医院放射科医学影像诊断报告的书写规范.docx
![资源得分’ title=](/images/score_1.gif)
![资源得分’ title=](/images/score_1.gif)
![资源得分’ title=](/images/score_1.gif)
![资源得分’ title=](/images/score_1.gif)
![资源得分’ title=](/images/score_05.gif)
《医院放射科医学影像诊断报告的书写规范.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医院放射科医学影像诊断报告的书写规范.docx(6页珍藏版)》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、医院放射科医学影像诊断报告的书写规范无论是用结构式报告模板,还是用自由式报告的方式书写报告, 给送检医师和(或)受检者的医学影像诊断报告都应包括以下项目:受 检者人文资料,临床诊断、检查要求或目的,检查部位和名称、检查 方法、医学影像学表现、医学影像学诊断(包括报告书写医师的建议), 具体内容如下。一、人文资料人文资料即受检者的标识信息,包括受检者姓名、性别、年龄、 科别、住院号、床号、检查号码、检查日期等。检查号码可根据检查内容分成X线号、CT号、MRI号等。已采用 PACS的单位应采用统一的医学影像学检查号码。如果有可能,可逐步 过渡到同一受检者的各种医学影像学检查号码统一为一个号码,或者
2、 直接采用门诊号或者住院号为检查号码。统一号码的目的是方便搜寻、 比较历次检查的资料。二、临床诊断或信息临床诊断或信息主要指检查前临床初诊,或临床医师推荐医学影 像学检查的目的和要求。放射科医师根据临床医师所开检查申请单上 有关内容而填写,采用电子申请单的医院,应采用自动电脑载入临床 病史中的诊断结果,如会诊单上的临床诊断(病名);或者与医学影像 诊断有关的受检者主要症状或化验结果,如“咳嗽、“体检发现血 AFP升高等。“临床诊断”项下应避免“空白”、“协诊或“无等 现象。三、检查部位和名称检查部位根据送检医师的要求,即实际检查之部位,如胸部、腹 部或颅脑等。检查名称,应根据医学影像学检查的相
3、关规定正确书写, 名称应与客观检查情况相符,各医院放射科应统一规定其名称,避免 采用不规范缩写(例如胸大片、心三位片)。四、检查方法X线检查应描述检查方法、体位、摄片张数以及机房、设备名称。 CT或MRI应写明扫描的部位、范围及受检者体位:应注明平扫或增 强,以及具体扫描序列名称、主要参数(如层面、层厚、矩阵大小、 FOV、扫描时间、MRI的TR/TE、NEX等)、图像数量和摄片情况。凡增 强者无论CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方式、注射总量、注 射速率和延时等:如为动态增强成像,应标明期相。五、医学影像学表现医学影像检查的观察内容很多,如CT、MRI平扫加增强的层数往 往较多,须采用不
4、同窗宽、窗位观察。审核医师对它们全面观察后, 应该对所观察过的全部内容加以描述,医学影像学表现项的书写应包 括以下内容:1 .描述的方法:可采用两种方法书写,其一,首先书写阳性发现 及相关改变,再描述一般表现;复杂、多种病变的描述要注意逻辑顺 序;一般建议先描述重点、重要的、恶性的病变,然后是必要的阴性 表观。其二,按器官、组织系统性地逐一描述。2 .描述与临床诊断和(或)送检医师要求相关的内容:阐明有无临 床初诊和送检医师要求中所疑疾病的阳性或阴性表现。对于阳性发现: 要求正确、全面、完整地描述病理性影像征象,不遗漏病变;要 求正确使用征象名,不应使用疾病名来描述异常改变;影像的描述 内容应
5、该包括位置、数量、大小、分布、形态、边缘、内部结构、信 号强度(密度)、周围关系、与既往资料比较的变化等,病灶内部结构 要观察有无钙化、坏死、液化、空洞、出血等,描述病灶与周围组织 的关系时要兼顾周围脏器形态和功能变化两个方面;增强检查时, 要描述病灶的强化表现,包括强化幅度、强化模式,强化幅度一般应 写明增强前后的CT测量值,强化模式的描写包括均匀强化、不均匀 强化、环形强化、斑驳状强化等;描述过程中,能够定量的表现应 该量化,单发病变要测量体积/最大截面直径,多发病变要测量最大 的病灶。描述应符合逻辑,按器官或按疾病性质有层次地描写。规范使用 医学专业术语,不用口语、缩略词及其他非正规词汇
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医院 放射科 医学影像 诊断 报告 书写 规范
![提示](https://www.taowenge.com/images/bang_tan.gif)
限制150内