2023中国原发性肝癌诊疗指南的筛查早诊篇（全文）.docx

《2023中国原发性肝癌诊疗指南的筛查早诊篇（全文）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023中国原发性肝癌诊疗指南的筛查早诊篇（全文）.docx（5页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、2023中国原发性肝癌诊疗指南的筛查早诊篇（全文）原发性肝癌是目前我国第4位常见恶的中瘤及第2位肿瘤致死病因，严重 威胁着我国人民的生命和健康口-3。为进一步规范我国肝癌诊疗行为，推 动落实并达成健康中国2030规划纲要中总体癌症5年生存率提高 15%的目标，南方医科大学南方医院肝脏肿瘤中心主任、2022年原发 性肝癌诊疗指南专家组成员郭亚兵教授在中华医学会肝病学分会成立 30周年大会暨2022年中华医学会肝病学分会学术年会中与我们一同分 享中国原发性肝癌诊疗指南筛查早诊篇，内容分别从肝癌防治目标、 肝癌筛查、肝癌早期诊断三方面进行阐述。肝胆相照平台对精华内容进行 提炼整理，供临床医生参考。一

2、、肝癌防治目标至2030年，我国肝癌预防目标为消除肝炎、肝癌5年生存率提高15% , 具体表现为新发病率下降90%，相关死亡率下降65%。现阶段我国肝癌5 年生存率为14%，中位生存期为23个月，日本肝癌5年生存率为50.4% , 中位生存期为60个月，两者具有较大差距，其原因主要是缺乏筛查力度。 为缩小差距，实现5年生存率翻一番的目标，我国专家已进行多次指南更 新。国冢十四五”规划提出慢性病医防融合、防治结合；2021年中华医学 会肝病分会提出肝癌二/三级预防共识；2021年中华医学会感染病分会 提出肝炎社区防治共识 ；2022年我国修订并更新形成原发性肝癌诊疗 指南（2022年版），这些指

3、南或共识为我国肝癌防治实施打下了良好理 论基础。二、肝癌筛查：高危人群模型我国肝癌发生发展路径，即（乙型）肝炎、肝硬化、肝癌三部曲过程， 肝癌高危人群较为明确，故具体肝癌筛查模式可采取对高危人群进行分层 监测管理。1、肝癌早筛策略：金字塔式分层筛查2021年6月，中华肝脏病杂志正式发布中国肝癌早筛策略专家共识。 该共识提出金字塔式筛查模式，主要是采用分层富集、精准筛查的策略， 通过初筛识别中高危人群，精筛来进一步筛查、识别极高危人群，通过早 诊进行密切随访，及早诊治。该模式是通过肝癌风险评估模型进行筛查。在此模型中共有4个具体模型, THRI模型主要评估肝硬化背景下肝癌发生风险；REACH-B

4、模型主要评估 HBV感染者的肝癌发生风险；PAGE-B模型主要评估抗病毒治疗后HBV 感染者肝癌发生风险；a MAP模型适用于各病种、各种族的慢性肝病肝癌 风险预测。在原发性肝癌诊疗指南（2022年版）中推荐选用aMAP等评分系统作 为社区人群肝癌发生风险的评估模型（初筛），提高国人肝癌知晓率、早 诊率,最终降低肝癌病死率。风险评估模型aMAP评分根据年龄、性别、 白蛋白、总胆红素、血小板五个指标综合计算评分（范围00分），根 据评分可以便捷地将肝病人群分为肝癌低风险（050分）、中风险（5060 分）和高风险（60100分）组，各组肝癌的5年发生率分别为01%、2-6% 和9%-20% ,有

5、助于确定肝癌的高风险人群；其次通过建立小程序，可使 肝病患者及社区居民自测风险。aMAP评分发现高风险人群约占慢性肝病 人群18% ,相当占社区人群1% ,对肝癌高风险人群，应尽可能做到应筛 尽筛、应治早治。在江西省赣州市于都县人民医院开展的一项研究表明，基于aMAP评分区 分HCC低风险、中风险，高风险人群分别占52.6%、29.0%和18.4%。随后对高危人群进行随访诊疗和筛查4,在PreCar队列（肝病医院的队 列）进行筛查发现，早期肝癌的发现率可达到70% ,而在自然人群中不做 筛查，至发现时大多已进展到中晚期，说明对高风险人群进行筛查，可有 效检出极早期肝癌。乙肝人群20%分布在医院

6、,80%分布在社区，所以对社区人群进行早期筛 查显得尤为重要，如果社区筛查未做好，要完成5年生存率提高15%的目 标几乎不可能。社区筛查分为3个步骤：筛查、诊疗与随访。a慢性肝病现场筛查指血HBsAg快检+FS（肝硬化LSM、脂防肝CAP）;A医院诊疗：慢性肝病诊断：血常规及血生化+B超（或增强CT/MRI）; 乙肝抗病毒治疗，脂防肝治疗，肝癌（转诊专科）治疗；a分层监测随访：慢性肝病患者aMAP评估分层，对高危人群进行肝癌监 测随访。肝炎随访：肝（肾）功+病毒学监测每6-12个月1次；肝癌监 测：B超+AFP每6个月1次；增强MRI或CT （肝癌极高危人群）每12 个月1次。在东莞市已将肝炎

7、诊疗医保下放到社区卫生服务中心。一旦慢 性肝炎作为慢病纳入社区管理，三甲医院的肝病门诊将大量减少。2、慢性肝病筛查与肝癌监测江西于都县对10001名18-65岁居民进行筛查发现，脂肪肝占28.2% , HBsAg阳性者13.9%，中度以上肝纤维化者7.7%。1390例初筛异常者， 到县人民医院进一步诊疗的依从率为75.5% z 174（ 16.5% ）人进行随访 管理，可见随访率较低，随访管理最为困难也最关键。为完成5年生存率 翻一番的目标，应加强高危人群强随访管理。三、肝癌早期诊断HCC演变过程会出现形态学变化、血管增生、代谢变化、结构变化、分子 表达、细胞功能损害等一系列改变5-7,临床可

8、通过下列方法，发现这些 变化，对肝硬化结节与早癌进行鉴别。1、影像学技术磁共振技术为肝癌筛查打下了很好的早诊基础，如有条件肝硬化患者不首 选CT ,而是采用磁共振普美显增强造影。一项研究纳入52例经病理证实 的肝癌患者,接受了普美显增强MRI和三相动态多层螺旋CT检查,评估 敏感性和特异性。结果显示，普美显增强MRI动态期与肝胆期相结合，具 有更清晰的肝脏成像，对小于1.5cm的病灶敏感性和精确度显著提高。2、血液学技术临床常用血清肿瘤标志物，医院常规做的是甲胎蛋白（AFP ）,血清甲胎蛋 白异质体（AFP-L3 X异常凝血酶原（PIVKAn ）也在做,这些指标的检 测大大提升了早癌的诊断率。

9、AFP对早癌的灵敏度为30%-40% ,在AFP 阴性的患者当中，通过三个标志物的联合算法以及性别、年龄计算出 GALAD模型，可以帮助识别早期肝癌患者。3、液体活检技术m很NA :千例大样本、多中心研究筛选并验证了血浆7个miRNA标志物, 结果显示其诊断所有肝癌灵敏度提升30% ,对AFP阴性肝癌的敏感性和 特异性分别为77.7%和84.5%8ecfDNA全基因组测序：可以作为肝癌早期预警，若应用在诊疗方面仍有一定距离。甲基化/5-羟甲基化：具有一定的肝癌筛查潜力，但其灵敏度和特异性还 有待进一步临床试验验证。外泌体和基因突变：有待进一步扩大样本量定位应用价值和应用场景，同 时降低成本。目

10、前不适用于筛查，早诊也只应用在极高危病人，在影像学 无法判断清楚的情况下进行。总之，肝癌的筛查早诊实施起来尚有难度，肝癌的防治目标艰巨，医院管 理肝病患者尚有漏洞，社区筛查管理仍待摸索完善。肝癌筛查模型和早期 诊断仍具有很大的挑战，需要不断去探索实践，应对挑战。参考文献Zhou M, Wang H, Zeng X, et al. Mortality, morbidity, and risk factors in Chinaand its provinces, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease St

11、udy 2017J. Lancet, 2019Z 394(10204): 1145-58.1 Chen W, Zheng Rz Baade PDZ et al. Cancer statistics in China, 2015J. CA Cancer J Clin, 2016, 66(2): 115-32.2 et.pdf4李秀华，郝新，邓永红等，应用aMAP评分评估基层医院慢性肝病人 群的肝癌发生风险,中华肝脏病杂志,2021 , 29,4,332-337.5Bartolozzi C et aLEur Rodiol 2007:17:2519-2530 .6BartolozziC2010ECR.7B-2011 ESGAR.8J Clin. Oncol. 2011 ; 29:4781-8.9Kedler Let ol Brit J Camoet 2020.