儿童基本情况表.docx
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0-6岁儿童基本情况登记表编 号：儿童姓名： 性别：（男女不明）出生日期：年月日父亲：姓名： 出生日期： 年月日职业： 工作单位：母亲：姓名： 出生日期：年月日职业： 工作单位：现住地址：省 市 区（县）街道（乡）邮 编：联系电话：以一下一由一医一生一填一写出生情况：口顺产口难产口剖宫产双多胎出生孕周：周体重： kg 身长： cm 头围： cm 胸围： cmApgar 评分：1分钟 5 分钥10 分电中出生缺陷：口无口有（详述）新生儿疾病筛查结果：发育记录：抬头一月翻身一月独坐月会爬一月AB0血型：RH血型：与遗传有关的家族史：口无口盲口聋口哑口精神病口先天性智力低下口先天性心脏病血友病口糖尿病其他患者与儿童关系：药物过敏史：建册单位：建册医师签名：建册日期：年 月 日
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