呼吸内科知情同意书系列.docx

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1、第一章呼吸系统第一节呼吸系统疾病通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书XX人民医院 肺癌化疗知情同意书 患者姓名I性别I年龄I病历号疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有XX,需要在 XX麻醉下进行全身化疗口胸腔内化疗口其它化疗是治疗肺癌的一种重要方法。化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时也损伤正常细胞, 引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症。治疗潜在风险和对策医生告知我化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体 的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治 疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1 .我理解任何治疗都存在风险。2 .

2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等病症到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策： 1）全身反响如头晕、疲乏； 2）消化道病症如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等； 3）骨髓抑制引起的血细胞减少，可能导致感染、出血、贫血等； 4）肝、肾损害； 5）心脏损伤;6）神经毒性；7）不孕不育;8）毛发脱落;9）药物对血管和组织刺激；10）药物渗漏引起的局部组织的坏死；11）药物过敏反响；12）治疗无效。13）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家 属特别注意的其他事项，如 XX15）肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征

3、；16）术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；17）单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳；18）双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、窒息；19）急性肺栓塞；20）下肢静脉血栓；21）脑卒中；22）牙齿脱落、出血；23）置镜困难，终止手术；24）声带损伤，环杓关节脱位、下颌脱位；25）术前病理为良性，但术中或术后病理提示为恶性，需中转开胸手术切除或二次手术或 术后辅助放疗；26）术中严重缺氧、窒息；27）术中术后心律失常；28）术后复发，需反复治疗；29）支架损坏、移位，需再次手术取出或调整；30）术后支架刺激性咳嗽，需手术取出；31）术后肉芽组织生长或瘢痕狭窄，需再次手术处理；32）术后仍存在

4、严重的呼吸困难；33）其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；34）除上述情况外，该患者行硬质气管镜手术可能发生的其他并发症或者需要提请患者及 家属特别注意的其他事项，如.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外, 甚至死亡。4 .我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：XX-旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式

5、、此次手术及术后可能发生的并发症和 风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细 胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名X 签名日期 年 月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名X 与患者关系X 签名日期 年 月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存 在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手

6、术的相关问题。医生签名 XX 签名日期 年 月日特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险: XXX一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。 我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。 我理解我的诊治需要多位医生共同进行。 我并未得到诊治百分之百成功的许诺。 我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 XXX 签

7、名日期 年 月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 XX 与患者关系 XX 签名日期 年 月日医生陈述我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可 能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。医生签名 XX 签名日期 年 月日第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书XX人民医院CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书患者姓名|性别|年龄|病历号 一疾病介绍和治疗建议医生已告知我XX,需要在麻醉下进行XX2X 术。此操作的目的在于取肺组织送病理，协助确定诊断。CT/B超引导下穿刺肺活检在肺内病变诊断上非常重要

8、，与开胸肺活、胸腔镜相比拟 有损伤小，气胸出血发生率低，费用低等优势。手术潜在风险和对策：医生告知我如下CT/B超引导下穿刺肺活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可 能没有在此列出，具体的术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生 讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1 .我理解任何手术麻醉都存在风险。2 .我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等病症到严重的过敏性 休克，甚至危及生命。3 .我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1）胸膜反响；2）血胸；3）气胸、压缩性肺不张；4）麻醉药物过敏；5）局部出血、渗水；6）伤口感染；7）穿

9、刺不成功；8）损伤局部神经。9）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：XXX一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本

10、进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 XX 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 XX 与患者关系XX 签名日期 年 月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 XX 签名日期 年 月日2、抗结核治疗知情同意书XX人民医院 抗结核治疗知情同意书 患者姓名I性别I年龄I病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有XX,需要进行XX 治疗。结核病在我国是常见病、多发病，表现多种多样，错综复杂，一旦临床有结核感染

11、的证据，或临床高度怀疑结核时，应及时采取抗结核治疗或诊断性治疗，否那么会贻误病 情，失去最正确治疗时机。有时病变非常隐蔽，表现极不典型，有无其他疾病证据，结核 并不能除外时，可采取试验性抗跨治疗。治疗潜在风险和对策医生告知我化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体 的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治 疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1 .我理解任何治疗都存在风险。2 .我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等病症到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：1

12、）胃肠道刺激；2）肝、肾功能损害；3）血细胞减少；4）精神兴奋；5）步态不稳；6）麻木、针刺感、烧灼感、手足疼痛；7）视神经炎、视力模糊、视力减退；8）过敏反响；9）头痛；10）发热；11）呼吸困难；12）肌肉疼痛；13）皮疹；14）周围神经炎15）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及 家属特别注意的其他事项，如特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： XXX一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它

13、治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情预定的治疗方式做出调整。 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 XX 签名日期 年 月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名X与患者关系XX 签名日期 年 月B医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可 能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名XXX 签名日期 年 月日3、内

14、科胸腔镜手术知情同意书XX人民医院内科胸腔镜手术知情同意书患者姓名I性别I年龄I病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有XX,需要在麻醉下进行 XXXX 手术。内科胸腔镜是在局部麻醉或局麻/强化麻醉或静脉麻醉下，将可弯曲胸腔镜经肋间插入 胸膜腔，对胸腔内病变在直视下进行活组织检查或治疗，并能通过清晰的电视屏幕动态观 察肺、膈肌和胸膜结构的微小变化，是一种相对平安、创伤小的检查方法。手术潜在风险和对策医生告知我如下内科胸腔镜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在 此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有 关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与

15、我的医生讨论。1 .我理解任何手术麻醉都存在风险。2 .我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等病症到严重的过敏性 休克，甚至危及生命。3 .我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1）术中心脑血管意外，可致死亡；2）术中大出血、中转开胸、休克、植物人，甚至死亡；3）术中因解剖位置异常或不定因素造成胸腔镜不能进入4）术中发现胸腔内恶性病变，术后可能出现胸腔积液或气胸复发者，术中根据病情胸腔 内喷洒滑石粉，滑石粉可能造成胸痛、发热等，甚至有导致以后胸膜恶性肿瘤的可能;5）镜下病变无法定位，中转开胸；6）手术中可能使用自费药品、物品、耗材；7）术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏

16、器；8）据手术中和手术后的实际情况，向患者家属提出患者术后需要转入住重症监护病房治 疗；9）术后心脑血管意外，可致死亡；10）术后胸腔和/或肺感染，愈合时间过长或不愈合，需行外科手术；11）术后伤口出血、胸腔出血，需行外科手术探查止血；12）术后复发、转移；13）术后伤口感染，伤口愈合不良；14）术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；15）术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；16）术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；17）术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；18）复张性肺水肿;19）肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征；20）术后

17、皮下气肿、血肿；21）术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；22）急性肺栓塞；23）下肢静脉血栓；24）脑卒中；25）术后出血、血胸、胸腔积液或脓胸，需长期带管或再次手术解决；26）仍不能明确病理诊断，需再次手术；27）术后病症不缓解（胸腔积液仍然存在或胸闷、疼痛病症不能缓解）；28）术后气胸复发；29）术后结核播散；30）其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；31）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别 注意的其他事项，如：4 .我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术

18、后出现相关的病情加重或心脑血管意外, 甚至死亡。5 .我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： XXX一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和 风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括

19、病理学检查、细 胞学检查和医疗废物处理等。患者签名X 签名日期 年 月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名X 与患者关系 XX 签名日期 年 月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存 在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名工 签名日期 年 月日4、呼吸内镜手术知情同意书XX人民医院呼吸内镜手术知情同意书患者姓名I性别I年龄I病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患XX,需要在XX 麻醉下进行XX 手术。呼吸内镜是在局部麻醉或局麻/强化麻醉或静脉麻醉下，将呼吸内镜经气道进入肺内， 对气道内及

20、肺内病变在直视下进行活组织检查或治疗，并能通过清晰的电视屏幕动态观察 各种病变，是一种相对平安、创伤小的检查方法。手术潜在风险和对策医生告知我如下呼吸内镜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此 列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关 我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。L我理解任何手术麻醉都存在风险。2 .我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等病症到严重的过敏性 休克，甚至危及生命。3 .我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1）麻醉意外；2）术中心脑血管意外，可致死亡；3）术中大出血、休克、植物人，甚至死亡；4）术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；5）术中根据具体病情改变手术方式；6）肿瘤或病变难以切除放弃手术或中转开胸；7）术后心脑血管意外，可致死亡；8）术后出血，可致死亡；9）术后复发、转移；10）术后伤口感染，伤口愈合不良；11）术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；12）术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；13）术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；14）术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；