工伤劳动仲裁申请书范本范文.docx

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1、工伤劳动仲裁申请书范本范文工伤劳动仲裁申请书申诉人：，男，族，年月 日出生，身份证号：住住址：通讯方式：代理人;，律师事务所律师电话：被诉人：有限公司（劳务派遣单位）法定代表人：，职务：住所地：通讯方式：被诉人：有限公司（用工单位）法定代表人：，职务：住所地：电话：申请事项：1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币O2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费 元（司法鉴定书确认）3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费 7Ts o3、请求裁决被诉人补交申诉人于 年月日开始参保至今的社会保险费（包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险）。4

2、、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当 向劳动者每月支付二倍的工资，即 月的工资赔偿共计 元的赔偿。5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿 元（解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充）06、请求裁决被诉人支付申诉人 年 月致 年 月的加班工资 元事实与理由：年 月 应聘到 劳务有限公司，职位为电焊工，月 基本工资为 元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种 种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。年 月被 劳务有限公司劳务派遣到 有限公司的项目工地上工作，年 月 日在工作过程中从高约4米处跌落致

3、左足受 伤，送 医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤,年 月 日被 劳动能力鉴定委员 会（劳鉴字1 号）评定为工伤伤残9级。年 月日经 司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人 后续医疗费用还需人民币 元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：1、依据工伤保险条例第十七条、第三十五条和四川省人民政府关于 贯彻工伤保险条例的实施意见的规定被诉人应当支付给申诉人元的工伤伤残补助金（其中含：一次性伤残补助金本人工资 个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金 个月）。2、依据中华人民共和国劳动合同法第八十二条的规定和中华人民共 和国劳动合同法实施条例第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同， 自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准 倍的工资, 申诉人依法应当获得22000元的赔偿（即11月的工资赔偿）。3、依据中华人民共和国劳动合同法第三十八条、第四十六条和第四十 七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月 工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿, 申诉人应当获得两个半的工资补偿共计 元。为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申 诉人的主张。此致市劳动仲裁委员会申诉人：年 月 日附：1、劳动争议仲裁申请书副本2份2、证据清单一份