医院创建二级甲等综合医院工作汇报.docx

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1、医院创建二级甲等综合医院工作汇报各位领导、各位专家：*县人民医院始建于*年，系政府举办的公益性福利性 二级综合医院。202*年被评为二级乙等医院，202*年5月由 *市中心医院实行定点帮扶。医院历经几代医务工作者的艰 苦努力，现已成为本县及邻近辖区的医疗、教学、科研、预 防保健技术指导中心，爱婴医院，*县医疗保险、商业保险、 新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险 和交通事故救治定点医院，市级文明单位，山西医科大、长 治医学院、*医专及*卫校教学实习基地，肩负着全县及邻 近辖区23余万人口的医疗救治重任和基层医院的转诊任务。医院占地医院总用地面积为11649 m2,房屋建筑面积

2、7907平方米，其中业务用房建筑面积7513平方米，辅助用 房332平方米。医院编制床位150张，开放床位200张。医院现有在职职工303名，其中在编职工198人，临时 人员105人。卫生技术人员246人,占职工总数的81% , 高、中级专业技术人员80人，行政后勤人员占职工总数的 19 %o具有大学本科、专科以上学历204人、高级职称人员 占卫生技术人员总数的6.5 %,中级职称人员占卫生技术人 员总数的26%,初级职称人员占卫生技术人员总数的58.3%, 医师与护理人员之比为23:18,病房床位与护士数比50:27 o5、重症监护室（ICU）质量管理方面我院重症监护室设置床位6张，有经过专

3、业培训的专职 医、护人员，配备有呼吸机、监护仪、微量注射泵、除颤仪 等，能满足临床工作需要。转入和转出ICU的标准及各级人 员岗位职责明确。对重症患者病情有连续的监测记录并能有 效实施救治。6、麻醉管理方面我院麻醉科设置、人员结构基本合理，没有建立有建立 麻醉恢复室，认真执行了山西省综合医院麻醉科临床麻醉 管理规范，制定了适合本院的麻醉工作标准及规范，麻醉 科医生进行了术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，参 与疑难危重病人的术前讨论，对麻醉后24小时内死亡病人 进行分析，是否与麻醉相关。麻醉死亡率为0。7、传染病和突发公共卫生事件管理方面医院严格执行传染病防治法、突发公共卫生事件 应急条例及

4、相关法律、法规、规章和技术操作规范。建立 了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会，设置 了感染科。医院制定了突发公卫应急预案，成立了突发 公卫事件领导小组和突发公卫事件应急救援队，对县内出现 的突发公卫事件进行了快速有效的处置。医院建立并认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制 度、传染病病人转诊制度、医院感染管理制度、预防性生物 制品管理制度、医疗废物处理管理制度、实验室生物安全管 理制度和不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度。感染科区域划分基本合理，隔离标识醒目。有效落实了 消毒隔离制度及防护措施。医务人员能准确掌握传染病诊断 标准，依法正确处理疫情，对密切接触者建立了有效的预

5、防 控制措施。医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件 报告工作，并及时进行网络直报。无传染病漏报、瞒报或迟 报现象。法定传染病和突发公共卫生事件报告率为100%。医 院定期开展全员培训，举行了应急演练，并配合相关部门开 展流行病学调查、检测样本采集和症状监测工作。8检验质量管理方面医院检验科设置及人员结构基本合理，专业设置符合卫 生行政部门核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目。医院 临床实验室建立了各项规章制度、技术规范和标准，包括各 级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收 及处理管理、医院感染制度、检验质量管理、仪器使用、校 准及维护保养制度、试剂管理、差错事故登记处理

6、、教育培 训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、 投诉处理、危、急诊处理和记录等制度，成立了生物安全小 组，制定了生物安全手册，生物安全管理符合病原微生物 实验室生物安全管理条例等有关要求有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、 维护规程和组织实施临床检验分析前质量保证措施。未开展 卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。临床检验项目满足临 床需要，并能提供24小时急诊检验服务，常规项目24小时 内出报告。全面落实了质量管理与改进制度，科室制定了质 量管理方案，建立质量控制管理小组，并有效实施了质量管 理与改进制度。参加省级室间质评。检验报告及时、准确、 规范，有审核制度，实验

7、室仪器设备运行良好。9、医学影像方面医学影像科设置及人员结构基本合理，建立有影像质量 管理组织，制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标准。 科室成立了质量控制小组，定期开展质量评价、业务查房存 在问题反馈工作，分析存在问题原因，并有整改措施。认真 执行了放射诊疗管理规定等有关规定，实行规范化的技 术操作和科学的质量控制标准。专业设置及其设备、设施基 本满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。无乳腺摄 影仪，无法作血管放射介入，无MRI,不能开展核医学放射 性核素检查和治疗项目。检查报告及时、准确、规范，有审 核制度，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签 字的制度并有效执行。急诊影像

8、检查报告30分钟，常规影 像检查结果报告时间2小时，大型影像设备(CT)各种造影检 查结果报告时间48小时。医学影像科有主管部门签发放射 治疗许可证，定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录。 为患者提供了必要的放射防护条件，做到一室一患，保护患 者隐私。环境保护与个人防护达到标准。10、病理质量管理方面病理科设置和人员结构基本合理，有相应的仪器设施, 能够满足医院及辖区内临床工作需要。建立了科室医疗工作 管理制度，成立了病理质量控制小组，有标本接收和登记、 取材和组织处理、制片和诊断，以及病理诊断报告发出时间 等环节的相关流程、制度和管理规定。普通组织病理诊断报告三个工作日内发出；细胞病理

9、（液基细胞学）诊断报告在24小时内发出。病理切片均能按 规定时间保存。11、临床药事方面医院贯彻落实了药品管理法、抗菌药物临床应用 指导原则、药品不良反应监测管理办法、麻醉药品 和精神药品管理条例和处方管理办法等有关规定。医 院成立了药事管理委员会，有明确的职责和制度，定期召开 了药事委员会会议并有工作记录。药剂科和全院临床用药遵 守相关法律法规，定期进行处方点评、临床合理用药检查、 病案合理用药评分，对存在的问题进行分析，制度了严格的 奖惩及改进措施。药剂科主要负责人为药学专业技术人员， 药房工作人员具有执业资格。执业医师在药房均备有处方权 签字留样。建立了 “以病人为中心”的药学管理工作模

10、式，部分开 展了以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实了药事 质量管理规范、考核办法并有持续改进。制定了药剂科管理、 岗位及人员职责、药品质量管理等方面的相关制度、规定和 标准操作规程。有落实合理用药管理制度的具体措施，建立 了由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动 态监测及超常预警制度，定期考核，公示结果，指导医师用 药，有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序和发（用）药 差错登记、报告、处理制度。开展了药物不良反应监测工作。普通药品和特殊药品管理符合国家相关要求，麻醉、精 神药品管理有专门机构，并指定了专职人员负责麻醉药品、 第一类精神药品日常管理工作，建立和执行了相关管理制

11、度, 定期组织检查并做好检查记录，及时纠正存在的问题及隐患。 麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行库区双人双锁 保险柜存放、发药部门专人负责专柜加锁。建立了专用帐册 进行逐笔记录。按照规定对本机构执业医师和药师进行了麻 醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，考试合格 后方给予其处方权。医院门（急）诊癌症疼痛和中、重度慢性 疼痛患者长期使用麻醉药品和第一类精神药品时有符合法 规要求的相关措施，有门诊病历记录和签署了知情同意书。 麻醉药品、精神药品的使用、空安甑回收销毁、处方销毁、 剩余药品回收、过期或损坏药品销毁及交接班等均相关记录。 建立了投诉处理程序，并有效实施。患者、医师与护理人员

12、 对药学部门服务满意度接近90机医院制订并执行了药品采购管理、新药引入遴选原则和 审批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药全部通 过省级的招标平台采购，建立了药品供应单位资质档案，认 真执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检验报告 的血液制品等有相关资料备案，未发现使用无批号、过期、 变质、失效药品。药品存放符合规范，有药品贮存、养护管 理制度，严格按照规定条件贮存药品。制定并执行定期检查 中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房抢救 车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。12、输血方面医院严格执行献血法、医疗机构临床用血管理办 法、临床输血技术规范等法律法规。按规定设

13、立中心 血库，有专人负责血库管理工作，在岗人员经省级以上卫生 行政部门培训并考核合格。医院成立了以分管院长为主任的 输血管理委员会，血库在管理委员会的领导下开展工作并有 记录。医院建立了临床用血报批制度、血液出入库验 收制度、紧急用血管理制度、血液储存管理制度、血液发放管理制度、输血后血袋回收登记制度、报 废血液管理制度等。血液来源于市中心血站，无非法采供 血情况，定期向市中心血站申报临床用血计划，血库有适当 的血液储备，具备24小时供血能力，有切实可行的血液应 急预案，能保证突发事件的血液供应。制定并严格执行标本 管理制度和临床检验操作规程。储血设施管理符合相关要求, 血液入库、储存、发放、

14、报废、血袋回收等记录完整。医院有临床用血申请及审批制度，输血申请单填写规范, 主治医师核准签字。一次用血量22000ml的，经科主任批准， 医务科备案。受血者在输血前签订输血治疗同意书。无 家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务部和主管领 导同意、备案，并记入病历。有受血者输血前检查制度，输 血前进行输血相关指标及经血传播疾病检查。有输血前核查 制度，输血操作规范，输血过程实施监测并记录。有输血不 良反应报告及处理登记制度、差错处理登记制度及相应记录。 成份输血率达99%以上。13、医院感染方面医院按照医院感染管理办法要求，制定并落实医院 感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和

15、工 作流程，成立了医院感染管理委员会，设立了院感科，有2 名专职人员负责医院感染管理，管理人员每年至少参加了一 次省市级以上培训。医院制定和实施了全院医务人员医院感 染教育与培训计划和方案，定期对医务人员进行感染知识培 训。落实了医院感染的监测、诊断和报告。制定切实可行的 医院感染监测年度及季度计划。开展了细菌耐药性监测、环 境卫生学监测和消毒灭菌效果检测，未开展目标性监测。医 院感染率8%,漏报率20%,无菌切口感染率0.5%,医疗器 械消毒灭菌合格率达到了 100%。医院的改建、扩建与新建方 案通过了医院感染管理委员会审核、审查。胃镜室、病原微 生物实验室、供应室等部分科室建筑布局、人流、

16、物流不符 合感染控制原则。医院制定有医务人员职业暴露的防护措施、 报告及处理制度和应急预案，建立了标准的无菌技术操作规 程，医护人员严格按照规程进行诊疗活动。医院建立了隔离 和标准预防制度，有隔离各类感染性疾病病人的具体措施， 隔离标识清楚，隔离的防护用品配备齐全。建立了手卫生制 度，部分手卫生设施合格。有手卫生监测检查记录。各重点 部门的布局与流程合理，制度及措施建全，符合医院感染 管理办法及相关规范、标准要求，工作人员能正确掌握控 制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技 术操作。医院设立了消毒供应室，未达到山西省医疗卫 生机构消毒供应室质量考核标准要求，在评审周期内未通 过市

17、级质量考核。有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制 度与重点监管措施。医院建立了医疗废物、污水处理的管 理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急处 理预案。无污水处理装置。医疗废物处理有记录，专职人员 防护措施到位，每年有体检记录。医院制定了合理使用抗菌 素的制度并有贯彻实施的相关措施。严格按照抗菌药物临 床应用指导原则预防性使用抗菌药物。定期开展了住院病 历抗感染药物使用的调查分析，并以此指导临床抗菌药物的 合理使用。药敏实验送检率未达到50%,检验科可提供临床 药敏试验的抗菌素品种所占比重叁50%。14 .护理管理方面建立了健全的护理管理组织体系，实行院长领导下的护 理部主任与病房

18、护士长两级管理，责任明确，护理部实行目 标责任制管理，各级护理人员有明确的岗位职责，设置有护 理质量管理委员会，并能按计划定期开展工作。护理部制定 了健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等 文件或手册并及时修订，做到了护理人员人手一册，以提高 护理人员对制度、职责、常规、规程的知晓率，特别注重核 心制度的落实。为确保医嘱制度及查对制度的落实，科室建 立有医嘱查对登记本;建立有制度执行的监督与协调机制， 建立并落实了护理质量评价标准，护理部定期按质量标准对 各护理单元的护理工作进行检查，评价，对存在的问题进行 原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期对护 理质量准标进行了效果

19、评价，对陈旧的、不适应现代护理工 作的条款进行了删减及修订，体现持续改进的过程中提高了 护理质量。对个别护理人员对护理工作制度、岗位职责、护 理常规、操作规程不熟悉；个别护理人员对核心制度未完全 掌握，落实不到位的情况加强了培训规定了期限整改。临床 护理工作严格按照优质护理服务标准扎实开展优质护理服 务，在神经内科和外科设立了示范岗。深化以病人为中心的 服务理念，改革临床护理模式，实施责任制整体护理，护士 全面落实护理职责。医院完善了临床护理告知程序，落实了 病人权利和义务，体现了患者知情同意与隐私保护，有保护 病人隐私的具体方法和设施;有责任护士分管病人，责任护 士掌握患者姓名、诊断、病情、

20、心理、社会、饮食、治疗护 理;基础护理按要求落实，对围手术期患者实行了术前访视 和术后支持服务。临床护士对围手术期病人进行了术前健康 指导和术后康复训练，特殊检查患者的护理措施到位。按省 护理文件书规范（试书写护理文书，制定有危重患者护理 常规，危重患者护理记录客观、真实、及时、完整、准确, 内容涵盖所有项目；护理部对急诊科、重症监护室、手术室、 血液静化室、等部门进行重点管理，定期检查，对存在的问 题提出改进措施，制定了包括输血反应、用药错误、输液反 应、药物不良反应、误吸、跌到、导管脱落、压疮等重点护 理环节的应急预案与处理程序；重症监护室、急诊科能保证 监护仪使用的有效性，护理人员人人掌

21、握监护仪操作规程； 危重病人护理操作正确、迅速、有效，各病区抢救车中的药 品器材、吸痰器、呼吸器、氧气等处于可随时启用状态，危医院拥有固定资产1800万元；医院开设有内科、外科、 妇产科、儿科、眼耳鼻咽喉科、急诊医学科、皮肤性病科（门 诊）、口腔科（门诊）、感染科、麻醉科、中医科、医学检验 科、医学影像科、功能检查科、病理科、药剂科、手术室、 病案统计室、供应室等20个一级临床和医技科室，下设普 外、呼吸、妇科、新生儿等20余个二级专业组。年门诊量 8. 5万人次左右，年收治住院病人5218人。此次等级医院评审工作启动以后，我们珍惜机会，抢抓 机遇，紧密结合“三好一满意”活动、创先争优活动、抗

22、菌 药物专项治理活动和2011年“医疗质量万里行”活动，认 真对照山西省二级医院评审评价标准202*版，寻找差距 和不足，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水 平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服 务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系， 努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。 现将我们的工作简要汇报如下：一、提高认识，统一思想，领导重视，全院动员，稳 步推进202*年至2011年，医院一直遵循“医院管理年活动” 中省、市专家组指导意见，坚持以病人为中心，以提高医疗 服务质量为核心，强化监管，重视环节管理；外树形象，美 化就医环境;便民利民，

23、优化服务流程；注重人才培养，推进 重病人实行床旁交接班，对有坠床危险的病人给予了约束带, 加床栏等防止坠床的措施;用后的呼吸机管道按规范消毒， 干燥保存备用，并有管路消毒与灭菌记录;建立健全了护理 查房、护理会诊、护理病例讨论制度并实施，有相关记录， 建立与实施了护理差错报告、评价、处理管理制度，制定有 护理差错事故应急预案，建有不良事件登记本。对个别责任 护士对所管病人的病情、主要治疗、护理要点不熟悉和责任 护士分管病人数量不够合理、个别护理人员对护理常规不熟 悉、特殊检查病人偶有检查前护理准备不到位、护理记录内 涵质量不到位、危重病人基础护理欠佳、个别未剪指、趾甲、 床单位不够平整、紧扎以

24、及有些需要按时翻身的病员未建翻 身卡等情况有查处，整改措施。五、制度管人创新理念针对医院与其他县级医院有较大差距的现状，我们采取 了 “请进来，走出去”的学习方法，拟定了中长远发展规划。 以申报“二甲”评审工作为契机，进一步补充和修订了医院 的各项工作制度及技术操作规程和质量考核标准，强力推行 院科两级管理工作制度，为“制度管人的自我约束机制”找 到了制度支撑。建立和完善了实现目标考核、奖惩、内外监 督管理办法、运作流程，强化了院科两级负责制，由院长负 总责，副院长向院长负责，重大问题由院办公会讨论、院务 委员会与职工代表大会决定；中层干部、科护士长实行聘任 制。各职能科室根据工作职责定期不定

25、期地到相关科室进行 检查，认真落实各项规章制度、职责。医院基础管理工作得 到了进一步强化，形成了人员有职责、工作有考核、考核有 标准、奖惩有措施的管理体系，各项工作进入了良性循环的 惯性运转状态，工作效率大大提高。医院严格执行医疗卫 生法律、法规及规章，严格按照医疗机构执业许可证中 规定的科目从事诊疗活动，诊疗科目按规定注册到二级科目, 无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执 业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外 出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及 医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度。 十五项医疗

26、核心制度建立健全。医院已将医疗卫生法律、法 规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学 习，全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中 能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护 理规范和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行情况 检查工作，发现问题及时整改。根据医院的等级、功能和任务，制定了医院5年发展规 划、年度计划，并有效组织实施，年度工作总结能准确反映 计划的完成情况。医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分 工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程 序。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理 层次，建立了各职能部门的统一协调机

27、制，有协调记录，管 理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会 制度，重大事项均经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫 生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开 制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均280虬医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息 管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、 分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息, 能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院 法定统计信息的需要。医院信息系统运行基本稳*全，不能 完全保证与局域网连接的工作站达到“避免直接与互联网

28、联 结”的要求。建立了防病毒措施，安装了防病毒和防火墙软 件，硬件，定期升级防毒软件，有异地备份。医院开展了计 算机应用能力培训，未开展LIS和PACS。未参加区域协同医 疗信息系统，未建立远程医疗与上级医院的技术咨询途径。医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财 务收支活动均纳入财务部门统一管理，严格执行卫规财发 2004 410号文件规定的14项工作职能，部分制度欠完善 规范，落实欠佳。医院的内部部门、科室均未设立账外账、 “小金库”。医院审计部门定期和不定期对“小金库”进行 检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。 按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计管

29、 理信息系统。出纳因年龄原因未做到定期轮岗。重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事 项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的 财务会计内控制度。预算管理制度不健全，预算和编制程序 不完善，预算执行情况分析和评估简单。固定资产账目不完 善，出院待结病人费用因程序问题无法直接核对。实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资 管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务 成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购 管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为 单独设置成本会计，HIS系统不能满足成本核算要求，药品、 卫生材料、低值易耗品等材料消耗

30、能遵循权责发生制原贝L 基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、成 本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。未定期 开展大中型医疗设备合理使用情况和成本效益分析。医院制定了绩效分配方案，完善了绩效考核，突出 了服务质量、数量和职业道德，建立了较为科学的激励约束 机制，完善了收入分配办法，建立了按岗取酬、按工作量取 酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制，无科室承包, 医务人员收入分配与医疗服务收入不直接挂钩，未向科室下 达创收指标，无“开单提成”行为.医院实行设备科学管理，大型设备购置经过严格的可行 性论证。属于大型医用设备配置与使用管理办法规定的 甲、乙类品目的大型医用设备，

31、按照规定申请配置许可。医 院制定了医疗设备管理办法，严格按规定进行设备（包 括耗材）的采购、出入库、保养、维修、更新及报废。抢救 设备（急诊科、ICU、手术室、产房）完好率为100%,定期与 不定期向临床科室征求设备管理意见，并及时改进。后勤 保障满足临床工作需要，能主动、及时为全院提供水、电、 气、被服的供应和相关设施及时维修。生活用水符合国家标 准，无二次用水。能提供营养膳食指导。基本建设项目按照 国家规定立项报批，招投标和组织实施。全院工作用房无危 房。医院有教学管理组织机构，有兼职人员从事医学教学和 医学科研管理工作。承担了山西医科大、长治医学院、*医 专等大中专院校的临床教学实习工作

32、，与实习单位签订了协 议书，制订了实习生管理制度，成绩评定标准欠完善，对实 习生统一管理。承担了全县及相邻地区基层卫生人员的进修 培训工作及乡村医生培训”工作。教学条件基本能满足教学 工作需要。未单独设置实习生办公室和值班室。继续教育组织机构健全，分别有医务科和护理部负责全 院专业技术人员的继续教育管理工作。专业技术人员参加继 教的覆盖率达100%,学分达标率达85%以上。制定了普通专 科送培计划，积极开展送培工作。医院制定了科研工作的目标、方向、思路和计划，有伦 理委员会保护受试者（患者）权益，伦理委员会有记录、管理 制度和标准操作规范、以及伦理委员会审批意见。202*年至 2011年引进应

33、用推广新技术13项。202*年至2011年发表论文35篇。六、服务基层便民利民为响应中央落实惠民政策，推行新型农村合医疗，针对 我县乡镇卫生院分散经营无法承担起这一重任的现况，根据 县卫健局的安排，我们先后与王茅中心卫生院、华峰卫生院、 英言卫生院建立了技术协作单位，定期安排了有执业资格、 临床经验丰富的专业技术人员到协作医院和定点医院作业 务把脉和指导，确保了医疗业务质量，实现了医院执业的幅 射和延伸，方便了当地老百姓的就医，受到了当地老百姓的 称赞。七、财务管理医院财务坚持“统一领导、集中管理”的 原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理，严格执 行卫规财发【2004】410号文件规定

34、的14项工作职能，部分 制度欠完善规范，落实欠佳。医院的内部部门、科室均未设 立账外账、“小金库”。医院审计部门定期和不定期对“小 金库”进行检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗 位责任制。按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院 财务会计管理信息系统。出纳因年龄原因未做到定期轮岗。重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事 项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的 财务会计内控制度。预算管理制度不健全，预算和编制程序 不完善，预算执行情况分析和评估简单。固定资产账目不完 善，出院待结病人费用因程序问题无法直接核对。实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资 管

35、理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务 成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购 管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为 单独设置成本会计，HIS系统不能满足成本核算要求，药品、 卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原贝5I, 基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、成 本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。无成本 核算效益分析报告，成本控制具体实施方案不完善。未定期 对医院经营状况进行分析。医院制定了绩效分配方案，完善了绩效考核，突出 了服务质量、数量和职业道德，建立了较为科学的激励约束 机制，完善了收入分配办法，建立了按岗取

36、酬、按工作量取 酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制，无科室承包， 医务人员收入分配与医疗服务收入不直接挂钩，未向科室下 达创收指标，无“开单提成”行为八以精神文明建设为载体狠抓行业作风建设根据山西省卫生厅关于建立医务人员医德考评制度的 实施意见（试行），医院狠抓了以职业道德建设为主要内容 的精神文明建设，在原将“医德考评与医务人员的年度考核、 定期考核、住院医师规范化培训等工作相结合”的基础上, 进一步强化了医院医德医风及职业道德建设，在职工的思想 上牢固树立起了 “以病员为中心”的服务理念，强化了行风 建设;建立和完善了 “行风”监督网络，充分发挥院内外“行 风”监督员的监督作用，严格执

37、行医务人员“五不准”，医 院制定了病员投诉处理流程，病区设有投诉箱，行风建设收 到显著成效，民主评议行风工作成效显著。医院建立了医 务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范。尊重和维 护患者的知情同意权、隐私权等权利，认真履行医务人员告 知义务，增进医患沟通，有尊重患者的服务规范。医学影像 检查为患者提供更衣服务设施和必要的放射防护条件，做到 了一室一患。在门急诊诊断室、住院部病房、超声、心电理 疗、针灸进行诊疗活动时有遮挡设施，保护患者隐私；男性 医务人员为女性患者进行检查时有女性护士或家属在场;有 维护病人知情同意权、隐私权的制度及执行记录。将医务人 员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范教

38、育列入员工教 育规划之中，有专门的部门负责和落实。有定期和系统的针 对医疗服务的病人满意度调查，收集和听取病人的意见和建 议，持续改进。医院建立了负责医德医风管理的组织体系及 相关的制度，聘请了院外医德医风监督员，定期对全院职工 进行医德医风和遵纪守法教育。有收集院内、外对医院服务 意见的渠道与制度，并有专门部门（专人）负责管理与实施。 制定有医德查房措施，定期开展了医师、护士医德考核考评 工作，对存在的问题能采取措施切实加以改进，医德医风得 到根本好转。医院有廉洁行医的规定和制度，对员工进行经 常性的廉洁行医教育。严格执行卫生部“八不准”、省卫生 厅“十不准”等廉洁行医规定，医务人员无索要收

39、受“红包”、“回扣”的现象，医院无开单提成。有定期与不定期检查制 度，有专门的部门（专人）负责。医院制定了转外院检查与治 疗，外购药品、医疗器械的批准程序。未发现违反规定行为。 医院严格执行首诊负责制和转科转院制度，无推诿、拒收患 者和社会对医疗服务的满意度90%。医院成立了医疗服务价格领导小组，制定了重大经济事 项领导责任制和追究制，严格执行严格执行医疗服务收费标 准，无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比 照项目收费等不合理收费，按规定对一次性医用耗材差价率 作价，为出院患者提供住院总费用明细清单。医院用电子显 示屏向社会公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的 价格，将药品、

40、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金 额等告知患者。医院制定了接待投诉服务制度，专人负责服 务价格、收费投诉和退费管理。严格执行国家有关药品和医 用耗材挂网采购和物价政策。病人对服务价格、收费规范及 收费透明度的满意度90虬 医院建立了警医联动机制，加 强安全保卫，防范医闹事件，维护正常医疗秩序，确保了医 务人员和广大就医患者的合法权益的具体措施。医院建立健 全了医疗安全管理制度、医患纠纷防范及处置预案和质量与 服务信息收集及处理渠道，制定了及时收集、及时分析与报 告制度，开展全院医务人员医疗服务安全知识的教育和培训 能确保1次/年以上。坚持进行院内、科间医疗服务安全分 析、比较、评价，并加

41、以改进。医院制定了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与 报告制度。建立了重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷 事件等的应急处置预案；能及时报告、分析、处理重大医疗 过失行为和医疗事故，无重大医疗过失行为发生，医疗事故 （纠纷）报告率100%。医院制定了防范非医疗因素引起的意外 伤害事件的制度及应急预案以及保护医务人员职业安全的 制度，进行了突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故 等）应急预案的演练，承担了突发公共卫生事件和灾害事件 的紧急医疗救援任务。消防预警及供电系统安全有效。学科建设；更新设备，提升服务能力。医院管理水平有了长 足发展，专业技术水平得到整体推进；医疗服务质量得到了 持续改

42、进;精神文明建设得到了进一步加强。202*年5月，*市中心医院定点帮扶县人民医院时，县 政府就将县人民医院创建国家二级甲等医院列入了定点帮 扶主要协议内容。市卫健局、县委、县府、县卫健局主要领 导、分管领导亲自来院视察，就我院创建“二甲”工作作了 重要指示和强调，并将我院申报“二甲”评审工作列入县人 民政府、县卫健局年度目标考核的主要内容。为确保我院申报评审工作顺利进行，医院成立了以杨小 平院长牵头的申报“二甲”评审工作领导小组，下设以业务 副院长具体负责的申报评审办公室。为了使申报“二甲” 评审工作做到有计划、有步骤、有检查、有落实地进行，我 们将全院申报评审工作分为行政、医疗、护理、医技、

43、感染、 财务后勤五个专业管理小组，各专业组均在申报“二甲”评 审领导小组及其办公室的统一指挥下，专人负责，全员行动, 层层落实，分步实施。整个申报评审工作确定为四个阶段分 步推进，即：成立组织机构，召开全院动员大会，统一思想， 提高认识；学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责 任人;对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期 完成整改；收集可靠性资料，申报“二甲”评审工作。在软 件上我们建立和完善了医院管理的规章制度、职责，修订了医院氧气供应室、配电室、压力容器及电梯等重要部门 的安全管理规范有序，有安全管理制度、相关管理部门的认 可，并取得合格证，有专人管理，人员分工与职责明确，职

44、能部门及相关管理部门定期或不定期进行检查，并针对问题 提出整改意见。九、重视医院文化建设增强医院活力医院文化是医院使命、医院精神等凝聚的载体。医院文 化的核心是医院理念，共同的医院理念能使不同经历、不同 背景、不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责任感、使 命感，形成合力。为增强职工的责任感、使命感，营造勤奋、 敬业、奉献、求实、创新的良好氛围，医院领导高度重视医 院文化建设。202*年、202*年先后多次成功举办晚会，卡拉 OK比赛、拔河赛，得到了社会各界的一致好评。融入了我院 医务工作者的“爱心、耐心、细心、责任心”和追求向上的 精神风范，激励、鞭策着我们的医务工作者爱岗敬业、无私 奉献，

45、找到了医院联系、团结职工的纽带，是外塑医院形象、 倡导医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强了沟通，融洽 了气氛，凝聚了人心，展示了卫生人的风彩。二甲评审对我们来说，是一个认识学习的过程，是一个 整改完善的过程，是一个规范提高的过程，是一个直接升华 的过程，我们全院工作不是为评审而工作，通过医院等级评审，通过各位专家的检查指导，*县人民医院的明天会更美 好。各位领导、各位专家，此次评审我们虽然进了最大努力， 做了许多工作，但由于历史原因，由于我们的水平*线，工 作中仍有诸多不足和问题，恳请各位领导各位专家对我们的 工作提出宝贵指导意见。以使我们今后工作做得更好。以上汇报，不妥之处请批评指正。谢谢

46、大家。医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规 程及保证措施，医院在管理方面做到了规范化、标准化、制 度化、科学化。二、重视投入提供保证根据医疗机构基本标准（试行）和山西省综合医院 评审标准（试行），设置了不同层次的病房，护士站实行开 放式办公，门诊大楼购置了电梯；二是新建重症监护室；三是 新购置DR；四是修建了院内花园，加强了绿化管理；五是新购 置了彩超、电子胃镜、全自动生化分析仪、心电图等较高档 次的医疗设备，为临床医务工作者提供了权威可靠的诊疗手 段。既完善了功能、美化了就医环境，又优化了便民利民服 务流程。三、专科建设专业打造为确保医院向专而特的方向发展，医院高度重视专科建

47、 设、专业投入，各专业组定期到*市中心医院进行轮训和省 人民医院等医院进修。人才培植力度加大，专科人才梯队形 成，高级专业技术人员形成优势。学科建设不断深化，各专 业组设置较为齐全，这是医疗服务向专科方向深化的、发展 的标志。医院整体水平有了显著的提升，具有与二级综合医 院任务、功能、管理、技术水平要求完全相适应的规模。为 进一步提升医院业务水平，医院聘请了市中心医院专家作为 指导专家，为质量关键过程管理、重要环节的管理和医院可 持续发展提供了技术支持后盾。四、关注质量确保安全医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来， 医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把 关重要环节，立

48、足质量考核与监督，注重奖惩结合，把“防 范”作为保证质量的第一要务，有力提升了全院医务工作者 的质量意识。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委 员会、输血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委 员会、病案管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职 责清楚，工作有记录。设立了医疗质量监控部门，职责任务 清楚，组织运转协调。各科室成立了医疗质量控制小组。院 长办公会议坚持了每季度研究一次医院医疗质量管理工作； 院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施，并及时更 新，切实保障医疗质量和病人安全。长期以来，医院坚持院长是医院医疗质量管理的第一责 任人，科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科

49、室医疗 质量管理小组有效实行科室质量管理工作，实行院科两级 “三基三严”培训及考核，核心制度落实，有评估检查、 终末质量考核等，做到了有计划、有实施、有评估、有整改。医务科配备有专职工作人员6名，负责医疗质量控制、 医疗质量考核、医疗争议处理、病案质量评审和病历档案管 理。每月定期进行医疗业务查房，分析存在问题、制定整改 措施，并负责监督落实改进。制定医疗质量管理和持续改进 方案，监控医疗质量，实施技术管理，防范医疗风险，处置 医疗损害，协调医患关系。医院每年定期开展全员质量教育，牢固树立质量意识, 提高质量管理与改进能力。对医疗质量关键环节（危重病人 管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、 新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手 术室、