肾病科肿瘤相关性肾脏病诊疗规范2023版.docx

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1、肿瘤相关性肾脏病诊疗规范2023版肾脏病变是肿瘤发生、发展过程中的常见并发症。肿瘤患者可发生多种肾脏并发症，包括急性肾损伤 （acute kidney injury, AKI）、慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）、蛋白尿、肾病综合征以及电解质 紊乱。肿瘤患者肾脏损害的常见病因与非肿瘤患者的相似，但也有其独特性。狭义的肿瘤相关性肾脏病是 肿瘤导致的肾脏损害，包括肿瘤直接侵犯肾脏所致的肾损害、免疫机制介导的肾脏损害以及高尿酸血症、 高钙血症等肿瘤代谢异常所引起的肾损害。广义的肿瘤相关性肾脏病还包括与肿瘤诊治相关的肾脏损害， 如肾癌切除术导致的肾脏实质减少、造血干细

2、胞或器官移植相关的肾脏并发症、放射线肾病、抗肿瘤药物 （传统细胞毒性药物、分子靶向药物、免疫治疗药物）相关的肾损伤、造影剂肾病等。及时诊断和处理肿瘤 的肾脏并发症，对于肾脏的预后以及后续的肿瘤治疗至关重要。【发病机制】肿瘤可通过多种机制导致肾脏损伤：肾脏本身的肿瘤破坏肾脏自身结构。肾外肿瘤浸润肾脏或转 移累及肾脏：以血液系统肿瘤较常见，实体瘤的转移相对少见。肿瘤细胞的产物（如激素、生长因子、 细胞因子和肿瘤抗原等）通过体液和细胞免疫诱发肾脏病：肿瘤可通过免疫复合物和细胞免疫介导肾小球 疾病，临床主要表现为肾病综合征。体液免疫介导的肾小球疾病以膜性肾病为主，细胞免疫则80%表现为 微小病变。肿瘤

3、代谢异常损伤肾小管一间质：常见有副球蛋臼血症、高钙血症、高尿酸血症和低钾血症。 与肿瘤诊治过程相关的肾脏损害：包括手术、化疗、放疗等抗肿瘤治疗以及反复接触造影剂等造成肾损 伤。【临床表现与实验室检查】肿瘤患者肾脏损害的临床表现常可被原发肿瘤所掩盖，但有时可出现不同程度的血尿、蛋白尿、水肿、 高血压、反复尿路感染、腰酸、腰痛、肾区疼痛不适等。患者可表现为肾病综合征、肾炎综合征、梗阻性 肾病、不同程度的肾功能不全以及伴随的水电解质紊乱等。当出现溶瘤综合征时，则表现为高尿酸血不同的发病机制，肾脏受累的部位不同，临床表现也不尽相同症、高磷血症、低钙血症、高钾血症以及 急性肾衰竭等。总之,（表表17-1

4、9-0-1不同发病机制的肾脏病变及临床表现发病机制肾脏病变临床表现肿瘤直接损害1 .血液系统肿瘤多见，实体痛相对少见2 .极少数肺癌可发生肾转移，常为多发性, 累及双侧肾脏免疫介导（以体液免疫为主）1 .肿病相关抗原2 .胚胎抗原再现3 .病毒抗原4 .肿瘤诱发自身蛋白变异和产生自身抗体5 .细胞免疫代谢异常肿瘤直接损害3 .血液系统肿瘤多见，实体痛相对少见4 .极少数肺癌可发生肾转移，常为多发性, 累及双侧肾脏免疫介导（以体液免疫为主）6 .肿病相关抗原7 .胚胎抗原再现8 .病毒抗原9 .肿瘤诱发自身蛋白变异和产生自身抗体10 .细胞免疫代谢异常浸润性仔损害缺血性肾病（肾动脉受压）/血管内

5、痴栓梗阻性肾病肾小球肾炎（膜性肾病、微小病变、膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病）血管炎 AKk尿检异常高血IK、AKk CRF、HUS/TTP AKI.CRF肾病综合征、蛋白尿急进性肾炎综合征I 低钾血症2 .高钙血症3 .高尿酸血症4 .副球蛋白血症（淋巴增生性疾病）5 . SIADH、低钠血症、高钠血症、低铁 血 症I 低钾血症6 .高钙血症7 .高尿酸血症8 .副球蛋白血症（淋巴增生性疾病）9 . SIADH、低钠血症、高钠血症、低铁 血 症其他低钾性肾病（异环磷酰胺、顺钳）高钙性肾病急性尿酸性肾病 淀粉样变性、管型肾病、单克隆免疫球蛋白沉 积病 血栓性微血管病DIC导致的肾损害 低血容送

6、肝肾综合征肾小管功能障碍、肾间质损害 AKI、肾小管浓缩功能减退（肾性尿 崩症）、肾小管酸中毒、代谢性碱中毒、 间质性肾炎、肾纤维化溶瘤综合征肾病综合征、AKL CRF AKL尿检异常、HUS AKI AKk电解质紊乱 AKi注：AKL急性肾损伤；CRF.慢性肾衰竭；HUS.溶血尿毒症综合征；DIC.弥散性血管内凝血；SIADH.抗 刹尿激素分泌失调综合征。根据肾脏病变的位置，大致可分为肾前性、肾性以及肾后性三大类。然而，在很多情况下，肿瘤患者 肾脏损害是多因素参与的。（一）肾前性因素肾前性肾损伤主要由肾脏灌注不足导致，通常不伴肾小管或肾小球病变。容量不足 在肿瘤患者常见，可因肿瘤本身的症状（

7、如消化系统肿瘤）或肿瘤治疗过程中的不良反应，如呕吐、腹泻 （常伴有液体摄入不足）等引起。发生癌性心包积液可导致心排血量减少，肾脏灌注不足。此外，癌性腹 水、肿瘤消耗导致的低白蛋白血症、贫血以及缓解癌性疼痛的非笛体抗炎药等也能引起肾前性损伤。肿瘤患者中造成肾前性损伤的原因还包括一些特殊因素，如肾细胞癌导致肾血管内癌栓形成、高钙血 症（以肺癌、乳腺癌、多发性骨髓瘤、淋巴瘤多见）、IL-2相关的毛细血管渗漏综合征（主要见于转移性 肾细胞癌和转移性恶性黑色素瘤的治疗中）及肝肾综合征（见于清髓性异基因造血干细胞移植后、肿瘤累 及肝脏以及使用酪氨酸激酶抑制剂等）。（）肾后性或梗阻性因素梗阻常导致肿瘤患者发

8、生AKIo任何表现为与肾脏结石无关的双侧尿路梗阻, 那应考虑恶性肿瘤的可能。梗阻可发生于肾小管内或肾外。1 .仔小管内梗阻尿酸结晶（肿瘤溶解综合征中）、轻链管型（骨髓瘤）或某些药物（如高剂量甲氨蝶吟） 结晶可在高危患者的肾小管内发生梗阻。2 .肾外梗阻可由泌尿系肿瘤如膀胱癌、前列腺癌等引起.妇科肿瘤如子宫癌、宫颈癌等也可引起尿路梗 阻，常提示疾病已发生转移。腹膜后纤维化（与骨盆接受放疗以及淋巴瘤、肉瘤等有关）、腹腔淋巴结病 变（多见于淋巴瘤以及腹部肿瘤或乳腺癌的淋巴结转移）也可引起尿道梗阻。梗阻性肾病的临床表现取决于梗阻的部位、程度以及持续时间。无尿、侧腹疼痛、腹部扪及包块或膀 胱均提示肾后性

9、梗阻。部分梗阻的患者可不表现为尿量减少。高钾血症伴阴离子间隙正常的代谢性酸中毒, 常提示为伴有梗阻的肾小管酸中毒。尿检可无异常，也可.出现晶体或血尿，这取决于梗阻的原因。肾后性梗阻的诊断可通过影像学检查（如腹部超声或CT等）明确，主要表现为肾公或输尿管积水。但 以下情况导致的梗阻可无泌尿系统积水的表现：梗阻早期口12-24小时内）；严重脱水导致肾小球滤过 率显著下降时；腹膜后淋巴结病变或腹膜后纤维化。需要注意的是，有肾盂枳水并不一定说明梗阻，如 使用利尿剂或存在尿崩症等高尿流状态、有尿路梗阻史或先天性巨输尿管症等情况时，也可表现为轻度肾 盂积水。（三）肾性因素肿瘤可直接侵犯肾脏导致肾损害，也可

10、通过免疫介导（以体液免疫为主）、代谢异常（常 见有副球蛋白血症、高钙血症、高尿酸血症和低钾血症）等引起肾脏损害。此外，患者在抗肿瘤过程中接 触的肾毒性药物也是导致肾性损伤的重要因素。I.肿瘤对肾脏的直接侵犯肾癌本身以及肾外肿瘤均可直接侵犯肾脏导致肾损害。肾外肿瘤以血液系统肿 痛较为常见，特别是进展迅速的淋巴瘤或白血病。白血病时的肾脏浸润十分常见，发生率在60%90%, 但多数患者无明显临床症状，极少数患者可发生AKL淋巴瘤的肾脏浸润可达90%,可分为肾间质浸润型 （占80%）和肾小球浸润型，间质浸润型中的87%*现为AKL 一般不出现肾病范围的蛋白尿；肾小球浸润 型中的45%表现为AKL 50

11、%可出现肾病范围的蛋白尿。实体瘤的肾转移相对较少，以肺癌、胃肠道（胃、 结肠、直肠）癌、乳腺癌最为常见，甲状腺癌、前列腺癌、皮肤基底细胞癌、肾上腺嗜锯细胞瘤、子宫滋 养细胞瘤、膀胱移行细胞癌等也报道。转移癌 常为多发性并累及双侧肾脏。对于己知存在恶性肿瘤，特别 是淋巴痛或白血病的患者，若影像学检查显示肾脏增大但无肾积水，需考虑肿瘤浸润。当患者无恶性肿瘤 病史却存在肾脏增大和肾衰竭时，则需要肾活检明确病理诊断。3 .肾小球病变肾小球疾病的主要表现为蛋白尿或肾病综合征，可有镜下血尿和轻度的肾功能减退，严重 肾衰竭者少见。大多数发生在肿瘤之后或与肿瘤同时发现，也可在肿瘤诊断之前出现。主要特征为肿瘤根

12、 治或缓解后肾损伤消失或好转，肿瘤复发或恶化时肾损伤再现或加剧。肿瘤患者发生肾小球疾病的可能机 制包括病毒感染和肾小球内肿瘤抗原沉积，而抗原沉积可诱发抗体积聚和补体激活。血液系统和淋巴增生 性疾病最为常见，如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。实体瘤主要见于肺、胃肠道、甲状腺、乳腺、前 列腺、皮肤、肾上腺及泌尿生殖道等。患者可有多种肾脏病理改变，最常见的为膜性肾病，其他包括ANCA相关性血管炎、局灶节段性肾小球硬化口 focal glomerular sclerosis, FSGS）、微小病变、膜增生性肾小球肾 炎、淀粉样变、轻链沉积病等。肾脏的病理类型常与肿瘤的类型有关，但同类型的肿瘤也可导致多

13、种病 理改变（表 17-19-0-2表17-19-0-2肿瘤导致肾小球病变的主要病理类型肾脏病变类型常见肿瘤膜性肾病（最常肺癌、胃肠道肿瘤、乳腺癌、见）前列腺癌等实体瘤多见微小病变淋巴瘤（霍奇金淋巴瘤多见）、白血病、胸腺瘤以及胰腺rAr -XZ -r*. ，_L膜增生性肾小白血病、慢性淋巴细胞性白球肾炎局灶节段性肾球肾炎局灶节段性肾血病、淋巴瘤 白血病、淋巴瘤小球硬化IgA仔病新月体肾炎系统性淀粉样变性冷球蛋白血症多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤淋巴瘤 胃癌肺癌、肝癌、淋巴瘤肺癌骨髓瘤（AL型）、霍奇金病、巨球蛋白血症、腺癌（尤其是肾慢性淋巴细胞性白血病性肾损害 管型肾病单克隆免疫球蛋白沉积病免疫管状

14、肾小溶血尿毒症综4 .肾小管-间质病变肾缺血（感染、休克）或肾毒性药物的使用可造成肾小管-间质损伤。老龄、合并慢 性肾脏病或充血性心力衰竭、同时存在容量不足或脓毒血症的患者风险较高。肿瘤患者除了这些普遍因素 外，还有其特有的情况。通常，原发性肾外肿瘤对肾脏的影响主要表现在肾小管和间质，如多发性骨髓瘤、 白血病、淋巴瘤，以及以肺癌为主的实体瘤 等。此外，介入诊断或治疗中使用的造影剂、抗肿瘤药物（如 顺 钳、异环磷酰胺、甲氨蝶吟）、肿瘤溶解综合征umor lysis syndromes, TLS等也是造成小管一间质病 变的重要因素。大多数的药物性肾损伤以小管间质病变为主，表现为多尿、尿酸化功能障碍

15、、肾性失盐（尿 镁增多最突出），可有低镁、低钙性抽搐以及低钾性麻痹，部分患者可出现急性肾衰竭。5 .血管病变 血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy, TM AD ,包括溶血尿毒症综合征（hemolytic uremic syndrome. HUS和血栓性血小板减少性紫瘢（thrombocytopenia purpura, TTP L是最常见的血管 性因素，常导致肿瘤患者发生AKI。TMA与肿瘤的类型有关，与TMA关系最为密切的肿瘤为胃癌，约占 50%,其次为乳腺癌、肺癌、前列腺癌以及胰腺癌等；转移性肿瘤发生TMA的风险为5. 7%。一些抗肿瘤 药物（如吉西他滨、

16、丝裂霉素C、博来霉素、顺钳、氟尿曙睫、血管内皮细胞生长因子抑制剂以及酪氨酸 激酶抑制剂等）、放射线的接触以及同种异体造血干细胞移植等也可导致TMAo常发生于治疗开始或结束后的数月，新发的高血压或高血压加重是其突出的临床症状。高危患者需密切观察有无以下征象的 演变，如血压、血肌酎和乳酸脱氢酶升高，出现红细胞碎片和结合珠蛋白下降，或出现难以解释的贫血及 血小板减少。【诊断与鉴别诊断】肿瘤患者的肾脏损害处于早期阶段时，往往无明显症状，仅在常规检查中才发现尿检异常或血肌酹升 高，导致疾病不能早期诊断、早期治疗。因此，需要定期评估肾脏相关指标（如尿液分析、肾功能、电解 质以及泌尿系超声等）以协助诊断。对

17、于肿瘤患者，则需要更为频繁的评估这些指标。一旦发现肾脏并发症, 应评估肾脏损害的严重程度及其进展速度，并对其产生原因进行分析诊断。肿瘤患者肾陋疾病的诊断流程 见图 17-19-0-1.图17-19-0-1肿瘤患者肾脏疾病 的诊断流程【治疗与预后】及时诊断和处理肿瘤的肾脏并发症，对于肾脏的预后以及后续的抗肿瘤治疗至关重要。通过甄别患者在 病程中或临床诊治过程中出现的肾脏问题而采取不同的治疗措施。肾前性损伤的治疗关键在于预防，祛除 诱因、维持有效的血容量至关重要。保持高尿量是避免肾小管内结晶的最佳方法。肿瘤本身导致的肾脏损伤，肾脏的转归情况主要取决于肿瘤本身:梗阻性肾病的治疗主要是解除梗阻, 包括

18、放置支架或经皮肾造痿。完全性梗阻的患者在解除梗阻后可发生梗阻后利尿，需密切注意尿量和电解 质等情况。仔功能的恢复取决于梗阻的程度和持续时间，长时间梗阻可造成肾小管损伤和皆实质菱缩。梗 阻的原因、是否有肾脏病基础、有无感染等也影响肾脏的恢复。患者的预后取决于肿痛的分期及类型。与非 泌尿系肿瘤造成的梗阻相比，泌尿系肿瘤造成的梗阻预后较 好。当双侧尿路发生梗阻时,常提示肿瘤负荷大， 预后较差。肿瘤相关的产物或代谢异常导致的肾损害，则以去除肿瘤病 灶或抑制肿瘤产生的异常物质（如 异常蛋白或轻链等）为主。肿瘤去除后部分患者的肾脏病可完全缓解。肿瘤病灶不能切除者，通过放疗或 化疗使肿瘤病灶缩小，也可使肾脏

19、病变得到缓解。原发了肾脏的肿瘤，建议行手术或消融治疗。需要注意 的是，CKD患者在肾脏肿瘤治疗后，其肾功能可能恶化。对于双狈U肾脏累及的患者，常需要行肾脏替代 治疗。对于无远处转移的患者，可考虑行肾移植。在肿瘤治疗过程中，警惕TLS的发生，同时需注意预防感 染、出血、失水或电解质紊乱等。发生TMA, 则以停止可疑药物、控制高血压和血浆置换等对症支持治疗为主。在肿瘤诊治过程中出现的肾损害，则需 要考虑当前正在进行的治疗是否加重肾毒性以及治疗是否需要调整等。同时，还应处理肿瘤其他合并症可 能导致肾损害的因素。当出现急性肾衰竭时，及时给予肾脏替代治疗，可避免此类患者进入长期透析。当然， 在及时有效的干预下，肾脏并发症通常可以预防和可逆。推荐阅读SKORECKI K, CHERTOW G, MARSDEN P, et aL Brenner and Rector* s the kidney M. 10th ed. Philadelphia： Elsevier, 2016.