建设单位、监理单位分别填写报送岳阳市君山区建筑施工领域个人健康情况及接触人群排查表.docx
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附件4.（建设单位、监理单位分别填写报送）岳阳市君山区建筑施工领域个人健康情况及接触人群排查表项目名称：填报时间：年 月 日序 号返岗 时同姓名工种身份证号码联系方式家庭住址交通方式身体状况（是否有不 适、段似症状：是否有确认）近期（2周内是 的往疫区人员.疑 假（确认）者按被 （如果有请提供具体情况同住、授常往来的家人、 朋友是否有近期（2庖内） 从武汉回来的人员（如果 有清祥如写明该亲戚朋友 的姓名、俄系方式、住址、身体状况等信息）*木工 等岳阳楼区”小区商铁/台通列车/长途汽车等我好/无不适/其他无/自填袋日起往 前推M大无/亲用于*B从武汉或 湖北”地来岳阳12345联系人:填报单位（项目部盖章）：
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