四川省工伤职工转诊转院申请表.docx
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附件14四川省工伤职工转诊转院申请表(表4-2)姓名社会保障号码性别年龄工伤时间伤残部位工伤认定书 编号联系 工伤职工 本人申请本人签字:年月日用人单位 意见用人单位(章)经办人:年月日险议保协构见 伤务机意 工服工伤保险服务协议机构(章)医师:年月日经办机构 意见经办机构(章)经办人:年月日备 注单位名称:一式二联经办机构留存用人单位留存
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