2023年三级医院评审急诊科自查表.docx

《2023年三级医院评审急诊科自查表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023年三级医院评审急诊科自查表.docx（9页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、评审标准评审关键点自查，是否达标4. 8. 1合理配置急诊资源，人力配置通过专业培训、胜任急诊工作医 务人员，配置抢救设备和药品。符合急诊科建设和管理指南（试行） 基础规定。4. 8.1. 1急诊科布局、 设备设施符 合急诊科建 设和管理指 南（试行）规 定。C1 .急诊科布局、设备设施符合急诊科建设和管理指 南（试行）和医院感染管理措施相关规定。2 .主管职能部门熟悉急诊科建设基础规定。1 .是（）否（）2 .是（）否（）【B】符合“C”，并急诊科有单独区域，辅助检查、药房等区域距离急诊 科半径较短，提高急诊服务效率。是（）否（）【A】符合“ B ”，并医院认真贯彻和实行急诊科建设和管理指南

2、（试行） 基础规定并不断改善。是（）否（）4. 8 . 1.2急诊科应当 配置足够数 量，受过专门 训练，掌握急 诊医学基础 理论、基础知 识和基础操 作技能，具有 独立工作能 力医护人员。C1 .急诊科固定急诊医师不少于在岗医师75%,医师梯 队结构合理。2 .急诊科主任由具有副主任医师及以上专业技术职务 任职资格医师担任。3 .急诊科固定急诊护理人员不少于在岗护理人员 75%,护理人员梯队结构合理。4 .急诊科护士长由具有主管护师及以上任职资格和5 年以上急诊临床护理工作经验护理人员担任。5 .急诊监护室由专职医师和护理人员负责,单独排班、 值班。6 .急诊病房由专职医师和护理人员负责，单

3、独排班、 值班。7 .主管职能部门人员熟悉急诊科人员配置规定。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（）否（）4 .是。否（）5 .是0 否（）6 .是（）否（）7 .是0 否（）【B】符合“ C ”，并1 .急诊医师以主治以上职称为主体（在岗2 7 0席）。2 .急诊护理人员以护师以上职称为主体（在岗270%） o3 .急诊手术室由专职护理人员、或由病房手术室统一 管理。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（）否（）A符合“B”，并医院对急诊人力资源配置有计划、有贯彻方法,急诊人 力资源配置满足实际工作需要。是（）否（）4.8. 1. 3急诊医务人 员通过专业 培训，可以胜 任

4、急诊工作， 考评达成“急 诊医师、护理 人员技术和 技能规定”。C1 .急诊医护人员所有通过急诊专业培训1，可以胜任急 诊工作，考评达成“急诊医师、护理人员技术和技能 规定”，有考评记录。2 .急诊监护室固定医师和护理人员均经ICU专业培 训，技能考评合格。3 .有年度培训计划并组织贯彻。1 .是（）否。2 .是（）否（）3 .是（）否（）【B】符合“ C ”，并1 .急诊科、重症监护室医护人员技能评价和再培训间 隔时间标准上不超过2年，有记录。2 .对轮转医师和护理人员有上岗前质量和安全工作培 训和教育记录。3 .无毕业三年以下医护人员独立执业。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（

5、）否（）【A】符合“ B ”，并主管部门对急诊科及监护室医护人员培训有计划、有 方法、有监管，不断提高急诊人员诊疗水平。是（）否（）4. 8. 1 . 4急诊抢救工 作由主治医 师以上（含主 治医师）主持 和负责，急诊 服务立即、安 全、便捷、有 效，提高急诊 分诊能力。C1 .有统一规范急诊（含抢救）服务环节。2 .有明确各部门、各科室职责分工和服务时限规定。3 .急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持和负责。4 .连贯不间断急诊服务，最少做到：（1）医院凡已经设立临床内科、外科专业科室（包含介 入专业）均能提供“二十四小时X 7天”连贯不间断急 诊服务。（2）药学、医学影像（一般放射、CT、

6、MR I、超声 等）、临床检查、输血等部门能提供“二十四小时X7 天”连贯不间断急诊服务。5 .医疗器械部门及保障部门能提供“二十四小时X7 天”连贯不间断抢救设备、后勤保障支持服务。1 .是（）否02 .是（）否03 .是（）否（）4. 是（）否05.是（）否（）【B】符合“C”，并妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科和口腔专业等医师承 担本专业急诊工作。是（）否（）A符合“B”，并主管部门对急诊抢救工作有监督评价,对存在问题有 连续改善方法并得到贯彻。是（）否（）贯彻首诊负责制，和挂钩合作基层医疗机构建立急诊、抢救转 接服务制度。4. 8. 2. 1贯彻首诊负 责制，和挂钩 合作基层医 疗机构建立

7、 急诊、抢救转 接服务制度。C1 .有首诊负责制度,医务人员能熟知并实行。2 .急诊患者、留观患者、抢救患者所有有完整符合规 范急诊病历,记录急诊救治全过程。3 .有急诊病历质量评价记录，评价结果纳入医师、护 理人员个人技能评价。4 .有急诊和挂钩合作基层医疗机构建立急诊转接服务 机制。5 .转送急危重症患者所有有完善病情和资料交接，保 障患者得到连贯抢救。1 .是（）否（）2 .是（）否03 .是（）否（）4 .是（）否（）5 .是0 否（）B符合“C”，并有完整登记资料，可以对患者起源、去向和抢救全过程 进行追溯，开展质量评价。是（）否（）A符合“B”，并1 .有急诊信息网络支持系统,实现

8、急诊和院前抢救、 急诊和院内各相关科室、急诊和卫生行政部门信息对 接。2 .急诊科可以事先获取转诊患者信息,提高抢救效率。1 .是（）否（）2 .是（）否（）4.8. 2.2医院管理部 门对急诊实 行管理和协 调。C1 .重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。2 .相关职能部门职责明确，负资协调急诊科平常管 理。3 .有紧急情况下各科室、部门协调和协作环节。4 .相关管理人员知晓本部门、本岗位履职规定。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（）否（）4 .是（）否。B符合“C”，并1 .有重大突发事件医疗抢救记录。2 .有重大突发事件医疗抢救演练。1 .是（）否（）2 .是（）否（

9、）A符合“B”，并主管部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊 体系对院内外紧急事件反映能力，对存在问题有连续 改善方法并得到贯彻。是（）否（）4.8. 3加强急诊检诊、分诊，立即救治急危重症患者,有效分流非急 危重症患者。4 . 8.3. 1加强急诊检 诊、分诊，立 即救治急危 重症患者，有 效分流非急 危重症患者C有急诊检诊、分诊制度并贯彻。是0 否（）【B】符合“C”，并1 .检诊、分诊人员通过培训1,熟悉急诊检诊、分诊业务。2 .检诊、分诊对的率不断提高,急危重症患者得到立即 抢救。3 .非急危重症患者得到妥善解决，有去向登记。1 .是0 否（）2 .是（） 否。3.是（）否0【A】

10、符合“ B ”，并主管部门对检诊分诊工作有监管评价，对存在问题有 连续改善方法并得到贯彻。是（）否（）4. 8.3. 2有急诊留观 患者管理制 度和环节，控 制留观时间 标准上不超 过72小时。C11.有急诊留观患者管理制度和环节。2 .有对急诊留观时间标准上不超过72小时规定。1 .是0 否（）2 .是（）否。B符合“C”，并对急诊留观时间超过72小时患者有管理协调机制， 立即妥善解决。是（）否（）A符合“B”，并主管职能部门对急诊留观制度有监管评价，对存在问 题有连续改善方法并得到贯彻，无超过72小时留观病 人。是0否（）4.8. 3. 3 有急诊患者 优先住院制 度和机制，保 证急诊解决

11、 后需住院诊 疗患者可以 立即收入相 应病房。C1 .有急诊抢救患者优先住院制度和机制。2 .定期和不定期对急危重症患者流向情况进行分析， 有相关制度.3 .有方法保证急诊抢救患者经解决后需住院诊疗患者 可以立即收入相应病房。4 .职能部门管理人员知晓相关规定。1 . 是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（）否（）4 .是（）否。B符合“C”，并1 .主管部门推行协调和监管责任,有收住科室无床位 时应急管理措施,有改善方法。2 .急诊住院病人滞留急诊观测比例下降。1.是0否02.是（）否（）A符合“B”，并急诊需住院病人均能立即通过绿色通道入住相关科 室,无急诊住院病人滞留急诊留观。是（）否

12、（）4.8. 4实行急诊分区救治、建立住院和手术“绿色通道”，建立创伤、 急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等关键病种急诊服务环节和规 范，需紧急抢救危重患者可先抢救后付费，保障患者取得连贯医疗服 务。4. 8.4. 1实行急诊分 区救治、有和 医院功效任C1 .有和医院功效任务相适应急诊服务环节（急诊一医 技检查一住院一手术/介入）和规范。2 .明确界定急诊科、临床科室、各医技科室和药房等1 .是（）否（）2 .是（）否（）务相适应急 诊服务环节 和规范，各科 室职责明确。科室职责和配合环节。3.实行急诊分区救治，有患者分诊体系,可以根据患者 主诉和生命体征进行分诊，分区救治。3.是（）否（

13、）B符合“C”，并主管职能部门推行监管责任，对存在问题和缺陷有改 善方法。是0 否0A符合“B”，并对需要紧急抢救急危重症患者,可实行先抢救后付费。是（）否（）4.8. 4. 2 对急性创伤、 急性心肌梗 死、急性心力 衰竭、急性脑 卒中、急性颅 脑损伤、急性 呼吸衰竭等 关键病种急 诊服务环节 和服务时限 有明文规定， 能贯彻到位。C1 .医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、 急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等关键病 种急诊服务环节和服务时限有明文规定，并且在技术、 设施方面提供支持。2 .急诊服务体系中相关部门（包含急诊科、各专业科 室、各医技检查科室、药剂科和挂号和收费等）

14、贲任明 确，各司其职，保证患者可以取得连贯、立即、有效救 治。3 .有培训和教育，方法贯彻到位。4 .主管部门管理人员知晓履职规定。5 .急诊服务环节体系相关责任部门人员知晓履职规 定。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（）否（）4 .是0否（）5 .是（）否。B符合“C”，并1.用关键质量指标和服务时限来管理和协调各个相关 科室服务。2 .主管部门推行监管责任,对存在问题和缺陷有改善 方法。1 .是（）否（）2 .是（）否（）A符合“B”，并关键病种患者,特别是合并有多科疾病患者得到连贯、 立即、有效救治,无推诿现象。是0否（）4. 8. 4. 3 有保证相关 人员立即参 与急诊抢

15、救 和会诊相关 制度。其它科 室接到急诊 科会诊申请 后，应当在规 定期间内进 行急诊会诊。（）C1 .医院有急诊抢救和会诊相关制度。2 .有明确会诊时限规定。3 .相关科室和人员均能知晓和遵照。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（）否（）B符合“C”，并主管部门推行监管责任,对存在问题和缺陷有改善方 法。是（）否（）A符合“B”,并有会诊实行记录,会诊人员具有相应资质，会诊时限符 合规定，会诊记录完整，连续改善会诊质量。是（）否（）开展抢救技术操作规程全员培训，实行合格上岗制度。4. 8. 5. 1仪器设备及 药品配置符 合急诊科建 设和管理指 南（试行）基 础标准。C11 .仪器

16、设备及药品配置符合急诊科建设和管理指南 （试行）基础标准。2 .保障抢救用仪器设备及药品满足抢救需要。1 .是（）否（）2.是0 否（）B符合“C”，并1 .抢救设备有专员保养维护。2 .抢救药品有专员管理。3 .主管部门推行监管责任，对存在问题和缺陷有改善 方法.1 .是（）否。2 .是（）否03 .是（）否（）A符合“B”，并抢救设备完好率1 0 0%,处在应急备用状态，有应急 调配机制。是（）否04. 8 . 5 . 2 医护人员可 以纯熟、对的 使用多种抢 救设备，掌握 多种抢救技 能，包含高级 心肺复苏技 能。C1 .有多种抢救设备操作常规随设备存放,方便查询。2 .经培训后，医护人

17、员可以纯熟、对的使用急诊科内 多种抢救设备。3 .医护人员具有高级心肺复苏基础理论、基础知识和 操作技能。4 .急诊医师具有独立抢救常见急危重症患者能力，纯 熟掌握高级心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉 穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤抢救等 技能。5 .急诊护理人员除具有常见护理技能外,还应具有配 合医师完毕上述操作能力。1 .是（）否（）2 .是（）否03 .是（）否（）4 .是（）否05 .是0否（）B符合“C”，并:1 .有急诊医护人员技能培训和考评，技能评价和再培 训相关制度并组织实行,对于培训不合格人员实行离 岗培训。2 .主管部门推行监管责任，对存在问题和缺陷有改善 方

18、法。1 .是（）否。2 .是（）否（）A符合“B”，并急诊人员技能水平不断提高，急诊人员设备操作和技 能考评1 0 0%合格。是（）否04. 8.6科主任、护士长和具有资质质量控制人员能用质量和安全管 理关键制度、岗位职责、诊疗规范和质量安全指标来加强急诊质量全 程监控管理和定期评价，促进连续改善。4.8. 6.1 由科主任、护 土长和具有 资质质量控 制人员组成 质量和安全 工作小组，并 有开展工作 记录。C1 .由科主任、护士长和质量控制小组负责医疗质量 和安全管理，并有工作记录。2 .有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操 作规程，保证医疗服务质量。3 .急诊科所有职工熟悉并遵守规章

19、制度，推行岗位职 责。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是0 否（）【B】符合“C”，并对各项规章、制度、规范等管理文献定期研讨和修订， 并有培训、试用、再完善程序。是（）否（）【A】符合“B”，并能运用管理工具开展质量管理工作，有完整质量管理 资料，表现连续改善。是0否（）4. 8. 6. 2医院对急诊 有明确质量 和安全指标， 医院和科室 能定期评价， 有可以显示 连续改善效 果记录。C1 .医院对急诊有明确质量和安全指标。2 .科室能开展定期评价活动,解读评价结果，有连续改 善效果记录。3 .有相关工作记录指标：（1）接受急诊诊疗总例数和死亡例数。（2）进入急诊抢救室总人数和死亡

20、例数。（3）急诊分诊和急诊就诊患者例数之比。（4 ）急诊高危患者（符合住院指征外伤性脑血肿、外伤 性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗 死、急性脑梗死和脑出血等）在“绿色通道”停留时间。 （5）急诊高危患者收住院比例觥）。（6）对急诊创伤患者实行“严重限度评估”。1 .是（）否（）2 .是（）否03 .是（） 否（）B 符合“ C ”，并1 .科室能定期记录和分析质量和安全指标,评价有记 录。2 .急诊创伤患者实行“严重限度评估”，结果有分析工3 .主管部门推行监管责任，对急诊工作存在问题和缺 陷有改善方法。1 .是0 否（）2 .是0 否03 .是（）否（）A符合“ B ”，并1 .急诊高危患者（符合住院指征外伤性脑血肿、外伤 性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、 急性脑梗死和脑出血）在“绿色通道”平均停留时间小 于60分钟。2 .经“严重限度评估”属严重创伤患者比重逐年提 高。3 .本科/室/组可以开展全面质量管理活动，有定期质 量管理评价,连续改善急诊工作质量。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（）否（）