康复医学科社区卫生服务中心偏瘫患者评定表.docx

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1、社区卫生服务中心偏瘫患者评定表一、病人一般情况患者姓名：性别：年龄：一岁 是否住院：住院号：发病时间： 我院就诊时间：诊断：发病后有无昏 迷：原发病：（1脑出血2脑梗塞3脑外伤）部位：传染病史：_既往史：并发症：经过何种康复治疗：家庭住址：联系电话：联系人：与患者关系：.二、身体结构和功能视觉：正常 有视野缺损偏盲 全盲 患侧忽略：有 无听觉：正常减退 耳聋语言：正常失语症构音障碍 全哑病前的自理能力：完全自理大部分自理完全不能自理病前的移动能力：可走动：无辅助使用轮椅使用拐杖、助行器等不可走动：坐轮椅卧床评定内容初期评定年 月日中期评定年 月日末期评定年 月日Brunnstrom 运动功能上

2、肢手下肢肌张力（改良Ashworth 法）上肢下肢三、个体活动移动能床上翻身四、社会参与力从卧到坐坐位平衡从坐到站站立维持床椅转移室内步行上下楼梯总分工作或学 习坐位的（）（）（）体力的（）（）（）管理的（）（） （）家庭的（）（）（）其他的（）（）（）休闲娱乐坐位的（）（）（）体力的（）（）（）其他的（）（） （）人际交往简单的（）（）（）复杂的（）（）（）其他的（）（） （）五、环境因素和个人因素环境因素助手家人态 度居住环 境经济情 况个人因素意识状 态1、清醒状态2、嗜睡状态3、意识模糊4、昏睡状态（）（） （）配合程 度1、消极2、一般 3、积极（）（）（）匕匕育 解 理力1、差 2、一般 3、好（）（）（）心里状态1、焦虑2、抑郁 3、正常（）（）（）六、患者意愿及目标七、评定总结入院时的主要问题：康复治疗目标：康复治疗方案：中期调整治疗方案：出院时的情况：随访情况：评定人：