第二十二章-医疗与护理文件记录优秀PPT.ppt

《第二十二章-医疗与护理文件记录优秀PPT.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第二十二章-医疗与护理文件记录优秀PPT.ppt（78页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、护理学基础护理学基础Fundamentals of Nursing基础护理教研室基础护理教研室 其次十二章其次十二章 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录学学 习习 目标目标u驾驭驾驭 病例的排列依次、医嘱的处理病例的排列依次、医嘱的处理 u熟悉熟悉 医疗和护理文件记录的原则、书写方法医疗和护理文件记录的原则、书写方法 u了解了解 医疗与护理文件记录的意义、管理要求医疗与护理文件记录的意义、管理要求 学习目标学习目标学习内容学习内容医疗与护理文件的记录、保医疗与护理文件的记录、保管要求管要求 医疗与护理文件医疗与护理文件学习内容学习内容基础护理教研室基础护理教研室医疗与护理文件 又称又称“病病

2、历”或或“病案病案”。记录患者疾病患者疾病的的发生、生、发展和展和转归的全的全过程，程，对疾病的疾病的诊断和治断和治疗有重要的价有重要的价值 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录医疗与护理文件 其中有一部分内容由护士负责书写，它是护理人员视察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分，且具有法律效力医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 第一节 概述概述 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 医疗与护理文件的记录与管理 一、意一、意义 二、二、书写原写原则（要求）（要求）三、保管三、保管 四、排列四、排列 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录一、意一、意义 沟通信息沟通信息评估依

3、据估依据供供应教学和科研教学和科研资料料法律依据法律依据考核考核 是是评价医价医疗质量和医量和医务人人员业务素养素养的依据；是衡量医院科学管理水平凹凸的的依据；是衡量医院科学管理水平凹凸的标记之一之一医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录二、二、记录的原的原则刚好好精确精确病人的基本病人的基本资料必需精确无料必需精确无误记录者必需是者必需是执行者，内容行者，内容为客客观事事实记录时间时，应为实际赐予予药物、治物、治疗护理的理的时间,有有书写写错误时，应在在错误处划划删除并在上面除并在上面签名名医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录记录时常常出现的问题护士坐在士坐在办公室，未公室，未视察病人自行察病

4、人自行记录 描述不精确、未量化：如描述不精确、未量化：如“精神一般精神一般”；渗液；渗液较 多；几个月前多；几个月前运用运用结论性性语言言 ：如：如“病人夜病人夜间病情无特殊病情无特殊”、“病人生命体征正常病人生命体征正常”等等医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录完整完整各种文件各种文件记录不得不得丢失、缺失、缺页眉眉栏、页码、日期、日期、时间填写完整填写完整记录应连续，每，每项记录后后签全名全名下列状况必需下列状况必需记录并并报告告医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录o 经说明和明和劝导后，病人仍拒后，病人仍拒绝接受治接受治疗、护理、理、药物及其物及其缘由；由；o 供供应治治疗护理后，仍不能

5、理后，仍不能缓解甚至解甚至恶化的症状、体征；化的症状、体征；o 合并症先兆；合并症先兆；o 心情特殊不心情特殊不稳定、定、过度懊度懊丧或自或自杀倾向；向；o 意外事意外事务发生生经过；o 病人外出的病人外出的时间、地点及返院、地点及返院时间。完整完整医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录简明明重点突出、避开重点突出、避开过多修辞多修辞运用医学运用医学术语和公和公认的的缩写写清晰清晰按要求分按要求分别运用运用红、蓝钢笔笔书写写字体清晰、端正、不出格、不跨行、不字体清晰、端正、不出格、不跨行、不涂改不剪涂改不剪贴、不、不滥用用简化字化字医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录三、保管三、保管 门诊病病历

6、 门诊病病历包包括括首首页、副副页和和各各种种检查报告告单等可由医院保管或由患者自己保管等可由医院保管或由患者自己保管医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录三、保管三、保管住院病住院病历 包括：首包括：首页、医、医疗记录、护理理记录、检查记录和各种和各种证明文件等明文件等 保管分两种状况保管分两种状况 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录1住院期间病历放于病区的病案柜中，放于病区的病案柜中，记录和运用后和运用后刚好放回好放回原原处患者和家属未患者和家属未经医生、医生、护士同意不得翻士同意不得翻阅、不、不得擅自携出病区得擅自携出病区病病历应保持清保持清洁、完整、防止、完整、防止污染、破染、破损、拆

7、、拆散和散和丢失失医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录2出院和死亡后的病历整理后交医院病案室整理后交医院病案室按按卫生行政部生行政部门规定的保存期限保管定的保存期限保管医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录四、排列四、排列（一）住院期（一）住院期间病病历排列依次排列依次 （二）出院（二）出院（转院、死亡）后病院、死亡）后病历排排 列依次列依次 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录住院期间病历排列依次 1.1.体温单（倒排）体温单（倒排）2.2.医嘱单（倒排）医嘱单（倒排）3.3.入院记录入院记录4.4.病史及体检病史及体检5.5.病程记录病程记录 （包括手术、分娩）（包括手术、分娩）6.6.会诊

8、记录会诊记录7.7.各种检查报告各种检查报告8.8.护理记录单护理记录单9.9.住院病历首页住院病历首页10.10.门诊病历门诊病历医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录出院病历排列依次 1.1.住院病历首页住院病历首页2.2.出院或死亡记录出院或死亡记录3.3.入院记录入院记录4.4.病史及体格检查病史及体格检查 5.5.病程记录病程记录 6.6.各种检查报告单各种检查报告单7.7.护理记录单护理记录单8.8.医嘱单（顺排）医嘱单（顺排）9.9.体温单（顺排）体温单（顺排）医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 其次节医疗与护理文件记录的书写医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录一、体温一、体温单

9、 不不仅记录患者的体温，患者的体温，还包括：脉搏、包括：脉搏、呼吸、血呼吸、血压及其它状况，如液体出入量、大便、及其它状况，如液体出入量、大便、手手术与出入院与出入院时间等。等。为便于便于查看，患者在住院期看，患者在住院期间放在病放在病历的最前面。的最前面。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（一）眉栏项目 1 1用用蓝蓝钢钢笔笔填填写写姓姓名名、年年龄龄、科科别别、病病室室、入院日期和住院号入院日期和住院号2 2填填写写入入院院日日期期一一栏栏时时，每每页页的的第第一一日日应应填填写写年年、月月、日日，其其余余6 6天天 只只写写日日，如如在在6 6天天内内遇遇到到新新的的年年份份或或月月份

10、份起起先先，则则应应填填写写年年、月月、日或月、日日或月、日 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（一）眉栏项目 3.“3.“住住院院日日数数”从从入入院院第第一一天天起起先先写写，直直至至出院出院4.4.用用红红钢钢笔笔填填写写“手手术术（分分娩娩）后后日日数数”，以以手手术术（分分娩娩）次次日日为为第第一一日日，依依次次填填写写至至十十四四天天为为止止。若若在在十十四四天天内内进进行行其其次次次次手手术术，则则将将第第一一次次手手术术日日数数后后划划一一斜斜线线，再再填填写写“”“”医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（二）40-42之间 用用红钢笔笔在在相相应的的时间栏内内，纵行行填填写

11、写：入入院院、出院、手出院、手术、分娩、分娩、转入、死亡的入、死亡的时间 如：入院于二十三如：入院于二十三时三特三特别 手手术于十一于十一时 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（三）T、P、R曲线绘制见体温体温单医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录T、P、R曲线体温曲线体温曲线o符号：口温为符号：口温为“”，腋温为，腋温为“x x”，肛温为，肛温为“”o每小格为每小格为0.2 0.2 按实际测量度数，用蓝笔绘制于按实际测量度数，用蓝笔绘制于35-4235-42之间，相邻体温以之间，相邻体温以蓝线蓝线相连相连o体温不升，于体温不升，于3535线处划一线处划一“”，并在蓝点处向下划箭，并在蓝点处

12、向下划箭头头“”长度不超过两小格，并与相邻温度相连长度不超过两小格，并与相邻温度相连o物理降温半小时后测量的体温以物理降温半小时后测量的体温以“”表示，划在物理表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用降温前温度的同一纵格内，并用-与降温前温度相连与降温前温度相连o体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应反复测体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应反复测试，无误者在原体温符号上方用试，无误者在原体温符号上方用蓝笔蓝笔写一写一“v v”医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录T、P、R曲线脉搏曲线脉搏曲线符号：以符号：以“”表示、每小格为表示、每小格为2 2次次/分分相邻脉搏以红线相连相邻脉搏

13、以红线相连脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在外划脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在外划“”“”，表示为，表示为“”脉搏短绌时，心率以脉搏短绌时，心率以“”“”表示，相邻心率用红线表示，相邻心率用红线相连，在脉搏与心率之间用红斜线填满相连，在脉搏与心率之间用红斜线填满使专心脏起搏器的病人，心率应以使专心脏起搏器的病人，心率应以“”“”表示表示 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录T、P、R曲线呼吸曲线呼吸曲线符号：以符号：以“”或或“o”“o”表示表示每小格为每小格为2 2次分次分相邻的呼吸用蓝线相连相邻的呼吸用蓝线相连如为重危病人运用呼吸机（器）者，呼吸应以如为重危病人运用呼吸机（器）者，

14、呼吸应以“R”“R”表示表示 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录(四）底栏 一律用一律用蓝钢笔蓝钢笔记录阿拉伯数字，不记录阿拉伯数字，不写计量单位。写计量单位。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 1 1大便次数大便次数 每每24h24h记录一次记录一次 记前一日的大便次数，如未排大便记记前一日的大便次数，如未排大便记“0 0”，排大便一次记，排大便一次记“1 1”大便失禁符号以大便失禁符号以“*”表示表示 灌肠符号以灌肠符号以“E E”表示表示(四）底栏 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录2 2尿量尿量：前一日：前一日24h24h的总量的总量 导尿：以导尿：以“C C”表示表示;“250

15、0/C2500/C”表示：表示：24h24h内留内留 置尿量共置尿量共2500ml2500ml3 3出入量出入量：前一日：前一日24h24h的出入总量的出入总量 分子为出量、分母为入量。如分子为出量、分母为入量。如1800/2000 1800/2000 4 4血压血压：上午写在前半格内，下午写在后半格内；：上午写在前半格内，下午写在后半格内；手手 术病人术前血压写在前半格内，术后血压术病人术前血压写在前半格内，术后血压写写 在后半格内在后半格内(四）底栏 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录 4体重：以kg计算填写 5药物过敏 6其他：作为机动，依据病情须要填写，如特 别用药、腹围等 7页数：

16、阿拉伯数字逐页填写(四）底栏 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录二、医嘱二、医嘱单医嘱医嘱医生依据病人病情的医生依据病人病情的须要要拟定的定的书面叮嘱面叮嘱 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（一）医嘱的内容 日期、日期、时间、住院号、床号、患者姓、住院号、床号、患者姓名、名、护理常理常规、护理理级别、饮食、体位、食、体位、药物（名称、物（名称、剂量、用量、用药途径、用途径、用药时间及及频数）、各种治数）、各种治疗和和检查以及医生以及医生签名名医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（二）医嘱的种类 长期医嘱期医嘱 临时医嘱医嘱 长期期备用医嘱用医嘱 临时备用医嘱用医嘱 医疗与护理文件记录医疗

17、与护理文件记录1 1、长期医嘱期医嘱 有效有效时间在在24h24h以上，医生写医嘱以上，医生写医嘱时起，起，至医嘱停止。至医嘱停止。如：内科如：内科护理常理常规 流流质饮食食 氨茶碱氨茶碱 0.1g po Tid 0.1g po Tid 青霉素青霉素 8080万万u im Bidu im Bid医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录2 2、临时医嘱医嘱 有效有效时间在在24h24h以内，以内，应在短在短时间内内执行，一般行，一般仅执行一次，有的限定行一次，有的限定执行行时间 如：如：伤心定心定10mg 10mg 舌下含服舌下含服 st st 肥皂水灌肥皂水灌肠 at 8Pm at 8Pm 医疗与

18、护理文件记录医疗与护理文件记录3 3、长期期备用医嘱用医嘱 长期期备用医嘱（）：有效用医嘱（）：有效时间在在24h24h以以上，必要上，必要时用，两次用，两次执行之行之间有有时间限制限制 如：杜冷丁如：杜冷丁 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录4 4、临时备用医嘱用医嘱 临时备用用医医嘱嘱（）：12h12h内内有有效效,必必要要时用用,过期未期未执行行则失效失效 如：可待因如：可待因医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（三）医嘱的（三）医嘱的处理理1 1、运用医嘱本：最困、运用医嘱本：最困难难 医生把医嘱写在医嘱本上，医生把医嘱写在医嘱本上，护护士按士按医嘱内容医嘱内容的不同的不同转转抄到医

19、嘱抄到医嘱单单及及执执行行单单上。上。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录1、运用医嘱本处理处理服药单、注射单、饮食单、服药单、注射单、饮食单、输液卡输液卡各组护士执行各组护士执行医生开医嘱医生开医嘱医嘱本医嘱本主班主班护士护士 转抄转抄长期或临时医嘱单长期或临时医嘱单医嘱处理示意图：医嘱处理示意图：医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录1、运用医嘱本医嘱医嘱处理一般原理一般原则：先先临时，后，后长期期 先先执行，后行，后转抄抄 临时医嘱医嘱处理后打理后打“铅”长期医嘱期医嘱处理后打理后打“红”转抄医嘱打抄医嘱打“蓝”医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（1）临时医嘱 执行行后后用用铅笔笔在在医

20、医嘱嘱前前面面划划钩“”，执行者注明行者注明执行行时间、签名。名。将将医医嘱嘱抄抄在在医医嘱嘱单的的临时医医嘱嘱栏内内，并并注明注明执行日期和行日期和时间。抄写后在医嘱本的抄写后在医嘱本的蓝色色标记前划前划蓝钩“”医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（2）临时备用医嘱（）不不须要要时，暂不不处理理若运用，按若运用，按临时医嘱医嘱处理理若若12h12h未用未用则在在该医嘱本上用医嘱本上用红笔写笔写“未用未用”医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（3）长期医嘱 先将医嘱抄在服先将医嘱抄在服药卡、注射卡、治卡、注射卡、治疗、饮食等各食等各单上；抄写后在医嘱前面划上；抄写后在医嘱前面划红 “”，表示，

21、表示已已处理。理。将医嘱抄在医嘱将医嘱抄在医嘱单的的长期医嘱期医嘱栏内内 抄写后在医嘱本前的抄写后在医嘱本前的标记栏内，划内，划蓝钩“”医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（3）长期医嘱 停停止止医医嘱嘱（如如：停停止止流流质饮食食）应先先注注销饮食食单，在医嘱前面划，在医嘱前面划红钩“”。然然后后在在医医嘱嘱单的的原原医医嘱嘱停停止止栏内内写写上上停停止止日期和日期和时间。并在医嘱本的并在医嘱本的标记栏内划内划蓝钩“”医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（4）长期备用医嘱(p.r.n)抄在抄在长期医嘱期医嘱栏内内每每执行一次，在行一次，在临时医嘱医嘱栏内内记录一次一次医疗与护理文件记录医疗与

22、护理文件记录（5）转入、手术、分娩后的医嘱 在在原原医医嘱嘱单最最末末一一项医医嘱嘱下下面面划划一一条条红线。表示前面的医嘱表示前面的医嘱完全作完全作废。医嘱单医嘱单医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（6）重整医嘱 凡凡长期期医医嘱嘱、临时医医嘱嘱栏写写满时、医医嘱嘱调整整项目目较多多时、医嘱、医嘱单超超过三三页以上以上时应进行整理。行整理。即即在在医医嘱嘱单最最末末一一项医医嘱嘱下下面面划划一一红线，在在红线下面用下面用红笔写上笔写上“重整医嘱重整医嘱”。再再将将须要要接接着着执行行的的长期期医医嘱嘱按按原原来来的的日日期期排列依次，抄排列依次，抄录在新的医嘱在新的医嘱单上。上。医疗与护理

23、文件记录医疗与护理文件记录（7）药物过敏试验医嘱 青青、链霉霉素素皮皮试结果果应以以红色色（+）表表示示阳阳性，性，蓝色（色（）表示阴性。表示阴性。记录在在临时医嘱医嘱栏内。内。记录后后在在医医嘱嘱单该项医医嘱嘱前前面面划划蓝钩“”和和铅笔笔钩“”。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（三）医嘱的（三）医嘱的处理理2 2、医生将医嘱干脆写在医嘱、医生将医嘱干脆写在医嘱单单上，上，护护士士处处 理、理、执执行行 。另：医嘱另：医嘱执执行行单单的运用的运用医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（四）留意事（四）留意事项 1 1医嘱必需医嘱必需经经医生医生签签名后方可有效。在一般名后方可有效。在一般情

24、情 况下，不况下，不执执行口行口头头医嘱，除非医嘱，除非抢抢救、手救、手术术过过 程。程。2 2对对有疑有疑问问的医嘱的医嘱应查询应查询清晰后再清晰后再执执行。行。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（四）留意事（四）留意事项 3 3凡凡须须要要下下一一班班执执行行的的临临时时医医嘱嘱要要交交班班，并并应应在在 交班交班记录记录上注明。上注明。4 4医医嘱嘱应应每每班班、每每日日、每每周周、每每月月查查对对，查查对对后后 签签日期、日期、时间时间和全名。和全名。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录三、三、护理理视察察记录单 又称：特殊护理记录单。常用于危重、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密视察

25、病情者书写要求书写要求医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录四、病室交班四、病室交班报告告 病室病室报告是由告是由值班班护士士书写的写的书面交班面交班报告，内容包括告，内容包括值班期班期间病室的状况、患者病病室的状况、患者病情及下一班情及下一班须要留意的要留意的问题等。等。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（一）书写要求1 1在在常常常常巡巡察察病病室室和和了了解解病病情情的的基基础础上上 书书写。写。2 2内容全面、客内容全面、客观观、真、真实实、简简明扼要、明扼要、重点突出。重点突出。3 3字迹清晰、端正、不随意涂改。字迹清晰、端正、不随意涂改。4 4日日间间用用蓝钢蓝钢笔、夜笔、夜间间用

26、用红钢红钢笔笔书书写，写，书书写后，写后，签签全名。全名。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（二）书写依次 1 1填写眉填写眉栏 包包括括病病室室、日日期期、时间、患患者者总数数及及入入院院、出出院、院、转入、手入、手术、分娩、病危、死亡患者数。、分娩、病危、死亡患者数。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录2 2依据下列依次再按床号依次依据下列依次再按床号依次书书写写 （1 1）离开病室的患者）离开病室的患者 如出院、如出院、转转出、死亡出、死亡（2 2）进进入病室的患者入病室的患者 如新入院、如新入院、转转入入（3 3）重点）重点护护理的患者理的患者 如手如手术术、分娩、危重、有异、分娩、

27、危重、有异样样状状况况 （二）书写依次 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录3每位患者的书写依次 先写床号、姓名、先写床号、姓名、诊断。断。对新入院、新入院、转入、手入、手术、分娩、危重、分娩、危重患者在患者在诊断下面用断下面用红钢笔笔分分别注明注明“新新”、“转入入”、“手手术”、“分娩分娩”、“”。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（三）交班内容 1出院、出院、转出、死亡的患者出、死亡的患者 出院者写明病情出院者写明病情结果、离开病室果、离开病室时间 转出者注明出者注明转往何往何处 死亡者扼要死亡者扼要记录抢救救过程及死亡程及死亡时间 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（三）交班内容

28、2 新入院及转入的患者 应报告入院缘由、时间、主要症状、体征、存在的护理问题、赐予的治疗护理措施及治疗效果等。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（三）交班内容 3准准备手手术的患者的患者 报告告术前准前准备和手和手术前用前用药状况及患状况及患者的心理状者的心理状态。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（三）交班内容 4已手已手术的患者的患者 报告告实施何种麻醉、何种手施何种麻醉、何种手术、手手术经过、麻醉醒悟、麻醉醒悟时间、回病室后血、回病室后血压、伤口渗血、排尿、引流、口渗血、排尿、引流、输液、液、输血、血、镇痛痛剂运用状况等。运用状况等。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（三）交班内容

29、 5产 妇 产前前应报告胎次、胎心、告胎次、胎心、宫缩及破及破水状况。水状况。产后后报告告产式、式、产程、分娩程、分娩时间、会阴切口、会阴切口、恶露、有无排尿、露、有无排尿、婴儿状况等。儿状况等。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（三）交班内容 6危重的患者危重的患者 报告生命体征、瞳孔、神志、病情告生命体征、瞳孔、神志、病情动态、特殊的特殊的抢救治救治疗、护理措施及下一班理措施及下一班须要重点要重点视察和留意的察和留意的问题。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（三）交班内容 7病情有突然病情有突然变更的患者更的患者 报告病情告病情变更状况、更状况、实行的治行的治疗护理措施、理措施、须要要

30、连续视察和察和处理的事理的事项等。等。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录（三）交班内容 8老年、小儿和生活不能自理的患者老年、小儿和生活不能自理的患者 报告告饮食、生活食、生活护理状况及有无理状况及有无并并发症的出症的出现。除除报告病情外，告病情外，还应报告患者的告患者的心理状心理状态、须要重点要重点视察及接着完成的察及接着完成的事事项。医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录五、五、护理病理病历 入院病人护理评估表 住院病人护理评估表 病人问题项目表 护理支配单 标准护理支配 标准健康教化和标准出院指导 护理记录单 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录眉眉栏项目目 用用蓝钢笔填写笔填写 白班白

31、班7Am7Am7Pm7Pm用用蓝钢笔填写，夜班笔填写，夜班7Pm7Pm7Am7Am用用红钢笔填写笔填写 刚好精确好精确记录患者病情患者病情动态、治、治疗护理措施，交理措施，交班前作班前作简明扼要小明扼要小结每每1212或或2424小小时做小做小结或或总结。1212小小时小小结用用蓝钢笔笔书写，写，2424小小时总结用用红钢笔笔书写写24h24h出入液体量出入液体量应于次日晨于次日晨总结，并填写在体温，并填写在体温单相相应栏内内医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录课堂小结课堂小结 通过本节课的学习，使同学们驾驭了病例的排列依次、医嘱的处理，熟悉了，医疗和护理文件记录的原则、书写方法，了解了医疗与

32、护理文件记录的意义、管理要求。课堂练习课堂练习、医疗与护理文件的重要意义与下列哪项无关医疗与护理文件的重要意义与下列哪项无关医疗与护理文件的重要意义与下列哪项无关医疗与护理文件的重要意义与下列哪项无关()A.A.A.A.患者流淌状况的依据患者流淌状况的依据患者流淌状况的依据患者流淌状况的依据 B.B.B.B.具有重要的法律作用具有重要的法律作用具有重要的法律作用具有重要的法律作用 C.C.C.C.医务人员临床实践的原始记录资料医务人员临床实践的原始记录资料医务人员临床实践的原始记录资料医务人员临床实践的原始记录资料 D.D.D.D.科研工作的重要资料科研工作的重要资料科研工作的重要资料科研工作

33、的重要资料 E.E.E.E.医学教学的最好教材医学教学的最好教材医学教学的最好教材医学教学的最好教材A A2 2 2 2、医疗与护理文件书写要求不包括医疗与护理文件书写要求不包括医疗与护理文件书写要求不包括医疗与护理文件书写要求不包括（）A.A.A.A.记录刚好，精确记录刚好，精确记录刚好，精确记录刚好，精确 B.B.B.B.描写生动，形象描写生动，形象描写生动，形象描写生动，形象 C.C.C.C.内容简明扼要内容简明扼要内容简明扼要内容简明扼要 D.D.D.D.书写真实，完善书写真实，完善书写真实，完善书写真实，完善 E.E.E.E.医学术语准确医学术语准确医学术语准确医学术语准确B B1 1、医嘱的处理原则是什么？、医嘱的处理原则是什么？2 2、简述医疗文件的重要意义。、简述医疗文件的重要意义。课后作业：课后作业：课后作业：课后作业：Thanks for your attention!