中山大学附属第一医院伦理审查复审审查申请书.docx

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1、中山大学附属第一医院伦理审查复审审查申请书（2016 版）项目名称：本院主要研究者： 本院承担科室： 电话：电子邮箱：方案版本号： 方案版本日期： 知情同意书版本号：知情同意书版本日期：多中心研究请填写下列信息：组长单位：组长单位主要研究者：组长单位伦理批件号：申报日期:中山大学附属第一医院临床医学与实验动物伦理委员会一、研究信息二、修正情况项目名称 （方案号）起止日期年月日 至 年月日申办方联系人 （电话）CRO联系人 （电话）项目类型口药物临床试验口观察性研究口其他是否申请 知情豁免口是口否药 物 临 床试 验（若适用）口 IV期口上市后研究药品是否已进入我院：口否口是口其他是否免费赠药：

2、口否口是通用名商品名英文/ 拉丁名剂型/规格观 察 性 研 究 （若适用）是否涉及涉及医疗耗材或医疗器械：是口否是否涉及诊断试剂：是口否是否涉及医疗新技术：是口否是否涉及常规药物：是 否1 .完全按伦理审查意见修改的部分2 .参考伦理审查意见修改的部分3 .没有修改的部分，并对伦理审查意见的说明三、项目成员主 要 参 与 者编 号姓名职称学位手机分工签名12345678四、项目负责人承诺我保证上述填报内容真实、准确。我将履行项目负责人职责，严格遵守GCP方案以及 伦理委员会的要求，切实保证研究工作时间，按计划认真开展研究工作，若填报失实或违反 有关规定，本人将承担全部责任。申请人（签字）:201年 月 日五、科室意见已对申请书内容进行了审核，该项目符合申报条件，同意申报。科室负责人（签字/盖章）:201年 月 日