护理管理工具丨RASS镇静量表、量表内容、评估步骤和使用方法及注意事项.docx

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1、护理管理工具I RASS镇静量表、量表内容、评估步骤和使用方法及注意事项量表简介镇静镇痛药在ICU病房的使用十分普遍，不充分的镇静 镇痛会引发病人躁动，自行拔除重要的管路，产生呼吸机抵 抗，同时镇静药物本身的副作用难以避免，镇静药物使用过 量会使病人镇静过度，从而诱发肺炎、瘫痪等，因此根据病 人的镇静程度适当地给予镇静药物十分重要，而这首先需要 对病人的镇静程度做正确的评估。Richmond躁动-镇静量表 (RASS)是由弗吉尼亚联邦大学的医生、护士、药剂师共同合 作研制出的量表，RASS镇静量表可用来准确地评估成年病人 的镇静程度和为镇静药物的给予提供指导，该量表的组间相 善系数(ICC)为

2、0.87-0.92,评定者间相关信度Kappa系数为 0. 71-0. 91o与脑电双频指数监测(BIS)间的相关系数=0. 63。与其他目前临床中常见的用来评估镇静程度的量表相 比，如 Adaptation to the Intensive Care Environment (ATICE), Motor Activity Assessment Scale (MAAS)% Minnesota Sedation AssessmentTool(MSAT)、Sedation-AgitationScale(SAS)x Sedation Intensive Care Score (SEDIC)、New

3、Sheffield Sedation Scale (Sheffield), Ramsay Sedation Scale (RSS)等,RASS 表现出 了 其良好的信 效度。RASS镇静量表能较好地被临床护士接受，并用来准确 地评估镇静程度。有77%-82%的护士表示该量表简单易用，89%-92%的护士认为该量表适合用来评估镇静程度。RASS镇 静量表和SAS量表被推荐为ICU病人镇静评定的首选工具。量表内容裳 1-11 Richmond 躅动铺醉衰（RASS）得分描述备注|攻击行为明显的好战行为力行为.对工作人员构成有接+3非常躁动不安的危险抓或拔除引渡管或各种插管;具有攻击性+2蹑动不安频

4、繁的无门的动作,与呼吸机抵抗+1烦躁不安焦虑不安.但动作不是猛烈的攻击0-1清能状态且平静昏昏欲睡不能完全清解,何声音刺激徒弊叫解并绛持党解状声音-2轻度铀的状态态（睁眼/眼盼接触,N10s），音能叫僧并后短暂的眼状接触（10s）刺微-3中度镇静状态声音刺激后行动静或睁眼反应（但无眼肺接触）-4深度镇静状态对声音刺激无反应,但身体刺激后行动惮或冷眼身体-5不可叫叫状态反应对声音或身体剌激均无反应刺激评估步骤（1）观察病人病人清醒，烦躁不安或躁动不安。（得分：0-4）（2）假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开 眼睛并看着讲话者。病人醒来，保持睁眼和眼睛接触。（得分:-1）病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持。（得分：-2）病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触。（得分：-3）（3）如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀 和（或）按摩胸骨进行身体刺激。病人在身体刺激后出现任何动静。（得分：-4）（4）病人对任何刺激都没有反应。（得分：-5）使用方法及注意事项由于RASS镇静量表对病人的评估依赖于观察病人的听觉 和视觉，因此对于听觉、视觉严重受损的病人不适用。同时, 有些病人在睡眠时或被镇静时可能对外界刺激表现出暴力 行为，因此可能会得到一个较高RASS评分，并造成医务人 员对镇静药的使用产生错误的判断。该量表在儿科重症病房 的应用未得到证实。