医疗质量与安全管理记录本.docx

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1、医疗质量与安全管理记录本科 室.记录年度一、感染科医疗质量与安全管理小组职责33、开展成分输血比例290%。34、输血前体检率100%。35、基础护理合格率（合格分85分）290%。36、危重患者护理合格率（合格分80分）285%。37、医院感染现患率W10%。38、法定传染病报告率100%。39、手卫生依从性、洗手方法正确率280%,手术科室、重点部门洗手方法正确率100%o40、出院病病人随访率10096。41、药占比W40%。42、病人满意度290%。43、医疗安全不良事件年报告25件。44、核心制度落实率100%o45、临床路径完成5例。五、感染科医疗质量与安全管理小组工作计划为落实医

2、疗核心制度，确保进步我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质 量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：一、强化思想熟悉，延续发展：科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每个月召开医疗 质量与安全管理小组，规范管理、规范医疗行为。使我科每一个工作岗位都能努力 工作，以进步医疗技术水平，增进科室延续发展。二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成：1、平均住院日W20天。2、病床使用率100%3、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。4、入、出院诊断符合率295%。5、治愈好转率290%。6、甲级病案率290%。7、首次病程记录完成W8小时。8、主治医师首次查房记录

3、完成48小时。9、抢救记录在抢救结束后完成W6小时。10、死亡讨论记录于患者死亡后完成（7天。11、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录W24小 时。12、住院病历首页各项信息正确率298%13、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意 书执行签署率100%14、住院病历7日归档率290%。15、处方合格率299%16、处方药品通用名使用率295%17、三基三严培训100%18、继续教育合格率2100%。19、CT检查阳性率260虬20、急危重症抢救成功率280%。21、危急值报告、处置率1009622、院内急会诊到位时间W10分钟。23、住院超30天患者病情分析率

4、100%o24、住院患者抗菌药物使用率W65%。25、住院病人抗菌药物使用强度W42DDD/100人/天。26、限制使用级抗菌药物使用前微生物检验样本送检率250%。27、特殊使用级抗菌药物使用前微生物检验样本送检率280%。28、急救物品、设备完好率100%。29、开展成分输血比例290%。30、输血前体检率100%o31、基础护理合格率（合格分85分）290%。32、危重患者护理合格率（合格分80分）285%。33、医院感染现患率W10%。34、法定传染病报告率100%。35、手卫生依从性、洗手方法正确率280%。36、药占比36%。37、病人满意度，90%。38、医疗安全不良事件年报告2

5、5件。39、核心制度落实率100%o40、临床路径完成5例。三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每 个月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每个月工作情 况，认真评分，结果与绩效挂钩。2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗 组严格执行三级查房制度，进院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，重病 人随时请上级医师查房，病重病人请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记 录。加强知情谈话制度管理，危重时随时谈，特殊诊疗操作、医治、用药谈话；输 血同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊

6、制度、交接班制度等。每个月召开会议, 对存在题目分析，整改，延续改进。四、认真做好医疗文书书写管理工作1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相干质控职员）监控。科 室病历质控员每个月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每一个质控员的病 历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传到达自己科内，避免一样 错误发生，使被检查者引发重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到.2、抓好病历质量的评价、实施赏罚结合制度。科室病历质控员每个月对病区进行终末病历质量检查，检查存在题目及乙级、丙级 病历上报管理小组。科室的质控职员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣当 月一定的绩效。促使大

7、家重视并相互催促，避免和减少病历缺陷发生率，到达进步 病历质量的目的。3、落实病历检查制度，重点包括：病历书写、“危急值”报告登记及处理、各 种讨论病历及输血病历、病情评估制度及医患沟通制度、抗生素合理应用等。五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任， 病历检查及时反馈书写医师，每个月检查存在的问题以季度上班医务科，并在每季 召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在题目提出大家讨论，提 出整改方案，以延续改进。六、质控小组活动记录质控小组活动记录（）活动日期:参加人员（签名）：记录者:质量专题：质控核查内容:质量对策（持续改进措施）:结果评价（主要对上月质

8、控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）:质控小组活动记录（）活动日期：主持者：参加人员（签名）：记录者：质控专题：质控核查内容：质控对策（持续改进措施）:结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）:1、科室质控管理小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员组成；科室主任是科室质量第一责任人。2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管 理规章制度；3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保 障医疗质量和安全；4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常 规、药物使用规范并组

9、织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、 人员职责。6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控 制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；8、建立风险预警机制，协调处理医患关系；9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训 的青年医师的业务培训及考核；10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床 路径、单病种质控管理工作；11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管 部门。12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好 科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病

10、人投诉情况，质量 缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关 制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。二、感染科医疗质量与安全管理小组工作制度一、医疗质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日、每周、每月质控八二、医疗质量与安全管理小组的活动应每月一次，每次应认真分 析评判本科室质量动态并总结，对需改进的内容提出整改措施，并认 真做好质控活动记录。三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊 疗示范操作，规范医务人员医疗行为。每月组织各级医务人员学习医 疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。四、对各种医疗文书的书写

11、情况进行检查（病历、处方、医嘱、 申请单、护理文件等），对核心医疗制度执行情况进行检查，对护理 工作进行检查，提出整改措施并落实。五、医疗质量与安全管理重点项目：（一）医疗制度、医疗技术1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查 房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分 级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对 制度、抗菌药物分级管理制度、医患沟通制度等。2、加强医疗质量关键环节的管理。3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高 全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4、加强全员培训，医务人员“基

12、础理论、基本知识、基本技能” 必须人人达标。（二）病历书写1、病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量评定表讲解和学习;2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3、体检的全面性和准确性；4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5、日常病程记录的及时性和完整性，包括上级医生的医疗指示, 疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的 记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录、临床路径与单病种管理相关记录要 求等。6、治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人知情同意谈话记 录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药 品和器械知情同意谈话记

13、录等）；治疗的合理性，特别是抗精神病药 及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和 记录，处方的合格率；7、归档病历是否及时上交，项目是否完整。（三）护理及医院感染管理1、各班职责落实情况；2、基础护理符合率及并发症发生率；3、专科护理到位情况；4、病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5、护理文书书写的规范性；6、急救药品、器械的管理；7、医院感染突发事件应急处理能力；8、医院感染散发病历报告落实情况；9、清洁、消毒、灭菌执行情况；10、手卫生与自身防护落实；11、抗菌药物合理使用；12、一次性无菌物品是否按规范使用；13、多重耐药菌的预防与控制；14、医疗废物的管理；

14、15、加强医院感染预防与控制的各项工作。三、科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工科室医疗质量与安全管理小组成员：组长：副组长：组员：具体职责分工：科主任：为科室的医疗质量、安全管理第一责任人，能够运用 质量管理方法与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会议，确 定质控计划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题， 提出改进措施。护士长：负责对护理质量进行检查和考核。组员：负责对科室质量与安全各项资料和指标进行收集和整理, 对科室的医疗质量进行检查和考核。感染科医疗质量与安全管理小组组织架构(2017)组长第一责任人科主任：第二责任人 护士长：感染科医疗质量及安全质控小组名单及分工

15、姓名职务分工组长科主任负责全科医疗质量及医疗安全工作， 为科室第一责任人副组长护士长协助科主任负责全科医疗质量及医 疗安全工作，为科室第二责任人组员医师负责病案质量、危重症患者管理、日 常质量管理组员医师负责单病种管理、输血管理、药事管理组员医土负责院感管理组员医士负责患者安全管理组员医士负责医疗服务管理组员护师负责输血管理、药事管理组员护士负责医疗服务管理、日常质量管理组员护士负责病案质量、危重症患者管理组员护士负责单病种管理、院感管理组员护士负责患者安全管理四、感染科医疗质量与安全指标(2017)1、平均住院日W20天。2、病床使用率W1OO963、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%

16、。4、入、出院诊断符合率295%。5、治愈好转率290%。6、甲级病案率290%。7、首次病程记录完成W8小时。8、主治医师首次查房记录完成W48小时。9、抢救记录在抢救结束后完成W6小时。10、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。11、死亡讨论记录于患者死亡后完成W7天。12、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录W24 小时。13、住院病历首页各项信息正确率298%14、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情 同意书执行签署率100%15、住院病历7日归档率290%。16、处方合格率299%17、处方药品通用名使用率295%18、三基三严培训100%19、继续教育合格率2100%。20、CT检查阳性率26096。21、急危重症抢救成功率280%。22、危急值报告、处置率100%23、三基考核合格率295九24、院内急会诊到位时间W10分钟。25、住院超30天患者病情分析率100%o26、住院患者抗菌药物使用率65%。27、门诊患者抗菌药物处方比例W20%。28、急诊患者抗菌药物处方比例40%。29、住院病人抗菌药物使用强度W42DDD/100人/天。30、限制使用级抗菌药物使用前微生物检验样本送检率250虬31、特殊使用级抗菌药物使用前微生物检验样本送检率280%。32、急救物品、设备完好率100%。