自治区知识产权转化运用补助资金申请表.docx

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1、附件1自治区知识产权转化运用补助资金申请表申报单位： 申报单位负责人：. 单位归口管理部门:自治区知识产权局2023年1月申请单位 类型口知识产权转化运用受让方 口知识产权转移转化服务机构申请单位单位名称行政区属注明所在的 市及县单位地址统一社会 信用代码项目 负责人职务/职称联系电话 /手机联系人联系电话 /手机电子邮箱行业领域新能源口新材料 口先进制造与自动化口生物医药电子信息 口化工口高新技术服务口节能环保现代农业其他转化运用各 方单位名称受让方：转出方： 服务机构：转化运用的 知识产权专利（证书编号：，名称：）口商标（证书编号：，名称：）口集成电路布图设计（证书编号：，名称：）地理标志

2、（证书编号：，名称：）知识产权转 化运用类型口技术许可（口独占，非独占）口技术转让口技术入股知识产权转 化运用情况（200字以 内）1 .知识产权转化运用产生社会经济效益、实现应用价值：（1）收益总额（万元）：其中：知识产权转化运用收益（万元）：（2）应用价值实现：口落后技术、工艺、装备的替代 口进口替代 口填补区内空白口降低成本 口其他2 .知识产权转化运用计划总投资_万元，已投资万元，其中，自筹一万元，贷款万元，已获财政项目支持 万元。3 .转化时间：年一月至一年月，建议绩效评价时间：年月。知识产权 转化运用 合同签订 时间知识产权 转化运用 合同认定 登记时间知识产权 转化运用 合同认定 机构知识产权 转化运用 交易 总金额 （万元）已发生 知识产权 转化运用 交易额 （万元）申请补 助金额 （万元）申报单位 承诺函我单位郑重承诺：1、上述填报内容及所提供的附件材料真实、有效；2、上述知识产权转化运用合同交易不构成无商业实质的关联交易；3、项目一旦获批，将积极配合项目后期绩效评价工作。如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。法定代表人（签字）：（公章）年 月日推荐单位 意见（公章）签字：年 月 日