾脏疾病(CKD)或心力衰竭(HF)时，根据个体情况优 先选择GLP-1RA或SGLT2i 4 0在药物治疗前应根据药品说明书进 行 禁忌证审查3。四、OAD联合治疗及起始胰岛素治疗原则T2DM是一种进展性疾病，随着病程进展

32、血糖有逐渐升高的趋势，控 制高血糖的治疗强度也应随之加强。如单独使用二甲双服治疗而血糖未 达标则应进行二联治疗1,5。不同类型的药物可2或3种联用。同 一类药物应避免同时使用。单独使用二甲双胭治疗而血糖未达标,则应加 用不同机制的口服或注射类降糖药物进行二联治疗。二联治疗3个月 不达标应启动三联治疗，即在二联治疗的基础上加 用1种不同机制的降 糖药物。三联治疗中未包括胰岛素而血糖不达标,可加用胰岛素治疗;三联 治疗已包括胰岛素而血糖仍不达标，应将治疗方案调整为多次胰岛素治 疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日多次预混胰岛素）3。采用多次胰岛 素治疗时应停用胰岛素促泌剂2。患者就诊时HbA1c7.

33、5%,应尽早 开始双药/三药联合治疗模式降糖治疗，对维持患者血糖长期良好控制效 果更佳;HbA1c29. 5%应考虑联合胰岛素治疗。根 据HbA1c水平分层, 较早联合治疗的血糖控制效果优于阶梯式血糖控制模式。五、OAD治疗起始胰岛素治疗时胰岛素用法及剂型选择建议 OAD 治疗起始胰岛素时应再次评估饮食、运动 治疗6-8、血糖状况及胰岛P 细胞功能情况，胰岛素类型根据患者具体情况,可选用基础胰岛素、预混胰 岛素或双胰岛素类似物起始治疗2,胰岛素常用剂型及特点见表1。胰岛 素常见不良反应包括低血糖及体重增加。表1胰岛素起始治疗常用方法简介注：FPC：空腹血糖;PPC：餐后血糖类型胰岛素名称注射频

34、率注射时间降糖特点起始剂量基础胰岛素中效人胰岛素（NPH）地特胰岛素 甘精胰岛素 德谷胰岛素1次/d多数睡前注射，亦可晨 起注射降低 FPG0. 1-0.3 U/(kg d)预混胰岛素不同比例的预混人胰 岛索（30R、40R、50R） 及预混速效胰岛素类 似物（速效比例25. 30,50）12次/d（预混胰 岛素类似物可增 至3次/d）1次/d晚餐前注射或 早晚餐前注射0.2U/（kgd）晚餐前，或 降低FPG及当餐PPG者0.20.4 U/（kg- d）, 1 ：1分配到早晚餐前双胰岛素类似物德谷门冬双胰岛素1次/d1次/d主餐前注射.剂 最达到3040 U/d. PPG仍控制不佳，可改 为

35、2次/d注射降低 FPG 及当餐 PPG 0. 1-0.2 U/(kg d)餐时胰岛素常规胰岛素 门冬胰岛素 赖脯胰岛素 谷赖胰岛素13次/d根据PPG水平，每日 主餐前注射或三餐前 注射降低PPC46U/餐.起始胰岛素治疗：（1）基础胰岛素。包括中 效胰岛素和长效胰岛素 类似物。当使用基础胰岛素 治疗时，可保留原有各种OAD,不必停用胰岛 素促泌剂2,91继续OAD治疗，联合中效胰岛素或长效胰岛素类似物 睡前注射为宜2。在生活方式和OAD联合治疗血糖未达标应起始胰岛 素治疗，建议 首选基础胰岛素4;空腹血糖(FPG)升高明显、患 者不能保 证规律进餐、易发低血糖的患者，特别是老年患者，更适合

36、起始基础胰岛素 7。起始胰岛素治疗时应首选基础胰岛素，用药方便，患者依从性高，适 用于多数老年患者10-11 o选择基础胰岛素时，应 选择血药浓度较平稳 的剂型并于晨起注射，以减少低血糖尤其是夜间低血糖的发生风险O 如3个月后FPG控制理想但HbA1c不达标，或基础胰岛素日剂量已 经达到最大剂量而血糖仍未达标，应考虑调整胰岛素的治疗方案3。(2) 预混胰岛素。包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖 水平,可选择1 2次/ d的注射方案,1次/ d预混胰岛素晚餐前注射, 根据患者FPG水平调整胰岛素用量;当HbA1c水平较高时，使用2次 / d的注射方案。根据FPG和晚餐前血糖分别调

37、整晚餐前和早餐前的 胰岛素用量直到血糖达标2,12。对于餐后血糖(PPG )与餐前 血糖相比增幅较大(3 mmol / L)、进餐较规律且每天1 2餐 次主餐摄入碳水化合物较多的患者，适合起始预混胰岛素注射方案7。 (3)双胰岛素类似物。目前上市的只有德谷门冬双胰岛素，该药于主餐前注 射，根据FPG水平调整剂量直至血糖达标2。在生活方式干预联合21 种OAD最大有效剂量治疗后HbA1c 7. 0%的T2DM患者可以考 虑起始双胰岛素类似物8。双胰岛素注射12次/ d,与多次胰岛素注 射疗效相当，注射次数少，患者用药依从性较高11/3,并在老年糖尿病患者中具有与非老年患者相似的药代动力学、疗效和

38、安全性11,14。使用双胰岛素类似物治疗时建议减少或停用胰岛素促泌剂15。1 .多次皮下注射胰岛素:在起始胰岛素治疗的基础上，虽经过充分的 剂量调整，而患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优 化治疗方案，采用多次皮下注射胰岛素方案并停用胰岛素促泌剂2,9。 多次皮下注射胰岛素可采用餐时+基础胰岛素（24次/d）或23次/d 预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗2。餐时+基础胰岛素可根据中 餐前、晚餐前和睡前血糖水平分别调整三餐前胰岛素用量，根据FPG水 平调整睡前基础胰岛素用量23次/ d预混胰岛素（预混人 胰岛素2次/ d,预混胰岛素类似物23次/ d）可根据睡前和三餐 前血糖水

39、平进行剂量调整直至血糖达标2。研究显示，T2DM患者 采用餐时加基础胰岛素（4次/ d）或3次/ d预混胰岛素类似 物进行治疗时，二者在HbA1c降幅、低血糖发生率、胰岛素总剂量和对 体重的影响方面无明显差别2,16。六、二甲双服基础治疗起始胰岛素治疗时应注意的问题二甲双服单药治疗效果不佳者，联合其他OAD或联合胰岛素可进一 步改善血糖6。二甲双肌基础治疗起始胰岛素治疗时应注意，可直接起 始基础胰岛素联合治疗，能有效控制血糖，且不会增加严重低血糖发生的 风险17。皮下注射外源性基础胰岛素药物具有和内源性基础胰岛素相 似的特性，能模拟正常人体的生理性基础胰岛素作用17。故与二甲双 服联合使用,对

40、降低FPG和PPG的作用更优。若存在显著高血糖症状, 二甲双肌加基础胰岛素治疗血糖仍不达标，可采用二甲双服联合多次皮下 注射胰岛素的治疗方法，可显著减少血糖波动和夜间低血糖发生的风险 18。二甲双肌联合胰岛素治疗 可进一步降低HbA1c、减少胰岛素用 量7,并且有缓解胰岛素多次注射时的增重效应3,尤其是体重指数 (BMI) 28 kg / m 2的肥胖患者获益更多。研究表明，较单纯胰岛素治 疗相比，二甲双服联合胰岛素治疗可显著提高降糖疗效，降低胰岛素用量 且体重增加更少19。单独使用二甲双服不增加低血糖风险，但二甲双 服与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险0。七、二甲双服联合

41、胰岛素促泌剂及起始胰岛素治疗时应注意的问题1 .二甲双服与胰岛素促泌剂联用方案的优缺点。常用胰岛素促泌剂 主要包括磺眼类和格列奈类。胰岛素促泌剂的作用是促进胰岛P细 胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平使血糖下降3,其促进胰岛素分泌 的作用不依赖于血糖浓度。胰岛素促泌剂降血糖作用的前提是机体尚保 存一定数量具备功能的胰岛B细胞o目前在我国上市的主要有磺眼 类的格列本腑、格列美腑、格列齐特、格列毗嗪和格列唯酮，格列奈类的 瑞格列奈、那格列奈和米格列奈钙片,作用时间及特点见表2。胰岛素促 泌剂禁忌证是已明确诊断的1型糖尿病(T1 DM)患者、T2DM伴糖尿 病酮症酸中毒(DKA) /糖尿病高渗状态、感染、外伤、重大手术等应激 情况，以及严重肝肾功能不全、对该类药物过敏或有严重不良反应者等3。该方案适用于存在IR和有一定胰岛P细胞功能的T2DM患者 4,11。二甲双腑和胰岛素促泌剂联合使用可同时改善IR和胰岛素分 泌不足，作用机制互补，治疗针对T2DM病理生理特点，二者联合治疗可 同时控制FPG、PPG,是临床常用的二联口服降糖药物方案之一20-21。 降糖效果较强，体重影响较少,主要不良反应为低血糖和体重增加3,治疗 中应加强血糖监测和低血糖症状评估。2 .起始胰岛素治疗时应注意起始胰岛素治疗后需关注患者体重变化