2023年三级口腔医院评审标准.docx

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1、附件3三级口腔医院评审标准（2 023年版）为全面推动深化医药卫生体制改革，积极稳妥推动公立医院改革, 逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理, 不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职 责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多 层次的医疗服务需求，在三级综合医院评审标准（2023年版）基础 上，增长口腔专业特色条款，制定本标准。本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任 务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改善服务管理、加 强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推动规范诊疗和 单病种费用控制等工作

2、贯彻情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问 题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及贯彻情况， 以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机 构改善思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”， 走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。本标准共7章68节，设立339条标准与监测指标。第一章至第六章共61节308条标准，用于对三级口腔医院实地评 审，并作为医院自我评价与改善之用。第七章共7节3 1条监测指标，用于对三级口腔医院的运营、医疗三、确立手术/治疗牙位安全核查制度，防止手术患者、手术部位 /治疗牙位及术式发生错误（一）择期手术的各项术前检查与评

3、估工作所有完毕后方可下达 手术医嘱。（二）有手术部位/治疗牙位辨认标示制度与工作流程。（三）有手术/治疗牙位安全核查与手术风险评估制度与工作流 程。四、执行手卫生规范，贯彻医院感染控制的基本规定（一）按照手卫生规范，对的配置有效、便捷的手卫生设备和设施, 为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关规定 （手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。（三）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循医疗机构口腔诊 疗器械消毒技术操作规范的相关规定。五、特殊药物的管理，提高用药安全（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品（含口腔外用制剂） 有严格的贮存与

4、使用规定，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性 药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用 与管理规章制度。（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转 抄和执行者署名确认。六、临床“危急值”报告制度（一）根据医院实际情况拟定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。（二）有临床“危急值”报告制度与流程。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，采用措施防止意外事件的 发生。（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、解决预案与的工作流程。八、防范与减少患者压疮发生（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。（二）实行防止

5、压疮的护理措施。九、妥善解决医疗安全（不良）事件（一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的 工作流程，并让医务人员充足了解。（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运 营机制与规章制度上进行有针对性的连续改善。对重大不安全事件要 有主线因素分析。十、患者参与医疗安全（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识 教育，协助患者对诊疗方案做出对的理解与选择。（二）积极邀请患者参与医疗安全活动，如身份辨认、手术部位确 认、药物使用等。第四章医疗质量安全管理与连续改善一、医疗质量管理组织（一）有医院、科室的质量管理责任体系

6、，院长为医院质量管理第 一负责人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医 院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科 室质量管理第一负责人的管理职责。（二）有医院质量管理委员会组织体系，涉及医院质量与安全管理 委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物 治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委 员会、护理质量管理委员会等。定期研究医疗质量管理等相关问题， 记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。二、医疗质量管理与连续改善（一）有医疗质量管理和连续改善方案，并组织实行。（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。（三

7、）坚持“严格规定、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、 基本知识、基本技能”培训与考核。（四）建立医疗风险防范保证患者安全的机制，按照规定报告医疗 安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。（五）医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员可以应 用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改善的方法及质量管理技 术工具开展连续质量改善活动，并做好质量改善效果评价。（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安 全意识，提高全员医疗质量管理与改善的参与能力。（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理连 续改善的目的与评价改善的效果提供依据。三、医疗技术管理（一）医院提

8、供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、 法规、部门规章和行业规范的规定，符合医院诊疗科目范围，符合医学 伦理原则，技术应用安全、有效。（二）医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，分 级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定报 批。（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织 实行。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全 程追踪管理和评价，及时发现并减少医疗技术风险。（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按照规定审 批。在科研过程中实行全程质量管理，充足尊重患者的知情权和选择 权，签署知情批准书，保护患者安全。（五）对实行

9、手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员 实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。（六）医院对委托院外服务项目（如口腔修复体工艺制作、检查、 病理等其他项目），用委托协议或协议进行管理，包具有清楚的质量与 安全规定的条款，至少每年逐项进行质量与安全再评价一次。四、临床途径和单病种质量管理与连续改善（一）医院将开展临床途径与单病种质量管理作为推动医疗质量 连续改善的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工 作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。（二）根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生 部发布的临床途径与单病种质量管理文献，遵照循证医学原则

10、，制定本 院执行文献。（三）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床途径应用 与变异情况。（四）建立临床途径记录工作制度，定期对进入临床途径患者进行 平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率或口腔门诊再治 疗率、并发症与合并症、死亡率等指标的记录分析。（五）医院定期进行临床途径管理相关的医务人员和患者满意度 调查。总结分析影响病种实行临床途径的因素，不断完善和改善途径 标准。（六）制定相关的制度与程序保障卫生部文献规定上报的单病种 质量指标信息，做到对的、可靠、及时。（详见第七章第三节）五、口腔门诊管理与连续改善（一）应当按照卫生部关于修订口腔科二级科目的告知的规定, 建立符合规范的口

11、腔二级专业科室。（二）应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊 断、治疗、使用药物和口腔卫生材料的行为。（三）由上级医师负责评价与核准门诊诊疗（检查、治疗、手术、 新技术等）计划/方案的适宜性，并记入病历。（四）规范门诊会诊管理，提高会诊质量和效率。（五）科主任、护士长与具有资质的质量控制人员能用质量与安全 管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，全程监控质量与 定期评价；对诊疗疗程超过临床途径标准的患者，进行管理与评价，优 化医疗服务系统与流程，促进连续改善。六、住院诊疗管理与连续改善（一）由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评 估/诊断的结果为患者提供规范

12、的同质化服务。（二）根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗 规范、药物临床应用指南、临床途径，规范诊疗行为；用单病种过程 质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者， 实行多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。（三）由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、 手术/介入治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。（四）用制度与程序管理院内、院外会诊，明确院内会诊任务，对 重症与疑难患者实行多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。（五）运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗 资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范，培训相

13、关人员，并 在临床诊疗工作遵照执行。（六）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。（七）科主任、护士长与具有资质的人员组成质量与安全管理团 队，可以定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等） 计划/方案执行的因素，对住院时间超过3 0天的患者进行管理与评价, 优化医疗服务系统与流程。七、手术治疗管理与连续改善（一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定 期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗 和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当 记录在病历中。（三）患者手术前的知情批准涉及术前诊

14、断、手术目的和风险、高 值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保 障急诊手术及时与安全。（五）手术防止性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病 历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。（七）做好患者手术后治疗、观测与护理工作，并记录在相应的医 疗文书中。（八）科主任、护士长与具有资质的人员组成质量与安全管理团队, 能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素，对“非计划再次手 术”与“手术并发症”进行监测、因素分析、反馈、改善和控制体系。八、麻醉管理与连续改善（一

15、）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期评价与 再授权的机制。（二）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险 评估结果记录在病历中。（三）患者麻醉前的知情批准，涉及治疗风险、优点及其他也许的 选择。（四）实行麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。（五）有麻醉复苏室，管理措施到位，实行规范的全程监测，记录麻 醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序, 能有效地执行。（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严 格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。（八）科主任、护士长与具有资质的人员组成质量与安全

16、管理团队, 能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规 程、质量与安全指标来保证患者麻醉安全，定期评价质量，促进连续 改善。九、急诊管理与连续改善（一）合理配置急诊资源，人力配备通过专业培训、胜任急诊工 作的医务人员，配置急救设备和药品。符合急诊科建设与管理指南（试 行）的基本规定。（二）贯彻首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、 急救转接服务制度。（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流 非急危重症患者。（四）实行急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立口 腔创伤、大出血等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危 重患者可先抢救后付费，保

17、障患者获得连贯医疗服务。（五）开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。十、感染性疾病管理与连续改善（一）执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范。 承担本单位和责任区域内的传染病防止工作，设立疾病防止控制专职 部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实行，规范传染 病解决措施。防止和控制传染病的传播和医源性感染。（二）感染性疾病科或传染病分诊点设立符合卫生行政部门规定， 按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推 诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和 突发公共卫生事件救治专家组。（三）根据标准防止的原则，采用标准防护措施，为医务人

18、员提供符 合国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例解决废物。（四）开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传 染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（五）定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染 病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的防止传染 病的健康教育工作。十一、药事和药物使用管理与连续改善（一）医院药事管理工作和药学部门设立以及人员配备符合国家相 关法律、法规及规章制度的规定;建立与完善医院药事管理组织。（二）加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量, 保障药品供应。（三）执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药。（四）医师

19、、药师按照国家基本药物临床应用指南和国家基 本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。（五）医师、药师、护理人员按照抗菌药物临床应用指导原则 等规定，合理使用药品，并有监督机制。（六）有药物安全性监测管理制度，观测用药过程，监测用药效果, 按照规定报告药物不良反映，并将不良反映记录在病历中。（七）配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药征询服务，促进 合理用药。（八）科主任与具有资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团 队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全 面质量管理与改善制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性 监测的结果。十二、临床检查管理与连

20、续改善（一）临床检查部门设立、布局、设备设施符合医疗机构临床 实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，可以提供24小时急 诊检查服务。（二）有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实行 并记录。（三）由具有临床检查专业资质的人员进行检查质量控制活动， 解读检查结果。（四）检查报告及时、准确、规范，严格审核制度。（五）有试剂与校准品管理规定，保证检查结果准确合法。质量与安全指标的监测与追踪评价。本标准合用于三级口腔公立医院，其余各级各类医院开展口腔诊 疗活动参照使用。特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫 生出版社出版的疾病和有关健康问题的国际记录分类第十次修订

21、 本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编 译）。在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医 出版社出版的国际疾病分类手术与操作第九版临床修订本20 2 3 版（刘爱民主编译）。（六）为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。（七）科主任与具有资质的质量控制人员组成质量与安全管理团 队，可以用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯 彻全面质量管理与改善制度，开展室内质控、参与室间质评，对床旁 检查项目按照规定进行比对和质量控制。十三、病理管理与连续改善（一）病理科设立、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试 行）的规定，服务项目满足临床诊疗

22、需要。（二）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设 与管理指南（试行）规定，诊断与制片质量符合相关规定。（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实行并记 录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。（四）及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。（五）临床病理医师可以解读临床病理检查结果，为临床诊断提供 支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。（六）科主任与具有资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团 队，可以用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻 全面质量管理与改善制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。十四、医学影像管理与连续改善（一）医学影像（普通放

23、射、牙片X线机、曲面体层X线机、牙科 CT等）部门设立、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项 目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。（二）建立规章制度，贯彻岗位职责，执行技术操作规范，提供规 范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。（三）提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分 析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（四）有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及 工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实行并记录。（五）科主任与具有资质的质量控制人员组成质量与安全管理团 队,可以用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻 全面质量管

24、理与改善制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。十五、修复工艺质量管理与连续改善（一）修复工艺部门设立、布局、设备设施符合医疗机构基本标 准（试行）有关规定。服务项目满足临床诊疗需要，人员梯队与设备 配置合理。（二）按照医嘱与模型进行修复体制作；执行技术操作规范，实行 质量控制，定期进行模型质量和修复体质量检查与评价，开展病例讨 论。（三）工作场合环境保护与人员职业安全防护符合规定（四）科主任与具有资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心 制度，岗位职责与质量安全指标，修复工艺标准，贯彻全面质量管理与 改善制度，按规定开展质量控制活动并有记录十六、输血管理与连续改善（一）贯彻中华人民共和国献

25、血法、医疗机构临床用血管理办 法（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范，完善临床用血 的组织管理。（二）设立输血科，具有为临床提供24小时服务的能力，满足临 床需要，无非法自采、自供血液行为。（三）加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安 全、有效、科学用血。（四）开展血液全程管理，贯彻临床用血申请、申请审核制度，履 行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放 管理。（五）开展血液质量管理监控，制订、实行控制输血严重危害 （SHOT）（输血传染疾病、输血不良反映、输注无效）的方案，严格执行 输血技术操作规范。（六）贯彻输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实

26、验质量 管理，保证输血安全。十七、医院感染管理与连续改善（一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理 办法口腔诊疗器械消毒技术操作规范等规章规定，并与医院功能 和任务及临床工作相匹配。（二）开展医院感染防控知识的培训与教育。（三）按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高 危险因素，采用监控指标管理，控制并减少医院感染风险。（四）执行手卫生规范，实行依从性监管与改善活动。（五）有多重耐药菌（MD R）医院感染控制管理的规范与程序，实 行监管与改善活动。（六）应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。（七）口腔门诊的医院感染控制工作符合卫生部有关医院感染相关 法律规范

27、和医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范的规定。（A）消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清 洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效 果监测标准的规定；隔离工作符合医院隔离技术规范的规定；医 务人员可以获得并对的使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部 门、重点部位的管理符合规定。（九）医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率 及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及 其变化趋势改善诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较； 定期通报医院感染监测结果。十八、临床营养管理与连续改善（一）营养科（室）具有与其功能和任务相适应的场合、

28、设备、设施 和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行食品安全法 相关法律法规。（二）有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”，为住 院患者提供适合其治疗需要的膳食。（三）对住院患者实行营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手 术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案, 按照病历书写基本规范的规定进行记录。（四）开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指 导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参与住院患者座谈会，听 取并征求患者及其家属意见。（五）科室有质量与安全管理小组或专人负责质量管理工作，能用 质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加

29、强重 点患者全程营养诊疗服务的监控管理,定期评价质量，促进连续改善。十九、其他特殊诊疗管理与连续改善（一）为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目符 合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的规定。（二）由被授权的、具有法定资质的卫生技术人员实行其他特殊诊 疗服务。（三）由具有专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果； 建立质量管理与患者安全相关制度，并进行质量控制活动。（四）符合环境保护、医院感染管理规范的规定。（五）开展放射粒子介入治疗活动时，应当符合临床核医学卫生 防护标准（GBZ12 0 -2 0 2 3）中的规定。注:本节合用于肌电图检查室、心电图检查室、内窥镜检查室等特

30、殊检查部门。二十、病历（案）管理与连续改善（一）病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法、医疗 事故解决条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定 等有关法规、规范。（二）为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合病历书写基本 规范规定的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。（三）加强安全管理，保护病案及信息的安全。（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（五）采用卫生部发布的疾病分类ICD 1 0与手术操作分类ICD -9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，涉 及病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制

31、度，防止丢失、损毁、 篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。（七）推动电子病历，电子病历符合电子病历基本规范。第五章护理管理与质量连续改善一、护理管理组织体系（一）院领导履行对护理工作领导责任,对护理工作实行目的管理, 协调与贯彻全院各部门对护理工作的支持，具体措施贯彻到位。（二）执行三级（医院一科室一病区）护理管理组织体系，逐步建 立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实行护理管理工作。（三）根据分级护理的原则和规定，贯彻责任制，明确临床护理内涵 及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制整体护理服务。（四）实行护理目的管理责任制、岗位职责明确，贯彻护理常规、操 作规程等,有相应的监督与协调

32、机制。二、护理人力资源管理（一）有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力规定和工作 标准，同工同酬。（二）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致,有护理单元护 理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比 例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、 技术规定等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋 升、薪酬分派相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。（五）有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实行记 录。三、临床护理质量管理与改善（一

33、）根据分级护理的原则和规定，实行护理措施，有护理质量评 价标准，有质量可追溯机制。（二）依据护士条例、护士守则、综合医院分级护理指导原 则、临床护理实践指南（202 3版）规范护理行为，保障护理质量。（三）临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患 者提供连续、全程人性化的护理服务。（四）有危重患者护理常规，密切观测患者的生命体征和病情变化, 护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。（五）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。（六）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理服务， 及时观测、了解患者用药和治疗服务的反映。（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务

34、。（A）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。（九）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。（十）有临床途径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有 可追溯机制。（十一）按照病历书写基本规范书写护理文献，定期质量评价。（十二）建立护理查房、护理睬诊和护理病例讨论制度。四、护理安全管理（一）有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。（二）有积极报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改善措 施到位。（三）有护理安全（不良）事件的成因分析及改善机制。（四）有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药 错误等。（五）临床护理技术操作常见并发症的防止与解决规范。（六）有紧急意外情况的

35、应急预案和解决流程，有培训与演练。五、口腔门诊临床护理管理（一）有口腔门诊护理质量管理组织,有规章制度与程序，规范口 腔门诊护理工作。（二）各科室根据本科室常见口腔疾病制定护理工作流程和相关 调拌技术操作标准。（三）护理质量管理与连续改善有措施，有记录。（四）护理配合工作实行四手操作。人员配备合理，技术培训1到位。（五）护理服务突出分诊台窗口服务的特点，满足患者的不同需求。（六）设立器械解决区，工作中严格执行防止院内交叉感染的各 项措施六、特殊护理单元质量管理与监测（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护 理部有监测改善效果的记录。（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测

36、的有关规定及措 施，护理部有监测改善效果的记录。（三）有麻醉复苏室（或重症监护室）护理质量管理与监测的有关 规定及措施，护理部有监测改善效果的记录。第六章医院管理一、依法执业（一）依法取得医疗机构执业许可证，按照卫生行政部门核定的 诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。（二）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内 开展诊疗活动。（三）由具有资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超 范围执业。（四）按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。（五）有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订 完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。二、明确管理职责与决策执行机制，实行

37、管理问责制（一）建立医院内部决策执行机制，实行院长负责制，对重大决策、 重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班 子集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行。（二）医院管理组织机构设立合理，各级管理人员有明确的岗位职 责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。（三）各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职 能。（四）管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参与管理知 识教育与技能的培训。（五）建立医院运营基本记录指标数据库，保障信息准确、可追溯。 三、依据医院的功能任务,拟定医院的发展目的和中长期发展规划 （一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。

38、（二）制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目的、经 营方针与策略，与医院的功能任务相一致。（三）有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建 筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合 理、流程科学、环保节能、安全运营的规定。四、人力资源管理（一）建立健全以聘用制度和岗位管理制度为重要内容的人事管 理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。（二）有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体 系，建立专业技术档案。（三）有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续 教育和梯队建设制度并组织实行。（四）加强重点学科建设和人才培养,有学科带头

39、人选拔与激励机 制。（五）贯彻与执行劳动协议法等国家法律法规的规定，建立与 完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、解决与改善的制度，上岗 前有职业安全防护教育。第一章坚持医院公益性一、医院设立、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设立规 划的定位和规定（一）医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。（二）医院有承担服务区域内口腔急危重症和疑难疾病诊疗的设施 设备、技术梯队与处置能力，可提供24小时急诊诊疗服务。（三）临床科室二级诊疗科目至少应设立十二个（牙体牙髓病专业、 牙周病专业、口腔粘膜病专业、儿童口腔专业、口腔颌面外科专业、 口腔修复专业、口腔正畸专业、口腔种植专业、口腔麻醉专业、口腔 颌

40、面医学影像专业、口腔病理专业、防止口腔专业），人员梯队与诊疗 技术能力符合规定并满足临床诊疗需要；口腔重点科室专业技术水平 与质量处在全国或本省（区、市）前列。（四）医技科室服务可以满足临床科室需要，项目设立、人员梯队与 技术能力达成省级卫生行政部门规定的三级标准；口腔修复工艺专业 技术水平与质量处在全国或本省（区、市）前列。二、医院内部管理机制科学规范（一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与 经费贯彻，做好培训基地建设。（三）将推动规范诊疗、临床途径管理和单病种质量控制作为推动 医疗质量连续改善的重点项目。（四）提高工

41、作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、 提高椅位使用率、缩短患者诊疗等候时间。五、信息与图书管理（一）有以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管 理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划， 有与信息化建设配套的相关管理制度。（二）医院信息系统可以连续、系统、准确地采集、存储、传递、 解决相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供涉及决策支持在内 的技术支撑。（三）医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享; 符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的规定，支持 卫生信息的区域共享和互换。（四）实行国家信息安全等级保护制度，实行信息系统

42、操作权限分 级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运营维护的规范 化管理，贯彻突发事件响应机制，保证业务的连续性。（五）有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的 能力和梯队,应当与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹 配。（六）根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地 收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者 服务工作，提高信息资源的运用率。六、财务与价格管理（一）执行会计法、预算法、审计法、医院会计制度和 医院财务制度等相关法律法规，财务机构设立合理、人员配置到位， 财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理

43、经济活动。（二）有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体 决策制度和责任追究制度。医院实行总会计师制。（三）实行成本核算，减少运营成本。控制医院债务规模，减少财 务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。（四）全面贯彻价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复 核制度；保证医药价格计算机管理系统信息准确。（五）执行中华人民共和国政府采购法、中华人民共和国招标 投标法及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和 相关价格政策。（六）建立与完善医院内部控制，实行内部和外部审计制度，有工作 制度与计划，对医院经济运营进行定期评价与监控，审计结果对院长 负责。（七）按照预算法和财政

44、部门、主管部门关于预算管理的有关 规定,科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效 考评。（A）内部收入分派情况。以综合绩效考核为依据，突出服务质量、 数量，个人分派不得与业务收入直接挂钩。七、医德医风管理（一）执行关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）， 尊重、关爱患者，积极、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒 诊患者。（二）有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真贯彻。（三）有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋 取不合法利益的情况进行监控与约束。（四）医院文化建设。逐步建立起以病人需求为导向的、根植于本 院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。八、

45、后勤保障管理（一）有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障 服务可以坚持“以患者为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服 务流程需要。（二）水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运营需要。严格 控制与减少能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（三）为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养 配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。（四）有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂 存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范；污水管理和处 置符合规定。（五）安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施规定符合规 范。（六）安全保卫设备设施完好，重点环

46、境、重点部位安装视频监控 设施，监控室符合相关标准。（七）医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器 材、压力容器、电梯等设备按期年检。（八）后勤相关技术人员持证上岗，按照技术操作规程工作。（九）医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关规定，美化、硬化、绿化达成医院环境标准规定，为患者提供温馨、舒适的就 医环境。（十）对外包服务质量与安全实行监督管理。九、医学装备管理（一）医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管 理办法、标准的规定，按照法律、法规使用和管理医用含源仪器（装置）。（二）有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备 论证、采购、使用、保养、维修、

47、更新和资产处置制度与措施。（三）按照大型医用设备配置与使用管理办法，加强大型医用设 备配置管理,优先配置功能合用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备 的使用人员持证上岗，应当有社会效益、临床使用效果、应用质量功能 开发程序等分析。（四）开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗 器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情 况进行考核和评估。（五）有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理 使用提供技术支持与征询服务。（六）有保障设备处在完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支 持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。（七）加强医用高值耗材（涉及植入类耗材）和一次性使用无菌器 械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、 不良事件监测与报告的管理。（八）科主任、工程师与具有资质的质量控制人员组成质量与安全 管理团队，可以用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指 标，贯彻全面质量管理与改善制度，定期通报医疗器械临床使用安全与 风险管理监测的结果。十、院务公开管理（一）按照医疗卫生服务单位信息公开管理