诊断学讲义.docx

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1、诊断学讲义目录1 .基础性概念1.腹膜刺激征，尿路刺激征临床表现和体征是什么，家族史问询内容22 .周围性发组和中心性发绢的机制与特点2.二尖瓣狭窄患者心音特点：32.1. 重点掌握：3.机械性肠梗阻腹部检查可以发现哪些体征：33 .发热的概念4.病理性支气管呼吸音临床意义44 .腹部触诊的方法5.问诊腹痛的部位有何临床意义55 .脾脏触诊如何进行5.对病人问诊的主要内容66 .诊断思维的基本原则6.十二指肠球部溃疡并幽门梗阻临床表现，体征，进一步检查确诊61.基础性概念心音分裂：指听诊时，第1心音或第2心音分离为两个相连续的心音稽留热：临床上常见的一种热型。体温上升后即恒定地维持在3940以

2、 上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动范围不超过板状腹：因急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激而 引起腹肌痉挛、腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板，称为板状腹。肠鸣音：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动，产生一种断续的咕噜声(gurgling sound)或气过水声，称为肠鸣音。交替脉：指节律规则而强弱交替的脉搏，一般认为是左室收缩力强弱交替所 致，是左室衰竭的重要体征。皮下气肿：胸部皮下组织有气体积存时谓之皮下气肿反跳痛：是指在检查压痛时。如突然移取手指，患者腹痛加剧，并常伴有痛 苦表情或吨吟，称为反跳痛。气胸：气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。心悸：是一种自

3、觉心脏跳动的不适感或心慌感。澹妄：是一种以兴奋性增高为主的意识障碍，可理解为一种高级神经中枢急 性活动失调状态，临床上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、 言语杂乱，是意识障碍的一种表现。语颤：即语音震颤，是在胸部查体中触诊的一种检查方法。为被检查者发出 语音时。声波起源于喉部，沿气管，支气管及肺泡。传到胸壁所引起共鸣的震动。 可由检查者的手触及，故又称触觉震颤。2 .腹膜刺激征，尿路刺激征临床表现和体征是什么，家族史 问询内容 腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张是腹内脏器破裂后出现的主要体征，为腹 膜刺激征。一般可由腹部感染，穿孔，梗阻，内脏损伤出血等原因引起.腹膜有 丰富的神经和血管，

4、病人一般表现为腹部难以忍受的剧烈疼痛，大汗淋漓，高热, 全身虚弱无力，不语等症状.多种疾病均可以引起腹膜刺激征.尿路刺激症，最典型的表现就是尿频、尿急、尿痛、部分患者可能是有血 尿和发热。尿频是指单位时间内排尿次数增加；尿急是指一有尿意即迫不及待须 立即排尿，常伴有尿失禁；尿痛是指排尿时会阴部、耻骨上区或尿道内疼痛或烧 灼感。干性啰音特点：持续时间长带乐性的呼吸附加音，音调高，基音频率为 300500Hz。持续时间长，吸气和呼气时均可听及，呼气时较为明显，强度和性 质易改变，部位易变换，在瞬间内数量可明显增减。3 .周围性发组和中心性发绢的机制与特点发病机制发纲是由于血液中还原血红蛋白的绝对量

5、增加所致中心性发细：此类发弟的特点表现为全身性、除四肢及颜面外，也累及躯干 和黏膜的皮肤，但受累部位的皮肤是温暖的。发组的原因多由心、肺疾病引起呼 吸功能衰竭、通气与换气功能障碍、肺氧合作用不足等所致。周围性发绢：此类 发绢常由于周围循环血流障碍所致。其特点表现在发绢常出现于肢体的末端与下 垂部位。这些部位的皮肤是冷的，但若给予按摩或加温，使皮肤转暖，发组可消 退。湿罗音特点：断续而且短暂，一次常连续多个出现的呼吸音外的附加音。于 吸气时或吸气终末较为明显，有时也出现于呼气早期。部位较恒定，性质不易变。 中，小湿罗音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。4 .二尖瓣狭窄患者心音特点：(1)局限于心尖

6、区的低调.隆隆样、舒张中晚期递增型杂音，左侧卧位时更明 显，这是二尖瓣狭窄最重要而有特征性的体征。(2心尖区S,亢进，为本病听诊之第二个特征。(3)部分患者于心尖区内侧可闻及一个紧跟S,后的高调、短促、响亮的二尖 瓣开放拍击音(开瓣音)，提示瓣膜弹性及活动度尚好。(4)由于肺动脉高压，同时主动脉压力低于正常，两瓣不能同步关闭，所致P; 亢进和分裂。(5)如肺动脉扩张.肺动脉瓣区可有递减型高调叹气样舒张期早期 GrahamSteell杂音，于吸气末增强。(6)右室扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第4、5肋间有收缩期吹风性杂 音，于吸气时增强。(7)晚期患者可出现心房颤动，表现为心音强弱不等、心律

7、绝对不规则和脉 搏短细。4.1. 重点掌握：上消化道内镜检查禁忌症：(1)严重心肺疾病，如严重心律失常、心力衰竭 等。(2)休克、昏迷等危重状态。(3)神志不清，稍神失常检查不能合作者。(4)食 管、胃、十二指肠穿孔急性期。严重咽喉部疾病(6)急性传染性肝炎或背肠 道传染病一般暂缓检查.机械性肠梗阻腹部检查可以发现哪些体征：一、腹部膨胀：二、肠型和蠕动波。三、肠鸣音(或肠蠕动音)亢进或消失。四、腹部压痛。五、腹块。5 .发热的概念是指机体在致热原作用下或各种原因下引起体温调节中枢的功能障碍时，体 温升高超出正常范围。分度：热37.2C38、中度发热38.1C39、高热39.1C41、超过41

8、称为超高热。常见的热型：稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热和不规则的热型。发热的病因：病因很多临床上可以分为感染性发热与非感染性发热两大类。 而以前者为多见。感染性发热是因各种病原体，比如病毒、细菌、支原体、立克 次体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染。非感染性发热主要包括 以下病因：血液病，结缔组织病如系统性红斑狼疮，变态反应性疾病，内分泌代 谢疾病，血栓以及栓塞疾病。颅内疾病，颅脑出血，脑挫伤等。皮肤病变恶性肿 瘤，物理及化学性损害。自主神经功能紊乱等都可以引起发热。什么能引起感染性发热：各种病原体，如细菌、病毒、真菌、支原体、衣原 体、立克次体、螺旋体、疟原虫等侵入机体所引

9、起的感染，伤寒引起的热型有哪些：稽留热为典型的热型，少数可呈弛张型或不规则热 型心脏杂音的分级是什么：*3-5-13杂音强度分级级别响度听濠特点震颤1很轻彼啊.同被初学者或法少心脏听诊经舲所忽视无2轻度能被初学或缺少心脏听诊处舲齐听到无3中度明显的杂音无4中度明显的杂音有5响亮响亮的柴许明显6响亮响亮的杂音,即使所建5桶离开,但也能听到明显6 .病理性支气管呼吸音临床意义在正常肺泡呼吸音分布区域内听到支气管呼吸音即为病理性支气管呼吸音。 常见病因为：肺组织实变，主要是炎症性肺实变。常见于大叶性肺炎实变期、 肺结核等。实变部位范围越大、越表浅，则支气管呼吸音越强；反之，则较弱。 肺内大空洞，常见

10、于肺结核、肺脓肿、肺癌形成空洞时。压迫性肺不张, 见于中等量胸腔积液的上方、大量心包积液时的左肩胛下区域及肺肿块的周围。引起少尿无尿的基本病因有哪些：分为三种类型，1.肾前性：有效血容量 减少。心脏排血功能下降。肾血管病变。2.肾性：肾小球病变。肾小管病变。3. 肾后性：各种原因引起的机械性尿路梗阻。尿路的外压。其他（输尿管手术后， 结核或溃疡愈合后瘢痕挛缩，肾严重下垂或游走肾所致的肾扭转。神经源性膀胱 等。）。右侧气胸患者的体征有哪些：右侧的胸廓的饱满，叩诊鼓音，呼吸音减弱， 甚至没有呼吸音的可能。如果气胸压缩量比较明显的病人，可以出现心率的加快 以及血压的下降等。7 .腹部触诊的方法一、浅

11、部触诊法。二、深部触诊法（可分为1.深部滑动触诊法；2.深压触诊法;3.冲击触诊法又称浮沉触诊法；4.双手触诊法；）注意事项：为避免被检查者腹肌紧张，检查者可先将手掌置于腹壁上， 使被检查者适应片刻，再行触诊检查；检查时可同时与被检查者交谈，转移 其注意力，减少腹肌紧张；各种触诊手法应结合不同的检查部位，灵活应用。9 .问诊腹痛的部位有何临床意义腹痛的部位往往代表着病变的部位。腹痛的部位涉及以下几个方面：初始的 地方、最痛的地方、固定在哪、转移到哪和牵涉到什么地方。根据这儿个方面来 辅助判断可能的病因。10 .脾脏触诊如何进行临床上以双手触诊法应用居多。患者仰卧，两腿稍屈曲，医生左手绕过患者

12、腹前方，手掌置于其左胸下部分第9pLi肋处，将后胸向前推动并与拇指共同限 制胸廓运动。右手掌平放于脐部，自脐平面开始触诊，与左肋弓大致成垂直方向， 如同触诊肝脏一样，配合呼吸，逐步向上，迎触脾尖，直至左肋缘。在脾脏轻度 肿大而仰卧位不易触到时，可嘱患者取右侧卧位，双下肢屈曲，再用双手触诊容 易触及。获得患者病情资料的最初手段有哪些:搜集临床资料：是诊断疾病的第一步, 也是作出正确诊断的基础。它包括：病史采集、体格检查、实验室检查、辅助检 查。11 .对病人问诊的主要内容一般项目主诉现病史。技巧：诊首先要抓住病人的主要病症，然后围绕主要病症进行有目的、有步 骤的询问，既要突出重点，又要全面了解。

13、同时，要有认真负责的态度，询问要 详细，要对病人寄予同情，说话和蔼可亲，通俗易懂，耐心细致，以便取得病人 信任，而获得详细可靠的疾病资料。问诊时忌用暗示或诱导，以免查询所得资料 与实际不符。对危重病宜扼要查询，以便及时抢救，不可为求完整记录而贻误治 疗时机。此外，还可加强心理安慰，帮助病人树立信心收集临床资料的基本方法：问卷调查法。观察法。访谈法。档案记录收集法。 德尔菲法。12 .诊断思维的基本原则实事求是的原则。应考虑当地流行和发生的传染病与地方病。首先考 虑常见病，多发病。首先考虑器质性疾病的存在。首先考虑可治性疾病的诊 断。尽可能以一种疾病去解释多种临床表现，尽可能选择单一诊断。以病人

14、 为整体的原则。病人理想主述基木要求：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征案例题回答步骤：下诊断，诊断依据是什么，进一步需要哪些辅助检查，手 段，方法用于确诊13.十二指肠球部溃疡并幽门梗阻临床表现，体征，进一步 检查确诊高血压病患者发生一氧化碳中毒。临床表现，进一步检查确诊。急性有机磷农药中毒 诊断依据：有机磷杀虫药接触史，典型症状和体征, 特殊大蒜气味及全血胆碱酯酶活力测定均为诊断的重要依据。确诊检查方法：做经系统检查、呼吸系统检查、实验室检查如全血胆碱酯酶 活力测定、肌酸激酶及肌钙蛋白测定等检查原发性肝癌 诊断依据：1.血清甲胎蛋白（AFP）测定对诊断本病有相对的 特异性。AFP400ng/L,并能排除妊娠、活动性肝病等，即可考虑肝癌的诊断。 2.超声检查可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓。3 .CT检查对肝癌的诊断符合率可达90%以上，可检出直径1.0cm左右的微小癌灶。4 .肝穿刺行针吸细胞学检查在B型超声导引下行细针穿刺，有助于提高阳性率。确诊的辅助检查和方法：CT检查、肿瘤标志物检查、pet/ct检查、核磁共振、 甲胎蛋白检查、肝组织活检等，病理活检是确诊肝癌最准确的方法