2023年简单工伤赔偿协议书不写金额(十篇).docx

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1、简单工伤赔偿协议书不写金额篇一乙方：系受害人父亲，身份证号：）（系受害人妻子，身份证号：）受害人,姓别,年 月 日出生，身份证号：,其于年月日在甲方单位工作期间发生工伤伤害，经甲方全力抢救,及时送往 医院因抢救无效于当日死亡。现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理王建明死亡的相关善后事宜，与甲方本着平等自愿、协商一致的 原则，依据工伤保险条例等法律法规的规定，达成如下协议： 一、本次事件就乙方亲属王建明的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。二、赔偿对象（供养亲属）：父亲：，出生FI期,职业，家庭住址，身份证号:母亲：_,出生日期职业，家庭住址身份证号:妻子：,出生日期职业，家庭住址身

2、份证号:女儿：,出生日期,职业，家庭住址,身份证号:儿子：,出生日期职业，家庭住址_，身份证号:乙方承诺已得到所有王建明供养亲属的特别授权及认可，保证具有代表所有赔偿 权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协 议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲乙双方在 平等自愿基础上签订本协议。三、赔偿金额甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写壹佰零柒万伍仟元整元（小写1075000 元），该费用包含工伤保险条例甲方依法应支付的全部费用，包括但不限于一 次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金，以及死者家属处理后事的食宿、 交通以及死者亲属困难抚慰等

3、全部费用。除.上述费用外，甲方不再支付任何其他费用。其他在殡仪馆所产生的诸如为死者 穿衣服、烧纸，化妆、运尸以及处理后事过程中因民间习俗产生的全部费用，均有 乙方自行承担。四、付款方式及期限本协议签订后次日内，由甲方一次性将上述赔偿金打入乙方指定银行账户，账号 为。五、赔偿效果1、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙 方负责，与甲方无关，甲方亦无权干涉。2、乙方承诺同意代表受害人王建明所有供养亲属接受本起工亡赔偿事宜为一次性 了结，排除其他权利主体的存在。甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其 近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求

4、;不再 以任何理由，通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、 网络、政府部门投诉本事件或有任何异议。3、乙方需在签订本协议之日起两日内负责消除记者因不实报道导致的不良影响。4、受害人王建明尸体的搬运、迁移、火化等善后处理概由乙方负责。六、违约责任1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，除需返还 已付赔偿款外，还需向甲方支付人民币伍拾万元整作为违约金。2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债 权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、诉讼费、律师费等。七、陈述与保证1、乙方需向甲方提供证明自己身份及与死者关系的有

5、效身份证件及身份证明（身 份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等），并需在甲方将原件及复印件核对 无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。2、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的，各个条款 均系双方的真实意思表示，不存在违背法律规定的情形，同时，双方对本协议条 款不存在文字理解上的歧义。八、其他1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成的，任何一方均可向 本协议签订地人民法院诉讼解决并不得违反级别管辖的规定。2、本协议一式肆份，甲乙双方各执贰份，自双方签字或盖章后生效，任何一方不 得以任何理由变更、解除。甲方：乙方：年 月 日简单工伤赔偿协议书不写金

6、额篇二甲方：广州市_x工程有限公司法定代表人：_x,职务：经理乙方：刘_，_x之父，身份证号码：黄_x之母，身份证号码：乙方之子刘三系甲方单位的工人，因工作原因于20_年x月x日发生工伤事故, 经抢救无效于20年x月x日死亡。，男,岁，身份证号码：4107 X2173015, 供养亲属及直系亲属身份情况：父亲：_x,年龄：50岁，出生日期：1958年12月14日，家庭住址：；母亲：_x,年龄：45岁，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：。为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据中华人民共和国劳动法、工伤保 险条例、省工伤保险条例等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平 等协商、互谅互让

7、的基础上，自愿达成如下协议：一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计 人民币351000元（大写：叁拾伍万壹仟元整），除上述费用外，乙方不得再向甲方 主张任何赔偿或补偿费用。二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方叁拾伍万壹仟元工伤赔偿款之日 起，甲、乙方双方同意终结刘三的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃 主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于刘三工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲 裁、诉讼的权利。乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向 有关政府部门投诉本事件或有任何异议；不得要求甲方将死者刘三的尸体运回河 南省市，而应就地在殡

8、仪馆进行火化处理;如乙方违反上述约定，则构成违约， 应承担相应法律责任。三、付款方式和付款时间甲方于20_年月日前支付乙方全部赔偿金叁拾伍万壹仟元，支付方式为现金 支付，乙方开具收款收条。四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由 乙方负责，与甲方无关。五、乙方保证在签署并协议时，确认其为刘三的全部直系亲属，并已得到所有近 亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的 法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础 上签订本协议。六、违约责任1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币3510

9、00 元（大写：叁拾伍万壹仟元整）作为违约金。2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债 权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证 费、律师费。七、争议解决甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议 提交广州仲裁委员会裁决。八、其他本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等 法律效力，甲方执两份，乙方执一份。甲方（盖章）：乙方签字：签订时间：简单工伤赔偿协议书不写金额篇三甲方：_乙方：甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严 格按照本协议书条

10、款执行：1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于20年5月19日在市工程 施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤（第2-5指毁损伤）。 后甲方及时送往市人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理, 并已支付其在工伤治疗期间的一切费用（含医疗费）。现已愈合出院。2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确 定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款（包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次 性医疗和就业补助金、T.伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用）共计人民币 贰拾万元整（现金付款），以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系， 并放弃追究甲方

11、的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问 题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造 成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方 的赔偿款之日搬离甲方维修队。4、本协议自签订时生效。甲方（签字）乙方（签字按手模）20_年8月19日20_年8月19日附：乙方身份证复印件简单工伤赔偿协议书不写金额篇四甲方：乙方：身份证号：住址：乙方 身份证号：）于年 月 日在 发生工伤，经住院治疗现已出院。依据相关法 律和规定，经双方友好协商一致后，达成如下赔偿协议：1、甲方一次性赔偿乙方工伤医疗补助金、

12、误工费、营养费、护理费、交通费、精 神损失费、伤残就业补助金、后续医疗、医药费等等所有费用共计人民币元整， 协议签订日起天内。2、自本协议签定之日起，双方劳动关系解除，甲乙双方终结有关补偿问题的一切 权利义务关系，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务， 双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任，同时，自签定本 协议之日起，乙方自愿放弃就双方解除劳动关系及补偿事宜所享有的一切仲裁、 诉讼等权利。3、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同， 不得再以任何理由纠缠，乙方今后所有发生的事情（包括身体出现任何问题等）均 与甲方无关。本协议内容甲

13、乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方对此协议 处理结果完全满意。4、本协议一式两份甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。 甲方：时间：乙方：时间：简单工伤赔偿协议书不写金额篇五甲方（单位）：x有限公司，地址： 法定代表人：乙方（工人）：男，一岁，住成都市_x,身份证号：乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事 宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的 医疗费、交通费等各项费用共计元（大写：人民币），在本协议签订之前已由甲方 全部付清，协议签订之后乙方

14、不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何 费用。2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次 性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称 “一次性补助金”），合计人民币元（大写：）。3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元（大写：），余款人民币元（大写：） 于付清。4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治 疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由 乙方自行承担。5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、 任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要

15、求其他任何费用或承担任何责任。6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙 方支付一次性补助金的3%。作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总 额的20%。7、乙方领取甲方支付的次性补助金后，又以任何理由向甲方提M任何费用和责 任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而 给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合 理。9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉 及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。1

16、0、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效 力。11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同， 不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。甲方签章：乙方签字：时间：时间：见证人：附：乙方身份证复印件简单工伤赔偿协议书不写金额篇六甲方：身份证号：乙方：身份证号：就乙双方在甲方处工作期间不慎受伤事宜，经甲、乙双方充分协商，本着平等、自 愿的原则，达成赔偿协议如下：1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的 医疗费、交通费等各项费用，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性办结和赔 偿伤残待遇、

17、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用，合 计人民币 元（大写：2、上述款项当于乙方签字确认后先行支付 元，余款元待乙方提供甲方报保险所需的手续、证件及协助办理后一次性支付。3、乙方须协助甲方向保险公司办理伤残保险金理赔手续，且基于甲方向乙方支付 上述赔偿金，乙方将其在保险公司取得保险金的权利全部转让给甲方。4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、 任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有 约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神

18、出现任何问题均 与甲方无关。6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。甲方（盖章）签字：乙方（手印）签字：年 月 日 年 月 日简单工伤赔偿协议书不写金额篇七甲方：委托代表人：乙方：， 族，年龄岁，身份证号码： 因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭 状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协 议：第一条本协议是根据国务院工伤保险条例、广东省工伤保险条例、最高人民法院 关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释及其他相关规定达成，甲 乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤

19、的赔偿 项目及数额。第二条乙方系甲方工地雇员，在年月日在工地受伤，经龙华人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用 元。第三条双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清楚 并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、 一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补 助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康 复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙 方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。第四条各方的身份情况及保证情况：1、甲方向各方陈

20、述和保证如下：(1)其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司；(2)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行 本协议；(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。2、乙方向各方陈述和保证如下：其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议；(2)乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签 订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人 主张其他任何补偿；(3)本协议自签定之口起对其构成有约束力的义务；第五条违约责任如果任何方违反本协议，则该协议无效。任何方均可向人民法院提 起诉讼，如果一方违反

21、其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各 方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。第六条保密条款一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密 义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一 方书面同意的除外。第七条本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效 力。甲方：乙方：委托代表人：年 月 日 年 月 日简单工伤赔偿协议书不写金额篇八甲方： 乙方：公司名：住所地为 路 号，法定代表人：甲方于 年月日在公司工作期间，由于甲方严重违规操作造 成中指、无名指手指盖半节处被机器排污底阀风叶碰掉。鉴于双方对相关的国家 法

22、律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解，为解决甲方工伤事宜， 甲、乙双方本着实事求是、诚实守信的精神，平等协商，依据有关法律规定，达成 协议如下：一、赔偿金额1、甲、乙双方一致确认：乙方于本协议签订日之前已经支付甲方医疗费元、看望费 元、人情费 元、工资 元。2、乙方为甲方在平安保F佥办理了意外伤害险，甲方在受伤后，在通化伤残鉴定中 心鉴定伤残级别未鉴定上等级，共花费鉴定费 元，拍片费 元，并由乙方支付。3、在本协议第一条第1、2项（共计：元）确认各项费用的基础上，甲、 乙双方同意：乙方再一次性支付甲方下列各项赔偿金：一次性伤残补助金、一次 性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工

23、留薪工资、后续医疗费，共计人 民币 元整（大写：整）二、付款期限在本协议签订之日起，乙方通过现金方式支付上述款项。三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额的权利。五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。六、因为自甲方到乙方公司工作至工伤发生之日未满两个月，乙方尚未完成甲方 社会保险的办理。所以，甲方自愿放弃如下权利：1、要求乙方为其办理社会保险的权利；2、依照社会保险而享有各项权益的权利。七、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系， 甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不再承担任

24、何义务，双方再无任何纠 纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方 自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。 八、签订此协议劳动关系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，双方可再签订劳动 合同，重新确定劳动关系。九、违约责任因甲方违约而导致仲裁、诉讼或者申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的 费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费、律师费，及 其他经济损失。十、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。十一、本协议自甲、乙双方签字、盖章之H起生效，本协议一式两份，甲、乙双方 各持一份。甲方：乙方：年 月 日 年 月 日简单

25、工伤赔偿协议书不写金额篇九甲方：乙方：（系死者之妻），身份证号码：（系死者之子），身份证号码：（系死者之父），身份证号码：（系死者之母），身份证号码：乙方之夫系甲方雇佣人员，年 月日在工地工作中，因操作不慎自坠落，经 医院抢救治疗，最终因医治无效于当日死亡。，男，身份证号码：供养亲属 及直系亲属身份情况如前述人员（乙方）。为妥善解决死亡善后事宜，甲、乙双方 依据有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议： 1、赔偿金额：甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元（不包括甲方已支付抢救费用），该费用包含 甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次 性工亡

26、补助金、处理事故交通费误工费等一切赔偿费用，双方对该数据依法进行 了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述 费用外，乙方不得再向甲方及其他任何单位或个人主张任何赔偿或补偿费用。2、付款方式和期限：甲方于年 月 日支付乙方全部万元赔偿金，支付方式为甲方将该款存入乙方个 人账户，开户行为银行，由乙方向甲方出具收款凭据。乙方各位成员均同意该款 支付方式，如由此引发分配争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。3、违约责任：（1）乙方收到款项后，乙方及其近亲属自愿放弃基于工伤死亡所产生的各项权利 及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方及其他有关单位或人 员提出任何

27、形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则 乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。（2）因任何方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债 权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。（3）乙方保证在签署本协议时，确认其为死者的全部直系亲属，并已得到所有近 亲属的授权及认可，己清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的 法律问题及其他问题咨询相关专业人士，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议， 系各方真实意思表示。4、其他1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何方均有权将 争议提交甲方所在地基层人民法院诉讼解决。2、协

28、议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。3、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，自双方签章之日起生效。甲方（签字）：乙方签字：年 月曰简单工伤赔偿协议书不写金额篇十甲方（用人单位）：乙方（工人）：，男，岁，身份证号：乙方于年 月 日在吉利区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事 后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受 伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议： 1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的 医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后 乙方不得再以

29、任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、 误工费用等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合 计人民币5000元（大写：伍仟元整），由甲方在协议双方签字时一次性付完。3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治 疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由 乙方自行承担。4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、 任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同, 不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。甲方（负责人）签字：日期：乙方签字：日期：